VII-2 : ELECTROPHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE

Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 2ème partie
VII-2 :
ELECTROPHYSIOLOGIE
EXEMPLES
PEDIATRIQUE :
Deuxième partie
Florence Rigaudière
Eliane Delouvrier
Jean-François Le Gargasson
Pour citer ce document
Florence Rigaudière, Eliane Delouvrier et Jean-François Le Gargasson, «VII-2 :
ELECTROPHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE : EXEMPLES», Oeil et physiologie de la vision [En
ligne], VII-Electrophysiologie pédiatrique, mis à jour le 04/04/2014, URL :
http://lodel.irevues.inist.fr/oeiletphysiologiedelavision/index.php?id=196,
doi:10.4267/oeiletphysiologiedelavision.196
Plan
Evaluation de l’acuité visuelle en période préverbale
Méthode objective : recueil des PEV damier
Principe de la méthode
Avantages, inconvénients
Autres méthodes
Regard préférentiel
Nystagmus optocinétique
Comparaison des résultats des trois méthodes
Suivi d’une amblyopie
Définition
Amblyopie fonctionnelle : intérêt des PEV
Mettre en évidence et suivre une amblyopie chez un enfant d’âge préverbal
Evaluer la nécessité de poursuivre l’occlusion en cas d’échec apparent
Retentissement visuel d’un traitement médicamenteux
Rétinopathie
Neuropathies
Atteintes visuelles et pathologie générale
Conclusion
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 2ème partie
Texte intégral
Collaborations : Anne Jacob & David Lebrun : prise en charge des enfants et
enregistrements des bilans ; Dr Pierre Bitoun, Hôpital Jean Verdier, Bondy, AP-HP :
analyses génétiques ; Dr Monique Elmaleh-Bergès, Hôpital Robert Debré, Paris, AP-HP :
imagerie pédiatrique.
Évaluation de l’acuité visuelle en période préverbale
L’acuité visuelle n’est qu’un aspect des capacités visuelles du nouveau-né et de l’enfant
qui sont aussi capables de sensibilité au contraste, de sensibilité spectrale c'est-à-dire de
vision des couleurs, de vision stéréoscopique… (Ardouvin, 1989), (Teller, 1997), (SpeegSchatz et al., 1999). Cependant, son évaluation est souvent demandée en période
préverbale où elle est synonyme d’évaluation des capacités de détection de la rétine
centrale et de ses limites. En effet, à aucun moment, il n’est possible d’apprécier l’étape
cognitive, c'est-à-dire le phénomène perceptif qui est inclus dans la notion « d’acuité
visuelle » de l’adulte.
Méthode objective : recueil des PEV damier
Il s’agit d’explorer les capacités de détection des maculas à l’aide des PEV damier
alternant ou onset-offset, en faisant l’hypothèse que les voies de conduction sont
normales, puis d’extrapoler les résultats à une « acuité visuelle ».
Principe de la méthode
Acuité visuelle subjective et taille-seuil des cases des
damiers
Il a été montré grâce à des sujets coopérants (5-12 ans, puis 12-40 ans) qu’il existe un
parallélisme entre l’acuité visuelle subjective évaluée avec des anneaux de Landolt et les
amplitudes-seuil des PEV damier (De Vries-Khoe & Spekreijse, 1982) (figure VII-2-91).
Dans le carré en pointillé, on observe le parallélisme entre les
résultats de l’acuité visuelle évaluée par les anneaux de Landolt et
la taille-seuil des cases des PEV damier pour des sujets de 5 à 40
ans. Pour des sujets de 5 ans à un mois, on peut déterminer la
taille-seuil des cases évoquant des PEV damier juste discernables
et, par extrapolation, l’acuité visuelle supposée varier de façon
parallèle (courbe en pointillée).
On rappelle (voir chapitre V-5) que pour rechercher une amplitude
de PEV damier alternant juste discernable, on présente plusieurs
tailles de cases pour un damier : 120’, 90’, 60’, 30’, 15’, 7’ avec un
contraste lumineux maximum ; les amplitudes de l’onde P100 sont
portées sur un graphique en fonction de la taille des cases. Puis on
extrapole à la case qui donnerait une réponse d’amplitude nulle,
cette dernière étant considérée comme le plus petit détail pouvant
être discriminé (Wenzel & Brandl, 1984) (figure VII-2-92).
En période préverbale
Pour estimer l’acuité visuelle dans la période préverbale (0-2 ans), on fait l’hypothèse
que ce parallélisme existe aussi et que l’acuité visuelle « potentielle », c'est-à-dire
estimable mais non évaluable, suit la variation de l’amplitude des potentiels évoqués
visuels juste discernables, enregistrés à l’aide de damiers dont la taille des cases varie.
La valeur extrapolée à une amplitude nulle, correspond à une taille limite de cases ou de
cycles qui peut être convertie en acuité visuelle (Lenassi et al., 2008).
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 2ème partie
Le principe sur lequel est basée cette méthode appelle deux
remarques. 1- Le parallélisme de fonctionnement entre l’aire
visuelle primaire (testé par les PEV seuil) et l’aire cognitive
(approchée par l’acuité visuelle), s’il est vrai à partir de l’âge de
cinq ans, ne l’est pas nécessairement durant les deux premières
années de la vie. 2- Les PEV damier ne sont pas toujours
enregistrables avec différentes tailles de cases du damier chez les
0-2 ans et encore moins lorsqu’il y a suspicion de basse vision.
En pratique
On se contente du recueil des réponses avec deux ou trois tailles de cases adaptées à
l’âge. Si les réponses sont discernables, on considère que les capacités de détection des
aires maculaires et le fonctionnement des voies maculaires sont corrects, supposant que
l’acuité visuelle le sera aussi...
Exemple
A. 3 ans présente un syndrome de Smith-Magenis associant une dysmorphie faciale, une
petite taille, un retard mental modéré, un retard de langage (Elsea & Girirajan, 2008),
(Gropman et al., 2006) et dans son cas, une myopie forte (13 dt OD et OG). Son fond
d’œil a un aspect de choroïdose myopique et des vaisseaux grêles à gauche. L’évaluation
de son acuité visuelle est demandée dans le cadre d’une prise en charge éducative.
Résultats
Figure VII-2-93. L’ERG flash (protocole court, électrodes collées) montre des réponses
normales des deux systèmes attestant un fonctionnement normal de l’électrogenèse
rétinienne. Le P-ERG est discernable mais de morphologie atypique à droite et
sensiblement normal à gauche. Ce test généralement enregistré à partir de 5 ans,
suggère ici un fonctionnement maculaire correct.
Les PEV flash sont bien discernables du bruit de fond, on observe que les amplitudes des
PEV flash BI sont plus amples que les PEV flash après stimulation monoculaire, indiquant
une maturation normale des voies visuelles.
Figure VII-2-94. Les PEV damier testent les capacités de détection maculaire. La taille
des cases pour évoquer une réponse optimale est de 60’ ; une plus petite taille par
exemple 15’ est en dessous de la taille seuil qui permet d’évoquer une réponse (figure
VII-1-19) ; on vérifie bien que les PEV damier 15’ ne sont pas discernables. Pour une
case de taille 60’, on recueille une réponse discernable : PEV damier 60’, après
stimulation de l’œil droit ou du gauche.
Estimation de l’acuité visuelle
Ces résultats attestent que le fonctionnement des zones maculaires est normal et
suggèrent que l’acuité visuelle est de l’ordre de 4 à 5/10 ième, correspondant à celle de son
âge (figure VII-2-95).
Plusieurs exemples ci-dessus ont montré qu’il est possible d’avoir une acuité visuelle
correcte avec des PEV damier non discernables (figure VII-2-77) et réciproquement
d’avoir des PEV damier discernables, alors que l’acuité visuelle est limitée (figure VII-275). La prudence est donc de mise avant de faire une trop rapide corrélation entre
réponse évoquée aux damiers et valeur de l’acuité visuelle…
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 2ème partie
Avantages, inconvénients
Cette méthode permet d’effectuer une évaluation directe du système sensoriel sans faire
intervenir de réponses motrices. Cependant, on ne peut pas complètement se passer de
l’attention de l’enfant... Cette méthode par recueil des PEV a l’inconvénient de faire
intervenir un matériel plus coûteux que celui utilisé par la méthode de regard préférentiel
et de nécessiter des enregistrements et interprétations par des utilisateurs formés.
Autres méthodes
Deux autres méthodes sont fréquemment mises en œuvre chez le tout petit : le regard
préférentiel et le déclenchement d’un nystagmus optocinétique.
Regard préférentiel
On s’est aperçu que, dès l’âge d’un mois, le nouveau-né et le nourrisson sont davantage
attirés par une cible dont la surface est structurée que par celle dont la surface est
homogène et de même niveau lumineux moyen.
Principe de la méthode
On présente à un nourrisson par exemple à sa droite, une mire dont la fréquence spatiale
peut varier et, simultanément à sa gauche, une surface homogène. On note de quel côté
l’enfant tourne préférentiellement la tête. En principe, il doit regarder la surface qui lui
paraît « structurée », c'est-à-dire celle pour laquelle il est capable distinguer les « barres
noires » des « barres blanches » et donc de discriminer la fréquence spatiale proposée.
Lorsque l’enfant ne voit pas la différence entre les deux surfaces, il regarde l’une d’elles
au hasard. En présentant dans un ordre aléatoire et d’un côté aléatoire, des mires de
différentes fréquences spatiales, il est possible d’apprécier le pourcentage des cas où
l’enfant regarde la surface structurée, qui est alors supposée être perçue différente de la
surface homogène.
La variation de ce pourcentage en fonction de la fréquence spatiale de la mire, permet de
déterminer la fréquence spatiale-seuil. Elle correspond à celle que l’enfant a regardé
préférentiellement dans 75% des cas. L’acuité visuelle est exprimée en cycles par degré.
A titre de comparaison, la valeur de l’acuité visuelle ainsi exprimée chez l’adulte est
supérieure à 30 cycles par degré.
Il est rappelé qu’une mire de 30 c/° possède 60 barres (2 barres
forment un cycle); chaque barre est vue sous un angle visuel de 1
minute, ce qui correspond à une acuité visuelle de 10/10 ième.
Résultats, avantages, inconvénients
Des normes de l’acuité visuelle en fonction de l’âge sont proposées à la suite d’études
effectuées sur de larges groupes d’enfants de 0 à 48 mois (Mayer et al., 1995a),
(Salomao & Ventura, 1995). L’acuité visuelle augmente de façon exponentielle de
0,3/10ième à 2/10ième au cours des douze premiers mois, puis plus lentement de 2/10 ième à
4/10ième au cours de la 2ième et 3ième année, pour s’approcher des valeurs de l’adulte
(7/10ième) au cours de la 4ième année (figure VII-2-95).
Cette méthode montre que la fréquence spatiale discriminée (en nombre de cycles par
degré) augmente très rapidement en fonction de l’âge pour atteindre la valeur de l’adulte
vers l’âge de 4-5 ans. Elle a pour avantage d’être effectuée avec un matériel peu
coûteux en utilisant des « cartons » structurés, mis initialement au point par Teller
(Mayer et al., 1995b), (Clifford et al., 2005) puis modifiés (Vital-Durand, 1990), (VitalDurand & Cottard, 1985) (figure VII-2-96).
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Elle nécessite cependant du personnel entraîné (Getz et al., 1996) et surtout l’attention
de l’enfant qui peut très vite se lasser ou ne porter aucun intérêt à la scène proposée,
sans qu’il n’y ait pour cela d’anomalie visuelle.
Elle est aussi difficile à réaliser en cas d’anomalies oculomotrices puisqu’elle fait
intervenir le « regard de l’enfant ».
Nystagmus optocinétique
Une structure en mouvement provoque chez le sujet qui la regarde un nystagmus dit
optocinétique.
Principe et limites de la méthode
Elle est basée sur la recherche de la fréquence spatiale minimale d’une mire qui,
lorsqu’elle est entraînée à une vitesse optimale sur un tambour, déclenche un
nystagmus.
Pour un examen monoculaire, la réponse est asymétrique au cours des quatre premiers
mois. En effet, le nystagmus optocinétique est sous le contrôle de deux voies
différentes ; l’une, croisée sous-corticale présente dès la naissance, permet l’apparition
du nystagmus lorsque la stimulation s’effectue dans le sens temporo-nasale ; l’autre
passant par la voie rétino-corticale, contrôle la stimulation en direction naso-temporale.
Cette dernière ne mature qu’après l’âge de 3 à 4 mois. Avant cette période, une
stimulation délivrée dans le sens naso-temporal ne peut pas induire de nystagmus.
La symétrie du nystagmus provoqué par une stimulation tournant dans le sens temporonasal ou naso-temporal ne se fait que vers l’âge de six mois (Roy et al., 1989) voire celui
de deux ans (Lewis et al., 2000).
Résultats, avantages, inconvénients
Cette méthode montre que la fréquence spatiale-seuil entraînant un nystagmus,
augmente avec l’âge, témoignant d’une amélioration rapide de la discrimination spatiale,
surtout au cours des six premiers mois (Dobson & Teller, 1978).
Elle demande une participation du sujet plus restreinte que celle nécessaire au bon
déroulement de la méthode du regard préférentiel. Elle met cependant en jeu non
seulement l’attention de l’enfant et son système sensoriel, mais aussi son système oculomoteur.
Elle présente donc l’inconvénient d’évaluer une réponse motrice liée au système extragéniculé, pour affirmer une fonction sensorielle liée au système géniculo-cortical, ce qui
peut être source de faux positifs. De même, une altération du système oculo-moteur ou
une atteinte vestibulaire empêchant la survenue du nystagmus optocinétique peut être
source de faux négatifs, alors que la fonction sensorielle est normale.
Comparaison des résultats des trois méthodes
La maturation normale des voies maculaires se décompose en deux phases, l’une
rétinienne rapide liée à l’augmentation de la sensibilité à de plus hautes fréquences
spatiales obtenue grâce à l’allongement de l’article externe des cônes centraux et
l’augmentation du nombre des cônes fovéaux par migration centripète et l’autre,
corticale, plus lente, liée au développement d’inhibitions corticales par des mécanismes
de proliférations synaptiques permettant la sélectivité en fréquences spatiales et en
orientations (Spekreijse, 1983), (Wilson, 1988).
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 2ème partie
Pour en suivre l’évolution, les résultats de ces trois méthodes aboutissent à des
estimations similaires de l’acuité visuelle bien que celle qui déclenche le nystagmus
optocinétique fournisse des valeurs d’acuité visuelle légèrement inférieures (Dobson &
Teller, 1978). Les méthodes du regard préférentiel et l’enregistrement des PEV ont
suscité de nombreux travaux comparatifs et aboutissent à des résultats comparables de
« l’acuité visuelle » (Katsumi et al., 1997). A titre d’illustration, l’acuité visuelle évaluée
par la technique du regard préférentiel est portée sur le même graphique que celui les
tailles seuils des cases évoquant un PEV, en fonction de l’âge (figure VII-2-93).
Quelle que soit la méthode utilisée, plus qu’une valeur absolue qui est en soi secondaire,
il est important, pour un enfant donné et une méthode donnée voire la combinaison de
deux, de savoir si son acuité visuelle se place à l’intérieur ou franchement en dehors de
limites statistiquement déterminées sur un groupe témoin. Ces méthodes permettent
ainsi de suspecter une amblyopie ou d’en mesurer l’évolution de façon reproductible.
Suivi d’une amblyopie
Définition
L’usage réserve le terme d’amblyopie aux déficits unilatéraux. Bien voir suppose une
expérience visuelle effective, avec des images de bonne qualité, pendant la période de
maturation du système visuel, maximale de 0 à 3 ans. L’amblyopie est liée à une
déprivation visuelle unilatérale qui peut être organique -ptosis ou pathologie des globes
oculaires, de la rétine ou des voies visuelles- ou fonctionnelle, alors liée à une
anisométropie ou à un strabisme.
A une amblyopie organique, s’ajoute généralement une amblyopie fonctionnelle. Ainsi,
après chirurgie d’une cataracte congénitale unilatérale, même si le résultat anatomique
est parfait, est-il nécessaire de rééduquer l’amblyopie fonctionnelle surajoutée.
Amblyopie fonctionnelle : intérêt des PEV
L’amblyopie fonctionnelle est une déficience visuelle après correction optique, sans
causes organiques apparentes, sans lésions organiques ou après suppression de celles-ci.
Elle peut être due à un strabisme, une anisométropie, un nystagmus, un trouble des
milieux.
Les PEV ont un intérêt double :
° Mettre en évidence et suivre une amblyopie chez un enfant d’âge préverbal et plus
encore en cas de retard de langage ;
° Evaluer la nécessité de poursuivre l’occlusion en cas d’échec apparent, total ou partiel
d’un traitement bien suivi.
Mettre en évidence et suivre une amblyopie chez un enfant d’âge
préverbal
Une amblyopie peut être suspectée précocement si un strabisme par exemple éveille
l’attention ; elle peut n’être dépistée que plus tardivement si, au cours d’un examen
systématique, on trouve un microstrabisme ou une anisométropie. Mettre en évidence
une différence d’acuité visuelle entre les deux yeux peut être difficile en période
préverbale.
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 2ème partie
Traitement précoce : indispensable
Or le traitement doit être entrepris pendant la période de plasticité du système visuel,
maximale de 0 à 3 ans (Bui-Quoc, 2005), (Maurer et al., 2007), (Lewis & Maurer, 2009).
Le challenge est encore plus important quand l’enfant présente un retard de langage,
souvent dans le cadre d’un retard psychomoteur. Attendre qu’il parle laisserait passer la
période critique où une récupération est encore possible.
Dans ce cas, les PEV damier sont d’un grand intérêt (Oner et al., 2004) pour le dépistage
d’une amblyopie en complément des tests cliniques destinés aux enfants d’âge préverbal
(acuité réseau, tests morphoscopiques comme les tests de Léa par exemple (HyvarinenLea..)).
Méthode : recueil et analyse des PEV damier
Dans le cas de la mise en évidence d’une amblyopie
Après vérification de la normalité de la fonction rétinienne -ERG flash normal- et
correction optique adéquate, les PEV doivent être évoqués par des stimulations
structurées : damiers alternants avec eux-mêmes dont la taille du détail stimulant
optimal doit être adapté à l’âge (Sokol, 1980), ou damiers onset-offset (Apkarian,
1994) ; ceux évoqués par des flashs (Odom, 1991) ne présentent en général pas de
différence significative entre l’œil normal et l’œil amblyope.
Les résultats des deux yeux sont comparés. Pour l’un et/ou l’autre œil, des PEV damier
normaux ou dans la limite de la normale, objectivent un fonctionnement maculaire
normal ou dans les limites de la normale et excluent une amblyopie ; en comparaison,
pour l’autre œil, des PEV damier de morphologies normales, mais d’amplitudes diminuées
et de temps de culmination augmentés ou de morphologies anormales avec des
amplitudes diminuées (Sokol, 1980) orientent vers une amblyopie, dont le traitement
devra être entrepris.
Dans le cas du suivi d’un traitement
L’électrophysiologie permet également de suivre la récupération de la fonction visuelle
sous traitement : après vérification de la normalité de l’ERG flash, la comparaison des
enregistrements successifs effectués à différents stades de la rééducation, permet
d’apprécier -ou non- l’amélioration fonctionnelle des voies maculaires de l’œil en cours de
rééducation
Évaluer la nécessité de poursuivre l’occlusion en cas d’échec
apparent
Devant toute amblyopie sans cause organique évidente, une occlusion totale est toujours
nécessaire. Lorsqu’on n’observe pas d’amélioration de l’acuité visuelle, la question se
pose de la légitimité de la poursuite du traitement.
Poursuite du traitement après recueil des PEV et
récupération de l’acuité visuelle
Exemple
G. 3.5 ans présente une anisométropie, avec hypermétropie de 6.5 dt à droite (AV :
8/10ième) et de 9 dt à gauche avec amblyopie profonde (AV<1/10ième). Il a suivi plusieurs
cures de son amblyopie gauche avec récemment trois semaines d’occlusion totale de l’œil
droit sans aucune récupération visuelle à gauche. L’ophtalmo-pédiatre souhaite vérifier
par un bilan électrophysiologique, l’absence de cause organique à cette amblyopie qui ne
récupère pas.
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 2ème partie
Analyse des résultats
Figure VII-2-97. L’ERG flash est discernable, symétrique et normal pour l’âge attestant
un fonctionnement rétinien bilatéral normal.
Figure VII-2-98. Les PEV damier sont enregistrés avec trois tailles de cases ; les cases
60’, 30’ sont celles pour lesquelles les réponses sont optimales à 3.5 ans et 4.5 ans. PEV
damier de l’œil droit : les réponses sont bien discernables et normales. Pour les cases 15’
la morphologie est atypique à 3.5 ans -ce qui correspond au stade de maturation
fovéolaire incomplète à cet âge- puis évolue vers la normalité à 4.5 ans et 6 ans. Ces
résultats confortent la normalité de fonctionnement de l’œil droit constatée cliniquement
et associés à l’acuité visuelle clinique qui reste stable à 8/10 ième avec la correction de
l’hypermétropie
Figure VII-2-99. PEV damier de l’œil gauche amblyope : au premier examen (3.5 ans
AV<1/10ième avec correction d’hypermétropie de 9 dt), les PEV damier 60’ sont
discernables mais de morphologie atypique, par contre les PEV damier 30’ et 15’ ne sont
pas discernables.
Synthèse et évolution
Ce résultat anormal, mais positif, fut un argument pour la poursuite du traitement de
l’amblyopie.
Lors des contrôles suivant effectués avec correction, l’acuité visuelle s’est améliorée,
passant de 5/10ième à 4.5 ans à 8/10ième à 6 ans. Elle se fait de façon parallèle à
l’amélioration du fonctionnement maculaire mis en évidence comme suit. A 4.5 ans, les
PEV damier montrent des réponses discernables pour les cases 30’, mais non avec les
cases 15’, puis, à 6 ans, des PEV damier présentent des réponses atypiques certes, mais
discernables pour les trois tailles des cases (figure VII-2-99).
Conclusion
Ici, les résultats initiaux enregistrés à l’âge de 3.5 ans ont permis °de poursuivre le
traitement, sans eux, le traitement aurait été arrêté, °de montrer l’amélioration du
fonctionnement maculaire de l’œil gauche avec la poursuite du traitement qui s’est
traduit cliniquement par l’amélioration de l’acuité visuelle.
Amblyopie avec atteinte organique passée inaperçue
Dans certains cas, l’acuité visuelle semble stagner malgré un traitement bien conduit, il
n’y a pas de lésions organiques cliniquement décelables. Il est indispensable de faire un
bilan complet à la recherche d’une pathologie organique méconnue. L’examen
électrophysiologique en est un des éléments essentiels.
Exemple
M. est vu à l’âge de 3 ans pour un strabisme divergent de l’œil gauche très variable,
associé à une amblyopie.
Le fond d’œil (figure VII-2-100) montre un aspect de dysversion papillaire plus
importante à gauche qu’à droite, sans autre anomalie visible et sans antécédents
familiaux. Un traitement d’amblyopie est bien conduit sans amélioration ; à l’âge de 5
ans, l’acuité visuelle est à droite de 5/10ième R2 et à gauche de 3/10ième R3. Un bilan
électrophysiologique est demandé à la recherche d’une anomalie non visible.
Analyse des résultats
Figure VII-2-101. L’ERG flash montre pour les deux systèmes une diminution d’amplitude
de l’onde-b donnant un aspect électronégatif caractéristique de dysfonctionnement des
couches internes de la rétine. La dynamique de genèse du Light peak est anormale avec
diminution d’amplitude du Light Peak.
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Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 2ème partie
Figure VII-2-102. Le P-ERG est sensiblement normal à droite, d’amplitude diminuée à
gauche. Les PEV flash sont bien discernables à droite et à gauche ; à droite les PEV
damier sont discernables pour les trois tailles de cases, de morphologie atypique pour la
case 15’ et de temps de culmination augmenté ; à gauche, les PEV damier sont de
survenue inconstante et lorsqu’ils sont discernables, leur temps de culmination est
augmenté.
Synthèse
De tels résultats suggèrent un dysfonctionnement des couches internes de la rétine
(onde-b électronégative) avec dysfonctionnement possible au niveau des bâtonnets
(anomalie de l’EOG). Le fonctionnement maculaire est partiellement préservé à droite (PERG, PEV damier œil droit) et altéré à gauche (P-ERG et PEV damier anormaux).
Ces résultats démontrent l’existence d’un dysfonctionnement rétinien qui explique
l’absence d’amélioration de l’acuité visuelle par la rééducation.
Ils sont compatibles avec une héméralopie congénitale essentielle stationnaire (CSNB) ou
un rétinoschisis. La dynamique anormale de l’EOG oriente davantage vers un
rétinoschisis. En effet, dans certains cas (Eriksson et al., 2004), un clivage des couches
externes a été mis en évidence qui peut expliquer le dysfonctionnement du déclencheur
de l’EOG (les bâtonnets) et, partant, la dynamique anormale de genèse de l’EOG.
OCT pour assurer le diagnostic
Figure VII-2-103. L’OCT pratiqué ensuite a mis en évidence un aspect micro-kystique au
niveau fovélaire et maculaire, pour les deux yeux (Apushkin et al., 2005).
Tous les résultats confirment que M. est atteint d’un rétinoschisis maculaire juvénile. Les
manifestations cliniques du rétinoschisis sont multiformes (Tantri et al., 2004) ; une
amblyopie, sans signe visible au fond d’œil peut en être une manifestation.
Lésions organiques et amblyopie fonctionnelle surajoutée
Enfin, il se peut qu’il existe une anomalie organique visible. L’on se demande s’il est
justifié de rééduquer l’amblyopie fonctionnelle éventuellement surajoutée.
Exemple
L. 4 ans présente une amblyopie profonde de l’œil gauche avec myopie forte
unilatérale de 18 dt, un strabisme et d’importantes fibres à myéline au niveau du pôle
postérieur gauche (figure VII-2-104). L’occlusion n’est pas supportée.
Analyse des résultats
Figure VII-2-105. L’ERG flash est discernable et symétrique attestant un fonctionnement
rétinien global normal à droite et à gauche. Les PEV flash sont discernables, de
morphologie compatible avec l’âge à droite et de morphologie atypique à gauche,
attestant un dysfonctionnement de la zone maculaire gauche.
Figure VII-2-106. Les PEV damier sont discernables à droite pour les cases 60’, 30’ et
15’ ; par contre, ils ne sont discernables à gauche que pour les cases 60’ avec une
morphologie atypique.
Synthèse
Ces résultats confirment un important dysfonctionnement
compromettant ou ne justifiant pas une rééducation de l’amblyopie.
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maculaire
gauche
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 2ème partie
Commentaires
La présence de fibres à myéline au fond d’œil est un phénomène relativement courant, le
plus souvent unilatéral et généralement asymptomatique. Dans un petit nombre de cas
cependant, les fibres à myéline sont associées à une anisométropie (myopie), une
amblyopie et un strabisme (Straatsma et al., 1981).
La récupération est le plus souvent limitée, dépendant de la localisation de la zone
myélinisée (Tarabishy et al., 2007), (Kee & Hwang, 2005), d’où l’importance de tester le
fonctionnement résiduel avant d’entreprendre une rééducation de l’amblyopie, qui
devient inutile dans le cas où le fonctionnement maculaire résiduel est pratiquement nul
comme dans le cas présenté.
Retentissement visuel d’un traitement médicamenteux
La surveillance de la toxicité potentielle d’un médicament est d’autant plus difficile chez
un tout petit enfant qu’aucune méthode subjective ne peut être mise en œuvre.
En effet, ce n’est qu’à partir de l’âge de 5 ans et en l’absence d’encéphalopathie, qu’il est
possible de tester la vision des couleurs avec le test 15 HUE désaturé de façon fiable. Ses
résultats peuvent mettre en évidence une maculopathie débutante, comme dans les
atteintes rétiniennes infracliniques liée à la prise d’(hexa)chloroquine ou une neuropathie
optique débutante, par exemple due à la prise d’éthambutol.
Le relevé du champ visuel peut aussi se faire à partir de 7-8 ans à la recherche d’un
déficit, comme au cours de la prise d’(hexa)chloroquine ou de vigabatrin.
Rétinopathie
Quelques exemples…
Vigabatrin
La surveillance s’impose souvent précocement lorsque le vigabatrin est donné pour une
épilepsie rebelle (syndrome de West).
Physiopathologie et manifestations électrophysiologiques
Le déficit du champ visuel peut débuter chez l’enfant au bout de 5 mois de prise et, en
moyenne, apparaît après un an de prise (Wheless et al., 2007). Les modifications
rétiniennes se situent au niveau des couches internes de la rétine, avec diminution
d’amplitude des potentiels oscillatoires -et en particulier de Phot-OP2 qui est sous la
dépendance des cellules amacrines GABAergiques (Wachtmeister, 1998)- et de l’ERG
flicker.
La diminution d’amplitude des potentiels oscillatoires seraient plus liées à l’effet
pharmacologique du vigabatrin sur les cellules amacrines GABAergiques qu’à un effet
toxique (Westall et al., 2003) ; par contre, la diminution d’amplitude de l’ERG flicker
serait une manifestion de toxicité rétinienne (Harding et al., 2002), en relation avec les
changements de niveau de GABA dans la rétine due au blocage de la GABAtransaminase
par la thérapie (Harding et al., 1998). Il semble qu’il n’y ait pas d’atteinte des voies
visuelles elles-mêmes au cours de ce traitement, même si des anomalies des PEV sont
observées. Elles seraient davantage le reflet des altérations rétiniennes que de celles des
voies de conduction (Spence & Sankar, 2001).
10
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 2ème partie
En pratique…
Chez l’enfant à partir de 6 ans, il est possible de suivre l’évolution du champ visuel
périphérique avec un appareillage adapté (Agrawal et al., 2009), (Moskowitz et al.,
2012).
Un test du champ visuel central et périphérique par PEV applicable à tout âge, a été
développé par Harding (Spencer & Harding, 2003). Les stimulations sont en trapèzes
alternativement noir et blanc de taille croissante avec l’excentricité et alternant, avec
recueil des réponses évoquées en zone occipitale O1 et O2 (PEV à la structure). Les
variations d’amplitudes des réponses semblent relier à des déficits du champ visuel.
Cette méthode séduisante demande l’utilisation d’un matériel spécifique ne faisant
actuellement pas partie des équipements classiques d’électrophysiologie…
Chez le tout petit ou l’enfant incapable de coopération, la surveillance de la survenue
d’une toxicité se fait en pratique par l’enregistrement de l’ERG flash. Il faut en particulier
régulièrement comparer les amplitudes des réponses ERG, au flicker (figure VII-2-20). La
sensibilité est de 100% et la spécificité de 75% (Harding et al., 2000).
L’enregistrement des PEV flash est toujours associé à celui de l’ERG flash. Ils peuvent
être difficiles à interpréter car ils combinent réponse maculaire, mode de conduction le
long des voies visuelles et activité du cortex visuel primaire, cette dernière pouvant être
perturbée par la pathologie sous-jacente (figures VII-2-21 et figure VII-2-22) ; ils ne
peuvent en aucun cas, refléter l’état de fonctionnement des zones extramaculaires.
Un espoir
Chez les enfants traités par vigabatrin, il semble que la réduction de l’exposition à la
lumière par port de verres filtrants le jour et une alimentation riche en taurine,
permettraient d’en diminuer ses effets délétères (Jammoul et al., 2009). La taurine est
contenue naturellement dans le lait maternel, la viande mais davantage encore dans le
poisson. La supplémentation en taurine artificielle doit se faire sous surveillance
médicale.
Chloroquine ou hexachloroquine
Éviter la maculopathie
Les antipaludéens de synthèse sont utilisés chez l’enfant dans le cadre de pathologies
systémiques avec un traitement souvent pris au long court. La survenue d’une
maculopathie est, comme chez l’adulte, une complication oculaire majeure qu’il convient
de prévenir par une surveillance appropriée. Si la stratégie de cette dernière a fait l’objet
d’un certain consensus chez l’adulte (Marmor et al., 2002), (Rigaudiere et al., 2004),
(Costedoat-Chalumeau et al., 2011), (Marmor et al., 2011) avec enregistrement de l’ERG
multifocal (Lai et al., 2006) cependant impossible à effectuer chez l’enfant de moins de
12 ans, elle n’en demeure toujours pas moins discutée (Tehrani et al.,2008).
Stratégie de surveillance chez l’enfant
Chez le tout petit, la surveillance est compliquée et, outre le bilan clinique, se limite aux
examens « objectifs ». L’évaluation du fonctionnement maculaire est possible par
l’enregistrement du P-ERG ; sa réponse est globalement celle des 15 degrés centraux.
Pour rechercher plus précisément une atteinte périfovéolaire débutante, il convient de
tester le fonctionnement des différents secteurs maculaires par l’enregistrement des PEV
damier à l’aide de cases de différentes tailles et en particulier celle qui correspond au
fonctionnement de la zone périfovéolaire. Mais encore faut-il soigneusement en ajuster la
taille à l’âge, pour optimiser les résultats… (figure VII-1-19). On associe toujours à ces
deux enregistrements celui d’un ERG flash pour en assurer la bonne interprétation.
11
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 2ème partie
Dès que l’enfant en est capable -au-delà de 5 ans-, tester la vision des couleurs par le
test 15 HUE désaturé est aussi un bon indicateur de modification du fonctionnement
maculaire.
Neuropathie
Liée à l’éthambutol
C’est un médicament utilisé dans le traitement de la tuberculose, Cette affection est
fréquente dans les pays en voies de développement mais plus rare dans les pays
industrialisés (Ruggeri et al., 2005) malgré une recrudescence significative avec atteinte
systémique nécessitant la mise sous quadrithérapie dont l’éthambutol.
L’éthambutol est bien connu pour sa possible toxicité des nerfs optiques.
Rappel du mécanisme actuellement connu de toxicité
L’éthambutol peut de façon très précoce, entraîner une dégénérescence des cellules
horizontales et des cellules ganglionnaires de la voie P et de leurs axones, bien mis en
évidence par un trouble de la vision des couleurs avec inversions selon un axe de type II
(axe « rouge/vert »). Au-delà, on peut observer une véritable neuropathie optique
(Zrenner & Krüger, 1981), (Zrenner, 2006) qui se traduit par la diminution d’épaisseur
des fibres optiques au niveau de la papille (Chai & Foroozan, 2007).
Cette neuropathie optique peut avoir plusieurs origines : une nécrose des cellules
ganglionnaires rétiniennes avec accroissement de la réaction microgliale au niveau des
axones des nerfs optiques (Kinoshita et al., 2010).
Elle peut aussi être due à un dysfonctionnement acquis des mitochondries des axones
formant les nerfs optiques (Carelli et al., 2004). Sadun (Sadun, 2012) rapporte
l’hypothèse que l’éthambutol provoquerait une neuropathie optique par chélation des
ions cuivre dans la cytochrome oxydase du complexe IV de la mitochondrie et par
séquestration de sulfures de fer dans son complexe I, endommageant ainsi leur chaîne
respiratoire.
Un autre mécanisme est possible qui fait intervenir le zinc comme facteur de toxicité, par
formation de vacuoles entraînant l’augmentation de la taille des lysosomes.
Autres niveaux d’atteinte des voies visuelles
Des toxicités expérimentales par éthambutol menées chez le singe cynomolgus
(Kinoshita et al., 2010) ont montré après analyse histologique des rétines et des voies
visuelles, que l’atteinte prédominante se situe bien au niveau des cellules ganglionnaires
qui présentent une nécrose associée à des réactions gliales avec démyélinisation, non
seulement au niveau des nerfs optiques, mais aussi du chiasma et des tractus optiques.
Il peut donc y avoir aussi atteinte chiasmatique et/ou rétrochiasmatique. Ce type
d’atteinte n’est pas habituellement décrit, mais peut être mis en évidence lorsque les PEV
sont enregistrés en regard de chacun des lobes avec, comme résultat, une asymétrie
d’amplitude des signaux recueillis en regard de chacun des lobes occipitaux, alors
qu’initialement les amplitudes des réponses évoquées étaient symétriques.
Ainsi, au cours de la surveillance de la survenue d’une possible toxicité par éthambutol,
l’apparition d’une atteinte rétrochiasmatique doit-elle être analysée et prise en
considération comme un signe possible de toxicité débutante.
12
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 2ème partie
Facteurs de risque de toxicité
Les Porteurs d’anomalies mitochondriales
Les porteurs de mutations de l’ADN-mitochondriale (ADN-mt) seront davantage
susceptibles à la toxicité. Il n’est cependant pas encore possible de déterminer les
haplotypes d’ADN-mt ou les polymorphismes spécifiques d’ADN-mt qui sont associés à la
neuropathie optique toxique induite pour prédire quels sont les patients à risque. Les
recherches dans ce sens sont en cours (Sadun, 2012).
Il a aussi été montré que des patients porteurs de mutations dans le gène de la
mitofusine 2 -qui code pour la fusion mitochondriale- (Fonkem et al., 2013) ou dans le
gène OPA1 -responsable de l’atrophie optique dominante- (Guillet et al., 2010),
développeront de façon précoce une toxicité à l’éthambutol.
Il est bien évident que la plus grande prudence pour un traitement par éthambutol est
aussi de mise chez les sujets porteurs de mutations de la neuropathie optique de Leber
(Seo et al., 2010).
Conduite à tenir
Il n’est pas possible de rechercher systématiquement toutes les mutations génétiques
actuellement connues pouvant être un facteur de risque pour la toxicité à l’éthambutol. Il
conviendra cependant de mener un interrogatoire précis à la recherche d’antécédents
personnels ou familiaux pouvant orienter vers ce type d’anomalies.
La durée, les doses
La durée du traitement, la dose et l’âge sont corrélés de façon positive au risque de
toxicité (Talbert Estlin & Sadun, 2010).
Chez l’enfant, il semble que les risques de neuropathie toxiques soient peu fréquents
(Donald et al., 2006) et réduits si la dose journalière est ajustée à la masse corporelle
plutôt qu’au poids (Thee et al., 2007). Les doses recommandées pour les enfants
relèvent de statistiques et compilations de celles ayant les effets minimaux (Donald et
al., 2006).
Mode de surveillance au-delà de 5 ans
Vision des couleurs par test 15 HUE désaturé
La surveillance de la survenue d’une neuropathie optique infraclinique se fait de façon
fiable, à partir de l’âge de 5 ans, à l’aide du test de la vision des couleurs 15 HUE
désaturé, sous un éclairage type lumière du jour.
Ce test doit être effectué avant la mise sous traitement, puis toutes les six semaines. Il
nécessite un matériel peu coûteux ; les conditions de tests sont bien définies (Leid,
2008) et l’interprétation des résultats facile lors de la survenue d’inversions selon un axe
décrit classiquement de type II (rouge-vert) mais débutant souvent par un axe de type
III (bleu-jaune) par atteinte de la voie K qu’il convient de considérer comme une
neuropathie optique à minima.
OCT si l’âge de l’enfant le permet
Selon l’âge de l’enfant, la surveillance peut aussi être associée à un OCT pour l’évaluation
de l’épaisseur des fibres optiques. Une diminution d’épaisseur peut révéler une atteinte
infra clinique. Elle semble réversible (Menon et al., 2009).
Association à des PEV damier
Le ou les tests précédant peuvent être associés à l’enregistrement de PEV damier avant
la mise sous traitement puis régulièrement pour contrôle.
13
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 2ème partie
Mode de surveillance en période préverbale
Aucun consensus n’est actuellement publié pour les modes et fréquences de surveillance
de l’enfant en période préverbale. Les lignes qui suivent sont le résultat de notre
expérience électrophysiologique.
Une seule arme est possible : l’enregistrement des PEV.
L’idéal : PEV damier
L’idéal est d’utiliser des damiers alternant avec des tailles de cases adaptées à l’âge de
l’enfant, après un bilan ophtalmologique et une réfraction correcte mais, pour ce faire, le
tout petit ou l’enfant doit bien regarder le damier afin que les réponses évoquées
visuelles soient fiables.
Cette condition est rarement remplie car on peut avoir à tester des enfants âgés de
quelques semaines ou quelques mois et/ou à des enfants fatigués ou somnolents à cause
d’atteintes neuroméningées.
En pratique : PEV flash après stimulation de chacun des yeux
En pratique, on enregistre les potentiels évoqués par flash après stimulation de chacun
des deux yeux, sans oublier l’enregistrement du bruit de fond. Ils sont bien sûr toujours
couplés à l’enregistrement d’un ERG flash qui doit être normal.
Protocole de suivi
Enregistrement de référence
Il doit se faire impérativement avant la mise sous traitement ou quelques jours après le
début du traitement. Cela fait partie des bilans à effectuer sans délai.
Suivi régulier
Le suivi de l’évolution des PEV doit être régulier, toutes les quatre et au maximum six
semaines.
Interprétation des résultats
Au cours du suivi deux cas se présentent.
Les PEV restent normaux
Soit la fonction visuelle reste normale ou s’améliore et le traitement peut être poursuivi.
En effet, dans le cas d’une atteinte neuroméningée, les résultats électrophysiologiques
initiaux (PEV et bruit de fond) sont modifiés par les perturbations corticales ; le
traitement améliore le plus souvent le fonctionnement neuroméningé donc les PEV
(morphologie, amplitude, temps de culmination).
Les PEV se modifient
On observe une modification des PEV (morphologie, amplitude et/ou temps de
culmination) par rapport à l’enregistrement de référence, laissant suspecter une
dégradation de la fonction visuelle :
° elle est majeure : on arrête le traitement par éthambutol car cette dégradation signifie
un dysfonctionnement des voies visuelles, probablement lié à la toxicité de l’éthambutol ;
° elle est modérée : on poursuit le traitement et on repense éventuellement la doseavec un contrôle les PEV 15 jours après. Lors de ce 2ième contrôle si la dégradation se
poursuit, on arrête le traitement ; s’il y a une amélioration des résultats, on poursuit le
traitement ; si les résultats sont identiques et selon la gravité de l’atteinte clinique, on
poursuit encore 8 à 10 jours et on contrôle les PEV.
14
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 2ème partie
Repenser la légitimité de l’utilisation de l’éthambutol
Ainsi, toute modification de morphologie, d’amplitude ou de temps de culmination des
PEV au cours du traitement, doit faire repenser la légitimité et la durée d’utilisation de
l’éthambutol. Il faut cependant se rappeler que la survenue de modification des PEV
signe une modification de la conduction le long des voies visuelles donc leur
dysfonctionnement probable qui est, en général à ce stade, réversible à l’arrêt du
traitement.
Exemple d’une surveillance complexe
A l’âge de 3 mois, L. a présenté une cassure de sa courbe de poids, une hypotonie axiale,
trois épisodes de crises paroxystiques et, depuis l’âge de 4 mois, une toux chronique
étiquetée bronchiolite. A 15 mois, on diagnostique une tuberculose disséminée avec
atteinte pulmonaire, abdominale, oculaire –une petite lésion en rétine nasale à l’oeil droit
et une en rétine temporale à l’œil gauche- avec une miliaire cérébrale sans atteinte
méningée. Le traitement institué comprend une quadrithérapie dont l’éthambutol.
Le bilan électrophysiologique est pratiqué 28 jours après mise sous traitement qui a
conduit à une amélioration de l’état général, une reprise de l’appétit et du poids, une
normalisation de la fibroscopie bronchique.
Analyse des résultats
Figure VII-2-107. L’ERG flash protocole court et le P-ERG sont normaux (non présentés).
Les PEV damier 60’ sont enregistrés à J+28 de prise d’éthambutol, à J+60, date à
laquelle il est arrêté, puis, pour contrôle, 2 mois après son arrêt. C’est la taille des cases
qui correspond à une réponse évoquée d’amplitude optimale chez un enfant de cet âge.
A J+28 jours de traitement avec éthambutol, les PEV damier ne sont pas discernables
après stimulation de l’œil droit, ils le sont après stimulation de l’œil gauche, mais le bruit
de fond est perturbé. A J+ 60 jours de traitement, on observe, après stimulation de l’œil
droit, une réponse discernable en regard du lobe gauche et après stimulation de l’œil
gauche, une augmentation d’amplitude des réponses recueillies en regard des deux
lobes ; le bruit de fond présente toujours de grandes ondes.
Deux mois après l’arrêt du traitement par éthambutol, mais poursuite d’une trithérapie,
on observe une normalisation des morphologies des réponses après stimulation de
chacun des yeux et une symétrie de réponse en regard de chacun des lobes. Le bruit de
fond n’est plus perturbé comme précédemment.
Synthèse
Dans ce cas d’atteinte cérébrale disséminée, les PEV damier ne permettent pas de
surveiller la survenue d’une possible neuropathie optique puisque leurs résultats
dépendent de l’état cérébral. Leur évolution avec le traitement a montré une amélioration
de leurs morphologies, reflet probable de l’amélioration du fonctionnement cérébral en
relation avec l’évolution favorable générale de la tuberculose.
Conclusion
L’évaluation de la fonction visuelle d’un tout-petit ou d’un enfant n’est qu’un complément
du bilan ophtalmologique clinique ; l’électrophysiologie y a une place de choix, sa mise
en œuvre ne demande qu’une participation restreinte du sujet et ses résultats fournissent
de précieux renseignements… mais sa pratique requière de la part du médecin toujours
assisté d’un collaborateur, un savoir et un savoir-faire qui font de ces examens
complémentaires, une véritable spécialité de l’ophtalmo-pédiatrie.
15
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 2ème partie
Figures
Figure VII-2-78. Acuité visuelle déterminée par anneaux de Landolt, la taille-seuil des
cases des PEV damier et la fréquence spatiale-seuil attirant préférentiellement le regard,
en fonction de l’âge d’après [De Vries-Khoe, 1982] fig. 8 p. 473.
Figure VII-2-79. Estimation de l’acuité visuelle par PEV damier par extrapolation à la
taille de la case qui donnerait une amplitude nulle.
16
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 2ème partie
Figure VII-2-80. Evaluation de l’acuité visuelle de A. 3 ans par PEV damier. Contrôle de la
normalité de la fonction rétinienne global (ERG flash) et maculaire (P-ERG & PEV flash).
Figure VII-2-81. Evaluation en pratique de l’acuité visuelle par PEV damier. A. 3 ans. Les
PEV damier 60’ sont bien discernables suggérant que l’acuité visuelle est de l’ordre de 45/10ième, ce qui est normal pour l’âge.
17
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 2ème partie
Figure VII-2-82. Acuité visuelle moyenne du nouveau-né et du nourrisson en ordonnées,
échelle logarithmique en cycles par degré et son équivalent en dixième, en fonction de
l’âge en mois en abscisses, estimée par la fréquence spatiale regardée de cartes de Teller
d’après [Mayer, 1995;Mayer, 1995].
Figure VII-2-83. Matériel « Bébé-Vision » et installation pour évalutation de l’acuité
visuelle par la méthode du regard préférentiel.
18
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 2ème partie
Figure VII-2 84. Traitement d’une amblyopie de l’œil gauche. ERG flash normal à 3.5 et 6
ans.
Figure VII-2-85. Traitement d’une amblyopie de l’œil gauche. A droite : l’acuité visuelle
clinique est normale : 8/10ième à 3.5, 4.5 et 6 ans avec correction d’une hypermétropie
(6.5 dt).
19
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 2ème partie
Figure VII-2-86. Traitement d’une amblyopie de l’oeil gauche avec anisométropie
(hypermétropie de 6.5 dt OD et 9 dt OG). L’acuité visuelle clinique est < 1/10ième à 3.5
ans, 5/10ième à 4.5 ans et 8/10ième à 6 ans avec apparition progressive d’une réponse aux
PEV damier 30’ à 4.5 ans, puis aux PEV damier 15’ à 6 ans.
Figure VII-2-87. M. 5 ans. Fonds d’yeux sans anomalie maculaire d’un enfant amblyope.
20
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 2ème partie
Figure VII-2-88. M. 5 ans. ERG flash d’aspect « électronégatif » caractéristique d’un
dysfonctionnement des couches internes de la rétine avec anomalie de la genèse du Light
Peak de l’EOG.
Figure VII-2-89. P-ERG, PEV flash et PEV damier de M. 5 ans traité pour amblyopie de
l’oeil gauche.
21
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 2ème partie
Figure VII-2-90. M. 5 ans. Traité pour amblyopie gauche, l’OCT montre un remaniement
des zones maculaires, compatible avec un rétinoschisis.
Figure VII-2-91. L. 4 ans. Amblyopie de l’œil gauche par fibres à myéline au fond d’œil.
22
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 2ème partie
Figure VII-2-92. L. 4 ans. Amblyopie de l’œil gauche par fibres à myéline. L’ERG flash est
normal à droite et à gauche. Les PEV flash sont normaux à droite et de morphologie
atypique à gauche.
Figure VII-2-93. L. 4 ans. Amblyopie de l’œil gauche par fibres à myéline. Les PEV damier
ne sont pas discernables à gauche sauf pour les cases 60’.
23
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 2ème partie
Figure VII-2-94. L. 15 mois. Tuberculose disséminée. Surveillance complexe, par PEV
damier, de la survenue possible d’une neuropathie optique liée à la prise d’éthambutol.
24
Œil et Physiologie de la Vision - VII-2. 2ème partie
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