Alternatives aux greffes osseuses autogènes et comblements

UNIVERSITE D'AUVERGNE CLERMONT-FERRAND I
UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE D'ODONTOLOGIE
Année 2001
Thèse n°
THESE
Pour le DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE-DENTAIRE
Présentée et soutenue publiquement le
PAR
Laurent BONNET
__________________________
ALTERNATIVES AUX GREFFES OSSEUSES
AUTOGENES ET COMBLEMENTS
SINUSIENS EN CHIRURGIE IMPLANTAIRE
__________________________
JURY:
Président : Madame BAUDET-POMMEL , Professeur des Universités
Assesseurs: Monsieur MORENAS
, Professeur des Universités
Monsieur BOREL , Assistant
Monsieur DOUILLARD , Maître de Conférences
SOMMAIRE
1
GÉNÉRALITÉS .................................................................................................5
1.1
L A CICATRISATION OSSEUSE .......................................................................5
1.2
LES FACTEURS DE CROISSANCE...................................................................6
1.3
1.2.1.1
Bone Morphogenetic Proteins (BMPs) .........................................7
1.2.1.2
Insulin like Growth Factor (IGF I et II) .........................................7
1.2.1.3
Platelet Derived Growth Factor (PDGF) .......................................8
1.2.1.4
Fibroblast Growth Factor (FGF).....................................................8
1.2.1.5
Transforming Growth Factor (TGF-β) ..........................................8
1.2.1.6
Applications cliniques......................................................................8
P ERTES OSSEUSES .........................................................................................9
1.3.1
Origine......................................................................................................9
1.3.2
Evaluation des pertes osseuses ............................................................10
1.4
1.3.2.1
Investigation clinique .....................................................................10
1.3.2.2
Investigation radiologique .............................................................11
CRITÈRES DE SÉLECTION DES PATIENTS...................................................11
1.4.1
2
Santé générale du patient.....................................................................11
1.4.1.1
Cardiopathies ..................................................................................12
1.4.1.2
Diabète.............................................................................................12
1.4.1.3
Immunodépression.........................................................................12
1.4.1.4
Radiothérapie ..................................................................................13
1.4.1.5
Maladies osseuses ..........................................................................13
1.4.2
Hygiène buccale et coopération du patient........................................14
1.4.3
Patients traités pour des lésions parodontales sévères....................14
1.4.4
Tabac.......................................................................................................14
DONNÉES ACTUELLES SUR LES GREFFES OSSEUSES
AUTOGÈNES.......................................................................................................................15
2.1
DÉFINITION .................................................................................................15
2.2
LES DIFFÉRENTS SITES DE PRÉLÈVEMENT ................................................15
1
2.2.1
2.2.1.1
Indications .......................................................................................16
2.2.1.2
Avantages ........................................................................................16
2.2.1.3
Inconvénients ..................................................................................17
2.2.2
Indications .......................................................................................18
2.2.2.2
Avantages ........................................................................................19
2.2.2.3
Inconvénients ..................................................................................19
La greffe mentonnière....................................................................20
2.2.3.2
Le site rétromolaire........................................................................22
TECHNIQUES CHIRURGICALES CONSENSUELLES .....................................23
Augmentation des crêtes osseuses en hauteur et en largeur............23
2.3.1.1
Incisions et décollement du lambeau ...........................................24
2.3.1.2
Pose du greffon...............................................................................25
2.3.2
3
Les sites de prélèvements intra-buccaux ............................................20
2.2.3.1
2.3.1
2.4
La greffe pariétale.................................................................................18
2.2.2.1
2.2.3
2.3
La greffe iliaque ....................................................................................16
Elévation du plancher du sinus ...........................................................26
P RONOSTIC ..................................................................................................27
2.4.1
Implants et soulevé de sinus.................................................................28
2.4.2
Implants et greffes d’apposition ..........................................................28
ALTERNATIVES AUX GREFFES D’APPOSITION ET
COMBLEMENTS SINUSIENS........................................................................................29
3.1
L A RÉGÉNÉRATION OSSEUSE GUIDÉE (ROG) ..........................................29
3.1.1
Indications..............................................................................................29
3.1.1.1
En pré-implantaire..........................................................................29
3.1.1.2
En per-implantaire..........................................................................30
3.1.1.3
En post-opératoire ..........................................................................30
3.1.2
Particularités chirurgicales .................................................................30
3.1.3
Limites de la ROG .................................................................................32
3.2
L’ OSTÉOTOMIE...........................................................................................32
3.2.1
Indications..............................................................................................33
2
3.2.1.1
Cas de densité osseuse faible au niveau du site implantaire : os
de type III ou IV.........................................................................................................33
3.2.1.2
Cas de crête trop étroite pour la mise en place d’un implant ....33
3.2.1.3
Cas de hauteur réduite d’os entre le sommet de la crête et le
plancher du sinus maxillaire .....................................................................................34
3.2.2
Avantages ...............................................................................................34
3.2.3
Inconvénients .........................................................................................35
3.2.4
Techniques chirurgicales .....................................................................36
3.2.4.1
Densification de l’os ......................................................................36
3.2.4.2
Expansion de crête .........................................................................37
3.2.4.3
Elévation du plancher sinusien .....................................................40
3.2.5
3.3
4
Cas particulier de la fracture en bois vert .........................................43
3.2.5.1
Indication.........................................................................................43
3.2.5.2
Technique chirurgicale ..................................................................43
3.2.5.3
Pronostic..........................................................................................44
L A DISTRACTION ALVÉOLAIRE..................................................................45
3.3.1
Indications..............................................................................................46
3.3.2
Avantages ...............................................................................................47
3.3.3
Inconvénients .........................................................................................54
3.3.4
Techniques chirurgicales .....................................................................54
3.3.4.1
Mise en place d’un distracteur de type Martin® ........................55
3.3.4.2
Mise en place d’un implant-distracteur (SIS Trade Systems) ..58
CAS CLINIQUES ............................................................................................60
3
INTRODUCTION
Le confort apporté par les prothèses implanto-portées incite à proposer de
plus en plus fréquemment à nos patients une solution implantaire. Les pertes de
substances alvéolaires contraignent le praticien à des compromis esthétiques
et/ou fonctionnels, voire à une impossibilité de proposer un traitement
implantaire. De nos jours, différentes techniques chirurgicales permettent
d’élargir les options implantaires et d’optimiser le résultat final.
La greffe osseuse autogène, par un apport de matériel osseux, permet de
combler un déficit osseux important.
La régénération osseuse guidée, l’ostéotomie et la fracture en « bois vert »
vont apporter une solution dans les cas de résorption osseuse modérée, en
évitant le prélèvement d’un greffon osseux.
Les distracteurs alvéolaires sont une alternative aux greffes osseuses
autogènes dans les pertes de substance importantes.
4
1 Généralités
1.1 La cicatrisation osseuse
Quel que soit le type d’aménagement osseux réalisé, la cicatrisation osseuse suit
sensiblement toujours les mêmes principes. Il se produit inévitablement un
traumatisme qui déclenche la réponse cicatricielle. Une réaction inflammatoire se
développe avec vasodilatation et exsudat de plasma et de leucocytes. Des cellules
inflammatoires, telles que des macrophages, font leur apparition et contribuent à
phagocyter les débris cellulaires et tissulaires. Ces événements se déroulent dans les 4
heures qui suivent l’intervention et, dans la mesure où les règles d’asepsie ont été
respectées, cette phase inflammatoire s’atténue rapidement. De façon concomitante à
la réaction inflammatoire, il se forme un caillot sanguin qui peut être considéré comme
le premier stade de la réparation osseuse. En effet le caillot contient des plaquettes
sanguines et d’autres éléments cellulaires qui synthétisent des facteurs de croissance
qui exercent un effet chémotactique à la fois sur les cellules endothéliales et les
cellules progénitrices.(50)
Il se forme ensuite des néovaisseaux sanguins au niveau du site cicatriciel :
c’est l’angiogénèse. Il est nécessaire que la revascularisation de la zone opérée soit
précoce. En effet , elle permet la nutrition des cellules, capitale au développement
cellulaire et à leur reproduction. Les cellules doivent trouver sur leur site tous les
constituants leur permettant d’effectuer leur métabolisme. La circulation locale sera
d’autant plus vite rétablie que le traumatisme aura été faible. La colonisation cellulaire
du site sera alors rapide et la cicatrisation de meilleure qualité.
5
Au cours de la réparation osseuse, plusieurs sources de cellules ostéogéniques
peuvent être recrutées par les facteurs de croissance et participer à l’ostéogénèse.
-
le périoste : c’est une couche fibrocellulaire qui recouvre les corticales
osseuses. A la suite d’un traumatisme ou d’une intervention
chirurgicale, les cellules ostéoprogénitrices du périoste migrent et se
différencient en ostéoblastes.
-
la moelle osseuse : les trabéculations osseuses perforées lors d’un
traumatisme ou d’un acte chirurgical contiennent de la moelle osseuse
riche en cellules ostéoformatrices.
-
les péricytes de Rouget : il s’agit de cellules situées autour des
vaisseaux sanguins dans le dédoublement de la membrane basale. Les
péricytes sont capables de proliférer et de synthétiser des marqueurs du
phénotype ostéoblastique tels que l’ostéocalcine ou la phosphatase
alcaline.
L’arrivée sur le site cicatriciel d’ostéoblastes actifs va permettre la mise en
place d’une matrice ostéoïde qui, après de nombreux remaniements biochimiques, se
minéralise. L’os obtenu est un os immature (Woven bone) sans organisation de la
trame collagénique. Cet os sera ensuite remanié et remplacé par un os nouveau qui,
sous l’effet de contraintes physiques, s’organise en os mature de type lamellaire ou
haversien (50).
1.2 Les facteurs de croissance
Les facteurs de croissance sont des polypeptides capables d’influencer la
6
division et la différenciation cellulaires, et susceptibles de ce fait d’induire une
formation osseuse. De nombreuses études ont été publiées sur les facteurs de
croissance car ils semblent constituer un espoir pour les thérapeutiques de régénération
osseuse. Ces protéines sont regroupées en différentes familles qui constituent les
facteurs de croissance osseux.
Dès 1930, Levander déclarait qu’il existait « certaines molécules spécifiques »
capables d’activer les tissus mésenchymateux non spécifiques pour induire une
régénération osseuse. Urist introduisait en 1965 le terme de « autoinduction » dont le
terme « ostéoinduction » en dérivera (50) . Il se définit comme le principe par lequel il
peut y avoir formation d’os, sous l’influence de facteurs spécifiques contenus dans la
matrice osseuse.
1.2.1.1 Bone Morphogenetic Proteins (BMPs)
Les BMPs ont des propriétés ostéoinductives et sont considérés comme jouant
un rôle significatif dans le recrutement des cellules ostéoprogénitrices dans les sites de
formation osseuse. Les BMPs sont abondantes dans l’os et sont produites par plusieurs
cellules dont les ostéoblastes (50, 47).
Depuis quelques années, des BMPs recombinantes ont été mises au point grâce
à la thérapie génique. L’une d’elles, la recombinante d’os humain rhBMP-2 fait l’objet
de différents essais et démontre une activité ostéogène très élevée.(12)
1.2.1.2 Insulin like Growth Factor (IGF I et II)
Les IGF sont présents dans la matrice osseuse et ont un effet sur la croissance
du cartilage et de l’os. Ce sont des protéines dont la structure est proche de celle de
l’insuline, elles sont secrétées par les ostéoblastes. Les IGF agissent sur la prolifération
des cellules périostées, sur les synthèses collagéniques et régulent le métabolisme des
7
protéoglycanes (50).
1.2.1.3 Platelet Derived Growth Factor (PDGF)
Le PDGF est un facteur mitogène et chimiotactique puissant pour les cellules
d’origine mésenchymateuses, comprenant les ostéoblastes. Il serait sécrété par
plusieurs sources cellulaires dont les plaquettes, les macrophages activés, la matrice
osseuse et également par les lignées cellulaires d’ostéosarcome. Le PDGF semble
stimuler la synthèse du DNA et la multiplication cellulaire.(50,47)
1.2.1.4 Fibroblast Growth Factor (FGF)
Le FGF est synthétisé par les macrophages, les cellules endothéliales et les
cellules osseuses. Ses effets seraient la stimulation de la synthèse du DNA dans le
milieu où il se trouve. Il favorise la synthèse des protéines collagéniques, non
collagéniques et des ostéocalcines. Il module l’action des ostéoblastes.(50)
1.2.1.5 Transforming Growth Factor (TGF-β)
Le TGF-β est présent en grande quantité dans l’os et les plaquettes. Il est stocké
sous forme latente dans la matrice osseuse et, dans des conditions acides comme celles
produites lors de la résorption osseuse ou d’inflammation , il est transformé en forme
active. Le TGF-β joue un rôle dans la réparation osseuse par action directe sur les
synthèses collagéniques et l’angiogénèse (50,47)
1.2.1.6 Applications cliniques
De nombreuses études, réalisées sur l’animal, ont montré l’efficacité des
facteurs de croissance pour régénérer des défauts osseux.
8
Les rhBMPs, entre autres, ont été utilisés pour régénérer des défauts osseux sur
des cranes de rats, des radius de lapin, des mandibules et maxillaires de chiens et des
cubitus de chiens (12).
Ces techniques permettent d’augmenter l’intégration et la qualité des greffons
osseux. Mais tout ceci est encore très expérimental et aucune étude n’a prouvé à long
terme la parfaite innocuité pour l’organisme humain de l’utilisation des facteurs de
croissance.
1.3 Pertes osseuses
1.3.1 Origine
La résorption osseuse peut avoir plusieurs origines, classée par Harris D (1997)
en quatre catégories (26) :
-
Pathologiques (maladies parodontales, kystes, néoplasmes…)
-
Chirurgicales (avulsion de canine incluse, résection apicale…)
-
Congénitales (micrognatie, oligodontie, fentes…)
-
Physiologiques
(résorption consécutive aux pertes dentaires,
pneumatisation du sinus maxillaire…)
9
Diès (16) précise que la résorption la plus importante survient lors des trois
premiers mois qui suivent l’avulsion dentaire ( environ 80% de la perte osseuse
observable à deux ans est déjà présente dès le troisième mois postextractionnel). La paroi vestibulaire maxillaire, plus mince, se résorbe
rapidement, ce qui aboutit à un mode de résorption qui place l’os alvéolaire
dans une position plus linguale et apicale que celle du parodonte normal.
La pose d’implants dentaires connaît des limites consécutives à l’involution des
bases osseuses édentées. Les obstacles anatomiques comme le nerf alvéolaire
inférieur, le sinus maxillaire ou les fosses nasales peuvent devenir contraignant
pour la pose d’implants.
1.3.2 Evaluation des pertes osseuses
1.3.2.1 Investigation clinique
Elle comporte plusieurs points essentiels :
-
Inspection de la muqueuse. La constitution et la qualité des tissus
mous joue un rôle prépondérant dans le succès des greffes osseuses.
En effet, le site opératoire doit être recouvert par une gencive bien
vascularisée, permettant une bonne régénération osseuse du côté des
cellules périostées.
-
La palpation et le sondage à travers la muqueuse pour évaluer
l’épaisseur des tissus mous et par conséquent l’épaisseur d’os
disponible. La mesure peut se faire avec des aiguilles ou des appareils
de calibrage spécifiques.(62) Cette évaluation clinique est très fiable et
permet dans la majorité des cas d’éviter un examen scanner, onéreux et
très irradiant.
10
-
La relation inter-maxillaire, l’occlusion, les facteurs esthétiques (ligne
du sourire, couleur et qualité de la gencive, harmonie dento-maxillaire)
sont à apprécier pour restaurer le support labial et améliorer le contour
facial. Ces points sont déterminants pour les restaurations implantoportées dans les régions antérieures.
1.3.2.2 Investigation radiologique
-
L’orthopantomogramme
permet d’obtenir des informations sur la
qualité et surtout sur la hauteur d’os avec les limites du canal dentaire
inférieur et du sinus maxillaire. L’examen est parfois contrarié en
raison des images peu lisibles des régions antérieures, où des rétroalvéolaires permettent de confirmer le diagnostic.
-
Une téléradiographie de profil est nécessaire chez les édentés
complets , particulièrement pour évaluer la quantité osseuse présente
au niveau du menton avant la prise d’un greffon osseux.
-
Un scanner avec un programme dentaire ( Simplant, Dentascan…)
offre plus de détails sur le volume osseux disponible et les différents
contours anatomiques, mais présente l’inconvénient d’une irradiation
relativement importante et d’un coût élevé. C’est la raison pour
laquelle ce genre d’outil diagnostic ne devrait pas être utilisé à chaque
pose d’implants dentaires mais rester seulement indiqué dans les cas
complexes où la radiographie conventionnelle ne fournit pas les
informations nécessaires.(34)
1.4 Critères de sélection des patients
1.4.1 Santé générale du patient
11
Les contre-indications à la pose d’implants dentaires vont être essentiellement
les contre-indications, définitives ou temporaires, à la chirurgie en général. Les contreindications spécifiques à l’implantologie n’ont pas pu être prouvées dans des études à
long terme que dans de rares cas, comme les maladies osseuses combinées avec des
troubles de la circulation et des perfusions sanguines de l’os ( la maladie d’ AlbersSchönberg, la maladie de Paget).
1.4.1.1 Cardiopathies
L’attitude des praticiens face aux patients atteints de cardiopathie est plutôt
réservée et devant un risque médico-légal grave, les implants dentaires sont
généralement contre-indiqués. Les recommandations de la 5ème conférence de
consensus en thérapeutique anti-infectieuse (65) vont dans ce sens puisqu’elle cite
dans la rubrique patients à risque ou à haut risque d’endocardite infectieuse : « Les
implants et la chirurgie parodontale sont formellement déconseillés. » (19) Cette
conclusion ne repose sur aucune étude contrôlée, mais il est évident qu’une telle étude
poserait des problèmes éthiques.
1.4.1.2 Diabète
Le patient diabétique présente une moindre résistance à l’infection et un retard
de cicatrisation. Cependant, il est à présent admis que les patients au diabète équilibré
ne présentent pas de risques opératoires spécifiques, alors que les patients diabétiques
mal équilibrés présentent plus fréquemment des échecs de cicatrisation. Un report de
la chirurgie implantaire est plutôt conseillé, en attendant une meilleure équilibration du
diabète. (49)
1.4.1.3 Immunodépression
Chez
le
patient
immunodéprimé,
en
fonction
de
la
sévérité
de
l’immunodéficience, une infection des tissus péri-implantaires aura des
12
conséquences systémiques plus ou moins importantes. Il n’existe pas de preuves
scientifiques de contre-indications absolues à une thérapeutique implantaire.
Cependant, il conviendra de réduire au maximum le risque infectieux, lors de la
chirurgie, mais aussi à long terme.
Face à une infection à VIH, le taux de CD4 semble être le paramètre à
considérer lors du bilan pré-implantaire. Au dessus de 400/mm3 , la mise en place
d’implants est possible sans risque.(49)
1.4.1.4 Radiothérapie
La radiothérapie cervico-faciale représente une contre-indication souvent discutée à la
pose d’implants. Les patients opérés pour des tumeurs malignes de la cavité buccale
sont souvent difficilement appareillable par un traitement prothétique conventionnel,
consécutivement à des résections chirurgicales majeurs. Ces patients nécessitent plus
que tous les autres d’une restauration implanto-portée. Des publications montrent
toutefois que dans certaines conditions, un traitement par implants peut donner des
résultats satisfaisants. Pour diminuer au maximum les risques d’ostéoradionécrose, il
est recommandé que la dose totale d’irradiation ne dépasse pas 60 Gray, et que la
radiothérapie soit à faibles doses ( 4 à 5 Gray ) sur plusieurs semaines et soit
accompagnée d’une oxygénothérapie hyperbare. (2)
1.4.1.5 Maladies osseuses
Les maladies osseuses générales peuvent souvent contrarier le résultat du traitement
implantaire. Cependant, cela dépend du type de pathologie et à ce jour, aucune étude à
long terme n’a pu prouver que l’ostéoporose était responsable de non intégration. Au
contraire, des études démontrent que des traitements implantaires réalisés sur des
patients âgés atteints d’ostéoporose étaient satisfaisants et de pronostic favorable. (30)
En revanche, les maladies combinées avec des troubles de la circulation et des
13
perfusions sanguines de l’os ( la maladie d’ Albers-Schönberg, la maladie de Paget)
restent une contre-indication absolue à la pose d’implants. (34)
1.4.2 Hygiène buccale et coopération du patient
Avant tout traitement implantaire, une évaluation de l’hygiène bucco-dentaire
du malade doit être réalisée. Celui-ci doit comprendre l’importance des soins
quotidiens à apporter à ses implants, ainsi que des rendez-vous de maintenance. Une
excellente coopération est donc essentielle. Edgerton et coll. (17) ont démontré que
l’adhésion de certaines souches bactériennes serait favorisée sur le titane. Par ailleurs,
les fibres de collagène ont une orientation parallèle à la surface de l’implant au niveau
de l’émergence gingivale, ce qui génère des conditions favorables au développement
d’inflammation péri-implantaire.(34)
1.4.3 Patients traités pour des lésions parodontales sévères
La plupart des études montrent que le traitement par implants de patients ayant
des antécédents de parodontite, ne représente pas une contre-indication (38,42). Il
n’existe pas de différences significatives quant aux résultats obtenus chez des patients
au parodonte sain. Cependant, les études prennent en compte des patients dont les
maladies parodontales ont été traitées, et qui sont inclus dans un programme régulier
de maintenance. (34) La motivation à l’hygiène lors du traitement parodontal semble
être bénéfique pour la maintenance après la réhabilitation implanto-prothètique, en
raison de l’expérience que les patients ont déjà acquise dans ce domaine.
1.4.4 Tabac
Comme en parodontologie, la consommation de tabac influence négativement
les résultats des traitements implantaires(35,23). Bain et Moy ont observé des pertes
d’implants en plus grand nombre chez les fumeurs que chez les non-fumeurs (3). Dans
un groupe de 540 patients porteurs de 2194 implants, 4,76 % de pertes d’implants ont
14
été relevées dans la catégorie des non-fumeurs contre 11,28 % dans celle des fumeurs.
L’examen plus poussé des implants maxillaires seuls révèle une perte de 17,8 %.Les
auteurs ont également relevé chez les fumeurs deux fois plus d’os de qualité de classe
IV que chez les non-fumeurs. Une autre étude de Bain a montré que les ex-fumeurs,
indépendamment de la durée pendant laquelle ils ont fumé et de la quantité de
cigarettes qu’ils ont fumé, présentent un risque d’échec d’implants équivalent à celui
des patients qui n’ont jamais fumé (4).
2 Données actuelles sur les greffes osseuses autogènes
2.1 Définition
La greffe osseuse autogène correspond à la mise en place d’une pièce osseuse
naturelle chez un patient qui est à la fois le donneur et le receveur. Les deux actes
chirurgicaux, à savoir le prélèvement et la pose du greffon, doivent être réalisés en un
temps unique, lors de la même séance chirurgicale. La greffe osseuse autogène est une
indication de choix dans les déficits osseux importants.
Le
comblement
sinusien
avec
greffe
osseuse autogène en inlay est, dans cette
situation clinique, indispensable pour la
pose d’implants
2.2 Les différents sites de prélèvement
15
Le choix du site donneur va dépendre de la quantité d’os nécessaire, de l’âge du
patient, de l’accord du patient, de la préférence personnelle du chirurgien, et des
conséquences variables de l’intervention selon le site donneur.
2.2.1 La greffe iliaque
2.2.1.1 Indications
La greffe d’os iliaque va intéresser les reconstructions de grande étendue,
nécessitant une quantité d’os importante.
Ces greffes sont indiquées chez des patients plutôt jeunes et en bonne santé. La
perte osseuse de grande étendue à des origines variables :
-
Tumeurs malignes et bénignes de la face.
-
Accidents de la voie publique.
-
Accidents domestiques
-
Tentatives de suicide
-
Edentements de longue date.
-
Malformations congénitales (fentes palatines, agénésies dentaires)
2.2.1.2 Avantages
-
La quantité d’os disponible est importante : les greffons seront donc
volumineux et étendue, pouvant être utilisés sous forme de fer à
16
cheval, de demi- mandibule, d’onlays ou de particules broyées.
-
Le greffon est de nature corticale et spongieuse. La corticale, plus
dure, assure un bon ancrage pour les implants, donnant une stabilité
primaire correcte. L’os spongieux permet de combler les espaces entre
le greffon et le site receveur, ce qui permet une meilleure intégration
du greffon.
-
Les cicatrices au niveau du site de prélèvement sont peu visibles et de
petites étendues.
2.2.1.3 Inconvénients
-
La chirurgie est lourde pour le patient qui doit rester hospitalisé
environ 8 jours.
-
Les suites opératoires sont souvent pénibles avec des douleurs et des
troubles de la marche. Les douleurs et la claudication peuvent persister
durant le mois suivant l’intervention, voire au-delà dans quelques cas
(45).
-
Jovanovic et Hunt (33) montrent un taux de complications opératoires
et post-opératoires de 9 % au niveau du site donneur.
Des lésions nerveuses peuvent se produire au moment de la chirurgie de
prélèvement. Dès lors, une insensibilité d’un territoire cutané est possible.
17
Des lésions musculaires peuvent également se produire lors de la chirurgie,
pouvant entraîner une hernie avec passage de viscères.
Le risque hémorragique est possible Une hématome post-opératoire peut
apparaître.
Les infections sont rares du fait de l’antibiothérapie postopératoire
systématique.
-
La résorption du greffon peut être importante dans le mois qui suit la
greffe, pouvant atteindre 40 à 60 % (59). Ceci pourrait s’expliquer par
l’ossification différente entre l’os iliaque et l’os maxillaire. L’os
iliaque se forme par ossification enchondrale alors que l’os maxillaire,
comme l’os pariétal, se constitue par ossification directe du
mésenchyme, sans passer par le stade cartilagineux ( ossification
membraneuse).
-
Cette intervention nécessite la mobilisation de toute une équipe
chirurgicale.
-
Le coût globale de la réhabilitation est très élevé.
2.2.2 La greffe pariétale
2.2.2.1 Indications
Les techniques opératoires consistent en un prélèvement d’os cortico-spongieux
au niveau pariétal. Cet os est constitué d’une corticale externe relativement épaisse ( 2
mm) située au contact du cuir chevelu et d’une corticale interne en contact avec les
méninges. Entre ces deux couches d’os très compact se trouve un os plus fragile : le
18
diploë.
Les indications concernent les défauts de grande et moyenne étendue. Les
indications sont communes avec le prélèvement iliaque. Néanmoins, la préférence est
donnée d ‘emblée au prélèvement crânien dont la morbidité est pratiquement nulle.
2.2.2.2 Avantages
-
Le prélèvement pariétal fournit un important volume d’os corticospongieux, bien que celui-ci soit plus faible que le prélèvement iliaque.
-
Le greffon pariétal a une bonne résistance à la résorption. Il s’agit d’un
os de la même nature que celui de la zone à greffer.
-
La mise en œuvre est relativement facile si l’équipe soignante est bien
entraînée.
-
Les suites opératoires sont très peu douloureuses, ce qui diminue la
durée d’hospitalisation. Le patient peut reprendre une activité normale
au bout d’une semaine (60).
-
La cicatrice est très peu visible, en effet l’incision se fait dans le cuir
chevelue.
2.2.2.3 Inconvénients
-
Le volume disponible est insuffisant pour reconstruire des défauts
osseux trop volumineux tels qu’une mandibule. La convexité externe
19
de la voûte ne permet pas le prélèvement de blocs osseux et la
possibilité de recréer une forme de fer à cheval pour reconstruire un
maxillaire. Elle permet seulement de prélever des lamelles corticospongieuses plus ou moins épaisses et des copeaux spongieux et
cortico-spongieux.
-
Chez le sujet âgé, le diploë est parfois très mince et, lors du
prélèvement, la corticale interne peut céder et mettre à nu les
méninges.
-
Une hospitalisation de quelques jours est nécessaire.
-
La localisation du prélèvement constitue souvent un obstacle difficile à
intégrer pour le patient. Celui-ci vit mal le fait que l’on soit si proche
du cerveau et redoute la fragilité post-opératoire de la zone
d’intervention.
2.2.3 Les sites de prélèvements intra-buccaux
2.2.3.1 La greffe mentonnière
2.2.3.1.1 Indications
L’os du menton est un os cortico-spongieux qui se situe au deça des racines du
bloc incisivo-canin mandibulaire. Entre la corticale externe et interne se trouve une
quantité relativement importante d’os spongieux. Son épaisseur dépend de l’anatomie
du menton et de la résorption éventuelle de ce site après édentement.
La surface osseuse mise à nu permet de prélever un rectangle osseux d’environ
3 cm sur 2 cm. Le prélèvement doit être légèrement décalé par rapport à l’axe médian
20
de la symphyse.
Le prélèvement mentonnier sera réservé aux défauts osseux de petite à moyenne
étendue.
2.2.3.1.2 Avantages
-
La greffe mentonnière est une opération exclusivement réalisée dans la
cavité buccale. Elle est facilement réalisable sous anesthésie locale.
Elle est ainsi bien tolérée par le patient qui vit ce type d’intervention
comme mineure par rapport aux prélèvements extra-oraux.
-
L’accès est facile, le temps opératoire est relativement court, les suites
opératoires sont souvent minimes. L’hospitalisation post-opératoire
n’est pas nécessaire. De plus, le patient ne présente aucune cicatrice
cutanée, puisque l’abord de l’intervention est intra-buccal.
-
De nombreuses études montrent que la résorption du greffon est faible
(39, 61, 1, 52). Ceci peut s’expliquer par la proximité embryologique
du tissu mentonnier et du tissu maxillaire et par la nature corticale et
trabéculaire du greffon.
2.2.3.1.3 Inconvénients
-
La quantité d’os disponible peut être insuffisante dans les cas de
grosses reconstructions. Des défauts maxillaires de plus de 4 dents ou
des pertes verticales très importantes vont nécessiter des sites donneurs
extra-oraux.
-
Pendant la chirurgie, le chirurgien peut endommager les racines des
21
dents antérieurs ou le nerf mentonnier. Ceci peut contre-indiquer ce
type d’intervention dans le cas de racines dentaires très longues.
L’étude de Von Arx et Kurt (63) en 1998 a montré que sur 15 patients
ayant subit un prélèvement mentonnier, des complications persistantes
sur 2 d’entre eux ont nécessité une dévitalisation dentaire.
-
Certains patients refusent le prélèvement mentonnier par crainte de
modifier le contour naturel du menton, bien qu’aucune altération du
profil des tissus mous n’est été rapportée.(31)
2.2.3.2 Le site rétromolaire
Le prélèvement se fait au niveau de l’angle mandibulaire, dans la zone de la
dent de sagesse mandibulaire.
2.2.3.2.1 Indications
L’os prélevé dans cette zone est, en quantité et en qualité, identique à celui
prélevé dans la région mentonnière. Les indications seront donc les défauts osseux de
petite à moyenne étendue.
2.2.3.2.2 Avantages
-
Lors de prélèvements dans la région rétromolaire, les patients
présentent moins d’ oedèmes et des douleurs post-opératoires moindre
que lorsque les prélèvements sont réalisés au niveau mentonnier.(40,
41)
-
La morbidité est réduite et concerne essentiellement la lésion du nerf
lingual ou buccal en cas de perforation de la corticale interne
mandibulaire. Les lésions du nerf alvéolaire n’ont jamais été
22
rapportées dans la littérature, la prélèvement se faisant à distance de
celui-ci.
2.2.3.2.3 Inconvénients
- L’accès au site donneur est peut-être plus délicat que lors d’un prélèvement
symphysaire.
2.3 Techniques chirurgicales consensuelles
Lors de la réhabilitation d’un maxillaire atrophique, la technique opératoire sera
adaptée à la situation de la résorption existante. La résorption peut être plus importante
dans le sens vertical ou dans le sens sagittal.
2.3.1 Augmentation des crêtes osseuses en hauteur et en largeur
( cas clinique N°1 page 52)
Technique de greffe osseuse d’apposition.
A : crête fine.
B : greffe d’apposition vestibulaire.
C : mise en place des implants après cicatrisation
osseuse.
23
2.3.1.1 Incisions et décollement du lambeau
L’abord du site chirurgical par des incisions et un lambeau muqueux permettant
d’assurer par la suite une bonne protection du greffon est primordiale. Les lambeaux
doivent ainsi répondre à plusieurs principes :
-
Conserver un bon apport sanguin
-
Apporter une bonne visibilité du champs opératoire
-
Eviter les structures anatomiques importantes
-
Assurer une fermeture étanche de la plaie sans aucune tension afin
d’éviter une exposition secondaire du greffon
-
Eviter la formation de cicatrices disgracieuses, surtout au maxillaire
supérieur.
Généralement, au maxillaire, l’incision est décalée par rapport au sommet de la
crête. Il est conseillé de se limiter, dans les régions antérieures, à une incision
marginale intrasulculaire sans décharge vestibulaire ou à distance suffisante de
l’implant. Les greffes de tissus conjonctifs ou les lambeaux conjonctifs
pédiculés palatins peuvent améliorer le pronostic lors d’une greffe, en
permettant une fermeture de la plaie en deux couches.
L’incision à la mandibule est en revanche vestibulaire avec un lambeau
pédiculé lingualement. Une vestibuloplastie est envisageable dans ce genre
d’incision et permet de gagner de la gencive attachée, ce qui a une influence
positive sur le pronostic des implants.
24
Ce lambeau est d’épaisseur partielle au début du décollement pour éviter une
exposition osseuse après fermeture du site. Dans le secteur prémolaire
mandibulaire, il est impératif en épaisseur partielle de disséquer le nerf
alvéolaire inférieur au niveau de son émergence, ce qui implique une dextérité
sans faille du chirurgien.
Pour augmenter la vascularisation du lambeau, il est possible de limiter au
maximum les incisions en pratiquant la méthode du tunnel.
Les incisions crestales ont l’inconvénient d’être au niveau du site chirurgical et
la fermeture sans tension peut-être parfois difficile, nécessitant des incisions du
périoste qui entraînent secondairement un déficit en gencive attachée.
2.3.1.2 Pose du greffon
En fonction de la situation, de l’importance et de l’anatomie du déficit osseux,
plusieurs techniques de pose de greffons sont décrites. (58) Selon le cas, il est possible
de recourir à une greffe latérale, une greffe en onlay, une greffe en selle. Le greffon est
ajusté et placé dans la zone de déficit osseux pour recréer le volume. De n’importe
quelle façon que soit placé le greffon, certaines règles sont à respecter :
-
Une stabilité primaire absolue de la greffe osseuse grâce à des vis
d’ostéosynthèse.
-
Un contact intime entre l’os greffé et l’os résiduel. Le greffon doit être
taillé pour s’adapter le plus fidèlement possible au lit receveur. S’il
25
persiste des petits espaces, ils seront comblés par des particules d’os
autogène.
-
Une fermeture étanche de la plaie sans la moindre tension du lambeau.
-
Une antibiothérapie prophylactique.
2.3.2 Elévation du plancher du sinus
Après avoir levé un lambeau muco-périosté au niveau de la paroi antéro-latérale
du maxillaire supérieur, on réalise une fenêtre osseuse en regard du sinus maxillaire, à
l’aide d’une fraise boule. Le volet osseux peut être basculé contre la membrane
sinusienne (14).
La muqueuse sinusienne est progressivement refoulée vers le haut sur toute la
surface du plancher sinusien. Cette étape doit être très douce car la muqueuse
sinusienne est très fine et peut être perforée à tout moment.
Le greffon, bien adapté à l’anatomie de la cavité sinusienne, est inséré à travers
la fenêtre puis bloqué dans le sinus. La stabilisation se fait par friction sur les parois du
sinus. L’os cortical est placé au contact de la membrane sinusienne refoulée.
De l’os spongieux et du broyat d’os cortical prélevé au niveau du site donneur
est mis en place entre la greffon et le plancher du sinus.(8,36)
La pose d’une membrane non résorbable assez rigide, comme les membranes en
titane, peut être intéressante pour fermer la fenêtre vestibulaire et éviter l’invagination
des tissus mous. (34)
26
L’ensemble du lambeau est suturé hermétiquement.
Lorsque la hauteur d’os disponible au niveau des secteurs sous sinusiens est au
moins égale à 4 mm, le comblement sinusien et la mise en place des implants dans le
même temps opératoire est possible. La rétention primaire est assurée par la hauteur
d’os
alvéolaire
résiduelle
et
le
greffon
est
stabilisé
par
l’implant.
Davarpanah et coll. (14)
2.4 Pronostic
La majorité des études montrent que l’os pariétal et l’os des sites intra-buccaux
sont peu sujets à la résorption osseuse, contrairement à l’os iliaque. (59)
27
2.4.1 Implants et soulevé de sinus
De nombreuses études cliniques à long terme ont été publiées (64, 27). Le
greffon utilisé diffère selon les études avec combinaison fréquentes de greffons
autogènes à des allogreffes. Toutes ces études ont pour résultat commun, une très
bonne tenue dans le temps des implants posés dans les sites greffés, quel que soit le
type de greffe, avec un taux de succès moyen d’environ 90 %.Cependant, l’étude de
Nishibori et coll. (43) montre la supériorité des greffes autogènes pures sur les greffes
combinées.
2.4.2 Implants et greffes d’apposition
L’étude bibliographique de Tolman en 1995 (57) portait sur 352 articles publiés
entre 1976 et 1994. Tous ces articles traitent des implants posés dans des sites greffés.
Plusieurs conclusions en ont été retenues :
-
Le taux de survie des implants est inférieur au maxillaire par rapport à
la symphyse mandibulaire.
-
Le taux de succès d’implantation dans les sites greffés est de l’ordre de
94 à 96 % quelle que soit la forme de la greffe autogène ( en bloc ou
en particules).
-
Une étude comparative d’implants posés en même temps que la greffe
et quelques mois après cette intervention rapporte des pourcentages
non significativement différents.
28
3 Alternatives aux greffes d’apposition et comblements
sinusiens
3.1 La régénération osseuse guidée (ROG)
( cas clinique N°2 page 54)
La régénération osseuse guidée favorise la prolifération de cellules
ostéoprogénitrices dans un espace défini en empêchant les cellules conjonctives ou
épithéliales de coloniser ce site. Cet espace est maintenu grâce à une membrane. Cette
dernière peut être résorbable ou non résorbable. Les membranes résorbables ont
l’inconvénient d’avoir une résorption non contrôlable qui peut entraîner avec elle la
résorption de l’os (34).
La ROG a été initialement développée comme traitement de substitution aux
greffes autogènes. Mais elle a rapidement atteint ses limites et, seule, elle ne peut que
combler de petites pertes osseuses.
Une membrane est souvent utilisée associée à des particules d’os autogène. Son
rôle est plus de maintenir les particules osseuses en place que d’intervenir dans la
ROG.
3.1.1 Indications
3.1.1.1 En pré-implantaire
La ROG est applicable en pré-implantaire dans différentes situations :
29
-
Préservation tissulaire lors des extractions, en prévention de
l’alvéolyse post-extractionnelle.
-
Prévention de l’apparition de défauts osseux à la suite d’une exerese
kystique par exemple.
-
Augmentation minime de la crête horizontalement ou verticalement.
La ROG trouve là rapidement ses limites.
3.1.1.2 En per-implantaire
La ROG est utilisable en per-opératoire pour combler des déhiscences ou des
fenestrations une fois l’implant posé.
3.1.1.3 En post-opératoire
La ROG est également applicable en post-opératoire dans les cas de perte
osseuse après péri-implantite.
3.1.2 Particularités chirurgicales
Buser et coll. (9) montre que plusieurs conditions doivent être réunies pour
prévoir le succès de la procédure de ROG :
-
La cicatrisation complète des tissus mous : l’exposition de la
membrane peut conduire à sa contamination par des bactéries de la
cavité buccale et à l’infection du site.
30
-
La stabilisation et l’adaptation étroite de la membrane à l’os
environnant : cette adaptation permet d’obtenir un joint étanche
s’opposant à la prolifération des cellules issues du tissu conjonctif
gingival.
-
L’établissement et le maintien d’un espace clos : les vis de soutien
peuvent maintenir l’espace voulu. Elles sont utilisées comme des
piquets de tente. Mais la pression des tissus mous sur la membrane
peut causer son affaissement (25) d’où le recours à un greffon
autogène servant de soutien à la membrane.
Davarpanah et coll. (14)
31
3.1.3 Limites de la ROG
Si l’augmentation verticale est limitée à 1 ou 2 mm, l’utilisation d’une
membrane renforcée titane favorisant l’espacement et le maintien du caillot sanguin
est suffisant. Quand la régénération dépasse 3-4 mm en direction verticale, l’utilisation
d’une technique de régénération seule ne semble pas suffisante et il faut lui associer
une greffe osseuse.(56, 32)
Gardella et Renouard (22) considérent que l’association « autogreffemembrane » ne trouve son indication que dans les conditions suivantes :
-
Le greffon cortico-spongieux est sous dimensionné par rapport au lit
receveur.
-
Le greffon est prélevé ou préparé sous forme de copeaux, dont seule
une membrane peut assurer l’adaptation et l’immobilisation.
3.2 L’ ostéotomie
Comme son nom l’indique, la technique de l’ostéotomie consiste à créer un site
implantaire à l’aide d’une série d’instruments de formes appropriées appelés
« ostéotomes ». Cette méthode permet une conservation totale de l’os présent en
évitant la création du site implantaire par forage.
Cette technique de remodelage osseux à permis d’élargir notre champ
d’intervention et d’augmenter le nombre de sites implantaires dans des zones où l’os
32
résiduel est insuffisant pour la pose d’un implant dans de bonnes conditions.
Dès 1970, le Dr Hilt Tatum a employé le terme « ostéotomes » pour décrire une
série d’instruments à main développé pour mettre en forme l’os dans la préparation des
sites implantaires. Ce n’est qu’en 1994 que Robert B. Summers (54) publie ce concept
de chirurgie implantaire qu’il nomme « ostéotome technique ».
3.2.1 Indications
Les ostéotomes sont indiqués dans trois situations (24):
3.2.1.1 Cas de densité osseuse faible au niveau du site implantaire : os de
type III ou IV
Les ostéotomes vont augmenter la densité de l’os autour du site implantaire. Un
os de type IV peut être changé en os de type III ou II. Un os de type III peut
généralement être compacté pour devenir un os de type II.
3.2.1.2 Cas de crête trop étroite pour la mise en place d’un implant
Les ostéotomes élargissent la crête osseuse dans le sens vestibulo-lingual d’une
manière peu invasive, en jouant sur la visco-élasticité de l’os.
Une épaisseur minimale initiale de 3 mm est recommandée pour réaliser une
ostéotomie. En dessous de 3 mm, des résultats meilleurs seraient obtenus avec
des techniques de greffes autogènes ou des fractures en bois vert.
L’élargissement de la crête osseuse permet d’obtenir dans les zones antérieurs
33
un profil d’émergence optimal pour la restauration finale. L’esthétique est donc
grandement améliorée.
3.2.1.3 Cas de hauteur réduite d’os entre le sommet de la crête et le
plancher du sinus maxillaire
Les ostéotomes
peuvent être utilisés pour élever le plancher sinusien de
quelques millimètres (3 au maximum). Au delà de 3 mm, des techniques
d’élévation du plancher sinusien par greffes osseuses autogènes en inlay sont
nécessaires.
3.2.2 Avantages
-
La technique des ostéotomes à l’avantage d’être assez simple à utiliser,
elle se pratique au cabinet dentaire, sous anesthésie locale, et permet la
pose immédiate de l’implant.
-
L’utilisation des ostéotomes n’entraîne pas un échauffement de l’os,
comme cela peut être le cas avec des forets classiques (24). Ceci
annule un facteur de risque important d’échec de l’ostéointégration.
-
Au niveau des secteurs latéraux mandibulaires, le risque de léser le
nerf alvéolaire inférieur est grandement diminué par rapport à
l’utilisation de forets classiques.
-
L’augmentation de la densité osseuse permet d’améliorer la stabilité
primaire de l’implant dans des os de type IV. Or la bonne stabilité
primaire de l’implant est un facteur indispensable pour permettre une
ostéointégration.
34
-
Les ostéotomes permettent d’éviter le recours aux greffes osseuses
dans de nombreux cas, que se soit une crête trop fine ou un plancher
sinusien trop proche de la crête osseuse. La chirurgie a donc une
morbidité moindre.
-
Ils permettent de placer l’implant en tenant davantage compte des
rapports inter-maxillaires que du volume osseux disponible. Un axe
d’émergence correct peut être choisi. L’implant travaillera donc dans
son axe longitudinal, ce qui améliorera le pronostic à long terme.
-
Au niveau antérieur, l’ostéotomie permet, grâce à l’élargissement de la
crête en vestibulaire, de regagner le volume gingival perdu.
L’esthétique est amélioré grâce a à un profil d’émergence correct et à
une bonne intégration de la prothèse vis à vis des dents adjacentes et
de la gencive.
3.2.3 Inconvénients
-
La technique des ostéotomes ne peut s’appliquer qu’aux défauts
osseux minimes. Lorsque les pertes osseuses sont importantes, il faut
avoir recours à une chirurgie plus lourde de type greffes osseuses ou
distracteurs.
-
Le principe de l’ostéotomie s’appuyant sur la visco-élasticité de l’os,
les os de type I sont trop denses pour être facilement déformable. Il
faut alors associer l’ostéotomie à un clivage de la crête osseuse ou
fracture en bois vert.
-
Dans la technique d’élévation du plancher sinusien, le décollement de
la muqueuse sinusienne est réalisé à l’aveugle et le risque de
35
déchirement est possible.
3.2.4 Techniques chirurgicales
3.2.4.1 Densification de l’os
Densification de l’os par les
ostéotomes.
Summers RB (54)
-
Une anesthésie locale est réalisée suivie de :
-
Une incision crestale si la pose d’implants non enfouis est choisie, en
évitant si possible les incisions de décharge au maxillaire supérieur. Si
des implants enfouis doivent être posés, des incisions identiques à
celles tracées pour les greffes osseuses ( c’est-à-dire décalée par
rapport au sommet de la crête osseuse) sont possibles.(34)
-
Décollement du lambeau mucopériosté, afin de mettre en évidence le
sommet de la crête osseuse.
-
Perforation de la corticale avec une fraise boule à l’endroit où doit être
posé l’implant.
36
-
Le foret le plus fin est alors passé dans la direction et la profondeur
souhaitée. La résistance rencontrée lors du forage renseigne sur la
densité osseuse du site implantaire.
-
Si l’os est de type III ou IV, le premier ostéotome c’est-à-dire le plus
fin est enfoncé en rotation dans le trou de forage en respectant l’axe et
la profondeur désirée. Le maillet peut être utile si l’os est plus dense.
-
Tous les ostéotomes vont être successivement passés jusqu’au
diamètre correspondant à l’implant. Il est quelquefois nécessaire de
terminer l’emplacement de l’implant à l’aide d’un foret si la densité de
l’os est devenue trop importante pour les ostéotomes. En revanche, si
la densité de l’os reste très faible, il est possible d’ajouter des
particules d’os autogène dans le site d’ostéotomie et l’ostéotome est
utilisé comme un plugger à amalgame.
-
L’implant est ensuite mis en place. Si la densité de l’os est faible, il est
préférable d’impacter l’implant qui va ainsi jouer le rôle d’ostéotome,
en condensant encore l’os à sa périphérie.
-
A la fin de l’intervention, le lambeau est replaqué et suturé. (38)
3.2.4.2 Expansion de crête
( cas clinique N°4 page 57)
37
Principe d’expansion de la crête
par les ostéotomes
Saadoum AP et coll. (48)
-
Une anesthésie locale est réalisée.
-
Des incisions identiques aux précédentes sont pratiquées.
-
Le lambeau est décollé à minima, sur le sommet de la crête pour
mettre en évidence l’épaisseur de celle-ci. Le périoste est laissé intact
et adhérent à l’os sur les parois vestibulaire et palatine ou linguale des
parois alvéolaires. La vascularisation de l’os alvéolaire est assurée par
des canaux nutritifs dans l’os médullaire et par le périoste. La
pénétration et la compaction de l’os médullaire par les ostéotomes peut
oblitérer des canaux nutritifs et supprimer leur fonction de
vascularisation. Garder le périoste sur l’os permet de conserver la
vascularisation de l’os alvéolaire.
De plus, le périoste adhérent à l’os va maintenir en place les éventuels
morceaux d’os fracturés par le passage des ostéotomes dans un os souvent très
38
corticalisé. Le périoste est classiquement décrit comme étant la meilleure
membrane possible.
-
La perforation de la corticale crestale à l’aide d’ une fraise boule est
effectuée au niveau du site implantaire.
-
Un forage très fin peut être réalisé pour faciliter l’ostéotomie.
-
Le premier ostéotome est placé à l’entrée du site implantaire et deux
coups secs sont donnés sur le sommet du manche avec un maillet.
L’ostéotome est laissé en place pendant 8 à 10 secondes pour
permettre à l’os de s’ajuster au contour de crête plus large, puis retiré
de l’os. Il est impératif de ne pas forcer en direction linguale ou
vestibulaire au risque de fracturer la corticale osseuse. Cette procédure
est répétée avec le même ostéotome jusqu’à la profondeur désirée.
-
La technique est répétée avec les ostéotomes de diamètres croissants,
jusqu’au diamètre souhaité correspondant à celui de l’implant choisi en
fonction des conditions locales. Pour Hahn (24), des implants d’un
diamètre supérieur à 3,8 mm ne peuvent que rarement être utilisés avec
la technique d’expansion de crête dans un os de type II. Il est quelque
fois nécessaire d’utiliser des forets en combinaison avec des
ostéotomes en fin de préparation du site implantaire.
-
La pose de l’implant nécessite parfois un taraudage essentiellement en
présence d’un os de type II ou I.
-
Un lambeau d’épaisseur partiel, en laissant le périoste adhérent à l’os,
est souvent nécessaire pour donner de l’élasticité au tissu et permettre
39
la fermeture étanche du site chirurgical. (24)
3.2.4.3 Elévation du plancher sinusien
(cas clinique N°5 page 58)
-
Après anesthésie locale, des incisions crestales ou décalées en palatin
sont pratiquées. Elles sont identiques à celles réalisées lors des greffes
osseuses.
-
Le décollement du lambeau met à nu l’os alvéolaire.
-
La perforation de la corticale est faite à l’aide d’une fraise boule.
-
Un foret fin est utilisé jusqu’au contact du plancher sinusien. Une
radiographie peut être prise pour confirmer la position du plancher.
-
Des forets ou des ostéotomes de diamètres croissants sont utilisés
jusqu’à obtention du contact de la paroi sinusienne et du diamètre
nécessaire à la mise en place de l’implant présélectionné.
-
Avant que l’implant ne soit placé, le dernier ostéotome utilisé est
introduit jusqu’au contact du plancher sinusien. Un coup de maillet sur
le manche de l’ostéotome va fracturer la corticale sinusienne. Une
vigilance particulière est à observer afin d’éviter l’effraction et la
déchirure de la membrane sinusienne qui dès lors ne jouerait plus son
rôle de barrière.
-
Lorsque l’ostéotome est retiré, l’implant est vissé ou impacté. Après
40
un délai de 6 à 8 mois, l’os se reforme autour de l’apex de l’implant.
D’après Hahn (24), cette technique permet de gagner 1 à 3 mm dans le sens
vertical. Cette situation est fréquente. Une épaisseur suffisante d’os alvéolaire
(environ 5 mm) sous le sinus est requise pour assurer la stabilité primaire à
l’implant.
Elévation du plancher du sinus avec les
ostéotomes
Summers et coll. (54)
Avant la mise en place de l’implant, certains praticiens, comme Robert B
Summers (55) condensent des particules d’os autogène au contact de la
membrane sinusienne. Cet os est inséré progressivement à l’aide des
ostéotomes. La membrane sinusienne est soulevée par les particules d’os et non
par les ostéotomes.
41
Elévation du plancher sinusien avec comblement
de particules d’os autogène réalisé avec les
ostéotomes
Summers et coll. (55)
Cette technique permet une effraction sinusienne de plus de 3 mm. Pour Hahn
(24), le risque de déchirure de la membrane sinusienne est fréquent aussi
l’auteur préconise d’utiliser les techniques classiques de greffes en inlays.
-
Lorsque l’implant est posé, le lambeau est plaqué et suturé
hermétiquement.
42
3.2.5 Cas particulier de la fracture en bois vert
(cas clinique N°3 page 55)
La technique de fracture en bois vert permet l’élargissement d’une crête
édentée. Après incision crestale muqueuse puis osseuse, les deux berges sont écartées
à l’aide d’un ciseau à os. Le forage est pratiqué et les implants mis en place.
3.2.5.1 Indication
Cette technique s’adresse aux crêtes osseuses étroites mais d’une hauteur
suffisante pour permettre la pose d’ implants. Elle partage l’indication de l’ostéotomie
dans les cas de crêtes étroites avec en plus la possibilité de mise en place d’implants
dans des os de type I.
3.2.5.2 Technique chirurgicale
L’incision se fait à distance du sommet de la crête osseuse.
Après décollement du lambeau, une section avec une microscie permet de
séparer les corticales vestibulaire et palatine ou linguale. La séparation se poursuit à
l’aide de ciseaux à os.
Des forets classiques ou des ostéotomes peuvent être utilisés à l’emplacement
présumés des implants.
43
Après la pose des implants, plusieurs solutions sont possibles afin de permettre
la formation d’os dans les espaces présents entre deux implants et afin d’ empêcher la
résorption osseuse :
-
Pour Khoury (34), les defects osseux entre les implants sont comblés
avec de l’os autogène ou à l’aide d’os autogène associé à la pose d’une
membrane résorbable. Cette dernière technique peut s’accompagner d’
une résorption osseuse importante. Ce phénomène serait du à la
résorption de la membrane.
-
Simion et coll. (51) couvrent les defects osseux avec une membrane en
polytétrafluoroethylène (PTF). Le périoste pourrait alors jouer le rôle
de membrane, d’où l’intérêt de l’incision à distance du sommet de la
crête.
-
Le lambeau est ensuite suturé hermétiquement.
3.2.5.3 Pronostic
Des études cliniques rétrospectives concernant la pose d’implants selon la
technique de la fracture en bois vert mettent en évidence :
-
dans une étude portant sur 44 patients et 121 implants ( 24 Branemark
et 97 ITI) un taux de succès à 5 ans de 86,2% (Engelke et coll. 18).
-
dans une autre étude portant sur 54 patients et 68 sites, un taux de
succès de 93,7% sur plus de 4 ans (De Wijs et coll. 15).
44
3.3 La distraction alvéolaire
La distraction osseuse, décrite pour la première fois par Codivilla en 1905 (13),
a longtemps été utilisée pour fournir de l’os autogène. Cette procédure chirurgicale a
été standardisée par Ilizarov dans le cadre de la chirurgie orthopédique pour allonger
les os longs (28,29). Récemment, la méthode a été utilisée pour corriger les défauts du
squelette facial, notamment les problèmes sévères de croissance de la mandibule ou du
maxillaire (37). Cette technique a également été employée pour la correction des
symptômes de l’apnée du sommeil nécessitant une chirurgie, les résultats de
l’ostéotomie étant rarement satisfaisants (53).
La distraction de l’os alvéolaire a été initialement décrite par Chin and Toth
(11) et Block et al. (6) en 1996. Cette technique permet d’augmenter progressivement
la hauteur d’os alvéolaire, et la mise en place d’implants dans de bonnes conditions.
Il existe deux types distracteurs :
-
Ceux permettant seulement une distraction osseuse dans le sens
vertical. Les implants sont posés dans un deuxième temps. Quelques
équipes ont essayé de mettre au point des distracteurs trois dimensions
mais les cas étudiés restent anecdotiques.
-
Ceux
utilisant les implants comme distracteurs: les implants-
distracteurs sont des implants pouvant s’allonger progressivement
permettant une distraction osseuse. Ces mêmes implants sont utilisés
pour supporter la prothèse implanto-portée, évitant ainsi une deuxième
intervention chirurgicale.
45
A
B
Gaggl et coll. (20)
Implant-distracteur (SIS Trade Systems, Klagenfurt, Austria)
A : implant non distracté ; B : implant partiellement distracté
3.3.1 Indications
Les distracteurs les plus étudiés et les plus utilisés permettent de gagner de l’os
dans le sens vertical. La distraction alvéolaire est intéressante dans tous les cas de
perte osseuse verticale sévère quelque en soit la cause :
-
Traumatisme ayant entraîné la perte d’un bloc alvéolo-dentaire.
-
Résection tumorale mandibulaire ou maxillaire.
-
Parodontite sévère.
46
-
Avulsions dentaires.
-
Malformations
congénitales
comme
les
agénésies
dentaires
congénitales.
3.3.2 Avantages
La distraction alvéolaire pour la correction des déficits osseux verticaux des
crêtes édentées semble être une méthode efficace pour surmonter les problèmes
rencontrés avec les greffes osseuses ou la régénération osseuse guidée. Elle présente
de nombreux avantages (10) :
-
La procédure chirurgicale peut fréquemment être réalisée sous
anesthésie locale.
-
La fermeture du site opératoire par le lambeau ne pose aucun
problème, en effet nous nous retrouvons dans les conditions de départ
une fois le distracteur posé. Les tissus mous suivent l’élongation
osseuse, sans risque de mise à nu de l’os.
Dans toutes les études citées précédemment, aucun signe d’inflammation ou
d’infection gingivale n’a été rapportée, que ce soit des études sur l’animal ou sur
l’homme. La cicatrisation gingivale a toujours été de bonne qualité, sans aucune
47
exposition osseuse.
-
Formation naturelle d’os entre le segment distracté et l’os basal. Un
gain important de hauteur d’os est possible. Des études récentes ont
mis en évidence la formation osseuse avec un contrôle clinique et
radiographique chez l’homme auquel s’est ajouté un contrôle
histologique chez l’animal.
-
L’os régénéré semble résister à la résorption.
-
L’os nouvellement régénéré semble être capable de supporter la
demande fonctionnelle de la prothèse implanto-portée (46).
Block et col. ont réalisé une étude sur 4 chiens (5).
Quatre implants placés horizontalement, en carré au niveau de la crête édentée
ont permis, après ostéointégration, la mise en place d’un distracteur fabriqué
sur mesure par un laboratoire. La distraction a été faite à raison de 0,5 mm, 2
fois par jour, pendant 10 jours. Deux implants de 16 mm en titane pur ont été
posés sur chaque chien à 10 semaines après la fin de la distraction, un au niveau
du site distracté et un au niveau d’un site non distracté. Une prothèse a été
réalisée après 4 mois d’ostéointégration.
48
Des évaluations cliniques et radiographiques ont été effectuées pendant un an
après la mise en place de la prothèse, ainsi qu’un contrôle histologique de l’os
après sacrifice des chiens.
Cliniquement, les auteurs ont mesuré la distance verticale entre les implants
supportant le distracteur. La distance moyenne après les 10 jours de distraction
était de 9,05 ± 1,01 mm. Après 10 semaines de cicatrisation, elle était de 8,85 ±
1,05 mm. Cette dernière distance est restée stable après 1, 2, 6 et 12 mois de
mise en fonction de la prothèse. La résorption de l’os nouvellement formé est
donc faible avec une moyenne de 0,20 mm, stable après 1 an de mise en
fonction.
Après sacrifice des chiens et découpe de la mandibule, les auteurs ont trouvé un
os cliniquement dur.
La radiographie a permis de suivre l’évolution de la minéralisation osseuse. Le
site distracté est de moins en moins visible tout au long de cette étude. Du tissu
minéralisé apparaît sur les bords antérieur et postérieur de l’espace libéré par le
segment distracté vers la sixième semaine. A partir de ce moment jusqu’à un an
après la mise en fonction des implants, la densité osseuse radiographique de
l’espace de la distraction a augmenté, mais une zone plus radioclaire était
encore
visible
au
final.
La
seule
différence
morphologique
visible
radiographiquement entre les segments distractés et non distractés est
l’épaisseur de la corticale vestibulaire qui est plus fine au niveau de la zone
distractée. Les auteurs ont expliqué ceci par les différentes interventions
réalisées au niveau de la corticale vestibulaire avec des décollements répétés du
périoste et la pose du distracteur.
49
Les auteurs n’ont pas trouvé de différences significatives concernant la
préservation de l’os crestal entre les régions distractées et non distractées. En
effet, les radiographies ont montré une résorption osseuse jusqu’à la première
ou deuxième spire des implants placés dans les deux zones.
D’un point de vue histologique, des observations semblables ont été faites sur
les 4 chiens. La réaction histologique de la corticale et de l’os spongieux après
un an de charge est identique pour tous les implants. La corticale est intact et
continue au niveau de l’espace de distraction. L’os formé est essentiellement de
l’os lamellaire. Les tissus au niveau de l’os spongieux sont similaires au niveau
des zones distractées et non distractées. Aucune différence n’a été noté au
niveau de l’os crestal entre les deux zones. De nombreux ostéoblastes ont été
observés sur les différentes coupes histologiques, montrant un processus actif
de déposition osseuse.
Block et col. ont réalisé le même type d’étude sur des chiens mais en posant des
implants
recouvert
d’hydroxylapatite
(7).
Des
observations
cliniques,
radiologiques et histologiques ont été faites. Ils n’ont trouvé aucune différence
significative entre les deux types d’implants, en titane pur ou recouvert
d’hydroxylapatite à un an après pose de la prothèse implanto-portée.
Chiapasco et coll. ont étudié les possibilités offertes par la distraction osseuse
pour allonger verticalement les crêtes alvéolaires (10).
50
Sur une période de deux ans (1998-1999), 8 patients qui présentaient des crêtes
édentées avec un déficit vertical, conséquence d’une atrophie, d’un trauma, de
malformations congénitales et de séquelles de chirurgie oncologique ont été
traités grâce au principe de la distraction osseuse avec utilisation d’un
distracteur alvéolaire intra-oral ( Gebruder Martin GmbH, Tuttlingen,
Germany). Après 3 mois d’attente, les implants ont été placés. Les prothèses ont
été posées 4 à 6 mois après la mise en place des implants.
Les contrôles radiographiques, jusqu’à 12 mois après la mise en charge des
implants, ont montré une augmentation significative de la densité de l’os
nouvellement régénéré dans la zone distractée.
Une étude, menée par Gaggl et coll (21), a permis d’observer le processus de
guérison osseuse sur 8 moutons à la suite de distraction alvéolaire faites avec
des implants-distracteurs.
Après ostéotomie, deux implants de 11 mm ont été posés sur chaque mouton.
Après 7 jours de cicatrisation gingivale, la distraction a commencé à raison de
0,5 mm par jour pendant 8 jours.
Les différents clichés radiographiques réalisés tous les mois montrent un espace
de distraction de plus en plus radio-opaque. Après seulement 6 mois, on trouve
une structure radiographique homogène au niveau de l’implant-distracteur.
D’un point de vue clinique, la stabilité de l’implant a été testée grâce au
51
Periotest. Les valeurs enregistrées tous les mois montrent une stabilité de plus
en plus importante entre le premier et le sixième mois.
Dans le premier mois de cicatrisation, l’histologie a mis en évidence une
ossification essentiellement mésenchymateuse avec une grande quantité de
tissus mous et de fibres collagènes. Du tissu ostéoïde est présent sur les bords
de l’espace de distraction, une petite quantité de tissu chondroïde dans la région
centrale. A deux mois, on a davantage de tissu ostéoïde dans la région centrale
avec une réduction du nombre de fibres collagènes. La vascularisation est de
plus en plus importante. Le tissu chondroïde a complètement disparu et il y a
des signes d’ossification lamellaire. Au fil des mois, l’ossification se poursuit
de la périphérie vers le centre de l’espace de distraction. A 6 mois, des
structures osseuses encore incomplètement calcifiées sont présentes dans la
région centrale. Malgré tout, une quantité importante de tissu osseux mature est
présente dans toutes les zones de l’espace de distraction. Nocini et coll. (44) ont
montré que le processus de restructuration osseuse continuait un an après la
distraction malgré la présence de structure osseuse homogène à la radiographie.
Gaggl et coll. (20) ont publié une étude clinique sur 35 patients sur lesquels ils
ont posé 62 implants-distracteurs. Ces derniers ont été mis en charge 4 à 6 mois
après la distraction. Un suivi clinique et radiographique a été mis en place, ainsi
qu’un contrôle de la mobilité avec le Periotest, à 3, 6 et 9 mois après la mise en
charge des implants-distracteurs.
Les valeurs du Periotest ont diminué progressivement pendant les 9 mois,
montrant une augmentation de la stabilité des implants.
52
Les radiographies panoramiques prise tous les 3 mois montrent une
augmentation de la densité osseuse au niveau de l’espace de distraction.
-
La distraction alvéolaire évite le prélèvement d’un greffon osseux avec
comme conséquence un temps opératoire plus court et une réduction
de la morbidité.
Cette technique permet d’éviter tous les inconvénients liés à la prise d’un
greffon. La résorption du greffon peut être importante et toujours imprévisible. Les
suites post-opératoires sont souvent plus difficiles, liées aux deux sites opératoires. La
fermeture étanche du site greffé nécessite très souvent une chirurgie mucogingivale,
augmentant encore les risques de complications.
Dans les deux études cliniques citées précédemment (20,10),
les suites
opératoires ont été favorables avec peu de douleurs post-opératoires.
Dans l’étude de Chiapasco et coll. (10), le taux de succès sur les 8 patients
traités et les 26 implants posés était de 100% à un an après la mise en charge des
implants, sans complications post-opératoires.
Dans l’étude de Gaggl et coll. (20), sur 35 patients et 62 implants-distracteurs
posés, 2 implants ont été perdus. Sur 2 patients, la distraction a du être
53
interrompue à cause de l’ankylose du segment distracté. Un patient a été victime d’une
hypoesthésie persistante de la lèvre.
Malgré tout, le taux d’échec reste faible à un an après la mise en charge des
implants-distracteurs.
Des évaluations de ces techniques à long terme ne sont pas encore publiées.
3.3.3 Inconvénients
L’inconvénient majeur des distracteurs couramment utilisé est qu’ils ne peuvent
distracté l’os que dans le sens vertical sans aucune composante oblique. Il est parfois
nécessaire de repositionner correctement le segment distracté dans un deuxième temps,
pour pouvoir placé les implants idéalement. Ceci implique de déterminer le bon axe au
moment de la pose du distracteur.
3.3.4 Techniques chirurgicales
54
3.3.4.1 Mise en place d’un distracteur de type Martin®
(10)
(cas clinique N°6 page 61)
-
Anesthésie
L’anesthésie peut être locale, au niveau du site opératoire, ou générale. Le type
d’anesthésie sera choisi en fonction de l’étendue et de la localisation du défaut
osseux, de l’accessibilité du site, de la détermination du temps opératoire et de
la compliance du patient.
-
Incisions
La première incision est réalisée au fond du vestibule, en regard du site
opératoire. Les incisions de décharge ne sont nécessaires que si l’élasticité du
tissu gingival n’est pas suffisante pour avoir un bon accès visuel du défaut
osseux.
-
Décollement
Le décollement du tissu gingival doit permettre une bonne visibilité du site
opératoire, mais il est important de préserver au maximum le pédicule lingual
ou palatin, pour une vascularisation optimale du lambeau.
-
Placement et ajustement du distracteur avant ostéotomie
Le distracteur est mis en place sur l’os et vissé. Il est ensuite enlevé. Ceci
permet de visualiser très précisément les futurs tracés d’ostéotomie,
55
grâce aux perforations laissées par les emplacements des vis tenant le
distracteur.
-
Découpe du bloc osseux
L’ostéotomie est réalisée avec un disque à os monté sur pièce à main ou sur
contre-angle, sous irrigation d’eau stérile. Le premier trait d’ostéotomie est
horizontal, pour permettre une séparation du segment distracté de l’os basal.
Les deux traits d’ostéotomie verticaux sont ensuite réalisés. Ils seront très
légèrement divergents vers la crête osseuse ou alors élargies pour permettre le
mouvement du segment sans interférences.
La séparation du bloc osseux est facilitée par l’utilisation de ciseaux à os.
-
Fixation du distracteur
Le distracteur est fixé à l’os basal et au bloc osseux découpé avec des mini-vis
en titane. Le segment de distraction est immédiatement mis en mouvement par
activation du distracteur pour vérifier la direction de la distraction et la liberté
de mouvement. Finalement, le segment ostéotomisé est repositionné dans sa
position initiale.
-
Suture
Le lambeau est replacé et suturé facilement sans tension. La cicatrisation par
seconde intention est inévitable, par ce qu’une partie du distracteur doit passer à
travers l’incision pour l’activer.
56
-
Traitement post opératoire
Tous les patients reçoivent des antibiotiques, des analgésiques non-stéroïdiens
et des bains de bouche à la chlorhexidine en post-opératoire.
-
Dépose des sutures et activation du distracteur
Les sutures sont déposées à 7 jours et la distraction va commencer à ce
moment-là, une fois les tissus mous cicatrisés.
Une distraction de 1 mm par jour à raison de deux activations de 0,5 mm
chaque 12 heures est la vitesse de distraction utilisée par Chiapasco et coll. (10).
Le fabricant du distracteur recommande 0,6 mm par activation, deux fois par
jour.
-
Maintien du distracteur pendant 3 mois
Le distracteur est maintenu en place pendant 3 mois pour obtenir une
maturation suffisante de l’os nouvellement formé et une stabilité du segment
distracté.
-
Dépose du distracteur et mise en place des implants
Le distracteur peut alors être déposé et les implants mis en place selon les
techniques classiques de pose implantaire. Aucun système d’implants ne semble
supérieur par rapport aux autres. Dans l’étude clinique de Chiapasco et coll.
(10), 4 patients ont reçu 15 implants Branemark ( Nobel Biocare, Göteborg,
Sweden) et 4 patients ont reçu 11 implants ITI ( Straumann, Waldenburg,
Switzerland). Aucune différence significative n’a été noté entre ces deux types
57
d’implants en terme de résultats cliniques.
-
Réalisation de la prothèse
La prothèse est réalisée 4 à 6 mois après la mise en place des implants pour
permettre l’ostéointégration des implants.
3.3.4.2 Mise en place d’un implant-distracteur (SIS Trade Systems)
(21)
-
Anesthésie locale
-
Incision crestale et décollement d’un lambeau muco-périosté.
-
Le sommet de la crête osseuse est remodelé afin d’obtenir un plateau
pour la mise en place de l’implant.
-
L’ostéotomie horizontale est faite à l’aide d’un disque à os à une
distance de 4,5 mm du plateau crestal.
-
L’implant-distracteur est mis en place grâce à l’utilisation de forets
calibrés.
-
Les ostéotomies verticales sont ensuite réalisées grâce au disque à os.
-
L’implant est activé pour vérifier l’axe de la distraction et la
mobilisation sans contrainte du segment.
58
-
L’implant est repositionné dans sa configuration de départ.
-
Le site chirurgical est refermé par des sutures.
-
La distraction est commencée 10 jours après l’intervention, à une
vitesse de 0,25 à 0,5 mm par jour. Elle est poursuivie jusqu’à obtenir le
volume osseux désiré ( jusqu’à 6 mm).
-
La prothèse est réalisée 4 à 6 mois après la fin de la distraction.
59
4 Cas cliniques
Les quatre cas cliniques suivants représentent une situation identique au départ
avec la perte d’une incisive suite à un traumatisme. Quatre thérapeutiques différentes
ont été réalisées.
4.1 Cas clinique N°1 : Greffe autogène
Perte de l’incisive centrale
Défaut osseux vestibulaire important
60
Fissure osseuse après 3 mois
Mise en place de l’impant
de cicatrisation du greffon
Déficit osseux comblé avec des particules
Sutures hermétiques
61
4.2 Cas clinique N°2 : Régénération osseuse guidée
Mise en place de l’implant malgré
Prélèvement de particules d’os
le défaut osseux en 12
Pose d’une membrane titane recouvrant
Volume osseux satisfaisant
les particules d’os
après 3 mois
62
4.3 Cas clinique N°3 : fracture en bois vert
Perte accidentelle de la 21. Volume
Découpe de la table osseuse
vestibulaire insuffisant
vestibulaire
Fracture en « bois vert »
La jauge permet la préparation du site
63
Mise en place de l’implant
Implant en place
64
Mise en place d’une membrane résorbable
Suture hermétique
65
4.4 Cas clinique N°4 : utilisation des ostéotomes
Perte accidentelle de la 21
Paroi osseuse vestibulaire concave
Préparation de site implantaire
Elargissement de la crête alvéolaire
Mise en place de l’implant
Paroi osseuse vestibulaire normale
66
Sutures hermétiques
67
4.5 Cas clinique N°5 : soulevé de sinus avec les ostéotomes
Situation clinique de départ
Radio préopératoire : hauteur d’os sous
sinusienne faible en 15
Fracture du plancher sinusien
Mise en place de particules d’os
68
Condensation avec les ostéotomes
Mise en place de l’implant
sous la membrane sinusienne
Mise en place de l’implant en 17
Comblement avec des particules
malgré le déficit osseux
d’os autogène
69
Stabilisation des particules d’os avec
Suture du lambeau
une membrane titane
Radiographie de contrôle à 6 mois
70
4.6 Cas clinique N°6 : distraction alvéolaire
Situation initiale : perte osseuse très
Radiographie panoramique de la situation initiale
importante
Pose des distracteurs
Découpe horizontale du bloc osseux
71
Découpe verticale du bloc osseux
Mobilisation du bloc osseux
fixation finale et essai des distracteurs.
Sutures
Pose d’un appareil provisoire
Volume osseux gagné après 10 jours
d’activation du distracteur
Vue palatine : le volume osseux est trop
Dépose des distracteurs à 2 mois
72
palatin
Distracteurs déposés
Formation d’un tissu ostéoïde
Basculement du bloc osseux en vestibulaire
Sutures
et contention avec des plaques
73
15 jours après la pose des plaques. La patiente
porte un appareil provisoire résine sans
fausse gencive
74
CONCLUSION
La greffe osseuse autogène est une technique encore d’actualité qui trouve ses indications
dans les pertes de substances osseuses importantes. Le taux de succès, dans des études
cliniques à long terme est élevé, prouvant l’efficacité de cette méthode. Le prélèvement du
greffon, surtout en extra-oral, entraîne souvent des suites post-opératoires pénibles pour le
patient.
La régénération osseuse guidée seule, sans association avec un greffon osseux trouve
rapidement ses limites dans le domaine de l’implantologie. Elle ne s’adresse qu’aux
résorptions alvéolaires minimes et aux fenestrations ou déhiscences en per-opératoire.
L’ostéotomie et la fracture en « bois vert » sont des techniques chirurgicales simples mais
avec un recul clinique limité. Néanmoins, elles permettent, dans de nombreuses situations
cliniques, de positionner l’implant dans un volume osseux correct et dans un axe compatible
avec la future prothèse.
La distraction osseuse s’utilise depuis de très nombreuses années dans le domaine de
l’orthopédie. Cependant, la distraction alvéolaire n’est apparue que récemment dans le
domaine de l’implantologie. Elle permet un gain d’os important et de bonne qualité d’après
les coupes histologiques sur l’animal. Néanmoins,
des investigations cliniques seraient
nécessaires pour étudier la stabilité des implants à long terme.
75
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