mortalité maternelle - Association pour la santé publique du Québec

MORTALITÉ MATERNELLE :
SITUATION ACTUELLE DANS
LE MONDE
Congrès Enfanter le Monde
Ville de Québec, Canada
Le 26 novembre 2010, 15 h
André B. Lalonde, MD, FRCSC, FSOGC, FACS, M.Sc.
Professeur d’obstétrique-gynécologie, Université d’Ottawa
Vice-président administratif, SOGC
LA MORTALITÉ MATERNELLE DANS LES PAYS
AUX RESSOURCES RESTREINTES :
PROGRESSION OU RÉGRESSION?
Objectifs :
Comprendre les enjeux
Passer en revue les derniers
développements
Article dans Lancet
Estimations de l’OMS
Stratégies efficaces
Exemples de réussite
QU’EST-CE QUE LA MORTALITÉ MATERNELLE?
Le décès d’une femme pendant la grossesse ou
dans les 42 jours suivant l’accouchement
Elle représente un enjeu sur le plan médical,
social, économique et politique, ainsi que sur
le plan des droits de la personne
Les différences qui existent entre les pays
développés et les pays en voie de
développement en matière de santé
maternelle constituent la plus importante
inégalité sur le plan de la santé
Taux de mortalité lié à la maternité : Nombre
de décès maternels par 100 000 naissances
vivantes
5E OBJECTIF DU MILLÉNAIRE POUR LE
DÉVELOPPEMENT : AMÉLIORER LA SANTÉ
MATERNELLE
Cible 5.A :
Réduire de trois quarts,
entre 1990 et 2015, le
taux de mortalité
maternelle
Indicateurs :
Taux de mortalité lié à
la maternité
Proportion de
naissances auxquelles
étaient présents des
professionnels de la
santé qualifiés
Cible 5.B :
Rendre l’accès à la
médecine procréative
universel d’ici à 2015
Indicateurs :
Taux d’emploi de
contraceptifs
Taux de natalité chez les
adolescentes
Couverture des soins
prénatals
Besoins non comblés en
matière de planification
familiale
SITUATION MONDIALE
211 millions de grossesses chaque année
80 millions de grossesses non désirées
50 millions d’avortements provoqués
20 millions d’avortements insalubres
68 000 décès attribuables à des avortements
insalubres
20 millions de femmes sont touchées par la
morbidité maternelle
Environ 350 000 à 450 000 décès maternels
3 millions de bébés sont mort-nés
Presque 10 millions d’enfants meurent
avant l’âge de 5 ans
De ceux-ci, 3 millions de nouveau-nés
meurent au cours de la première semaine de
vie
500 000 nourrissons sont infectés par le VIH
L’ATTEINTE DES OMD PERMETTRAIT DE SAUVER
~ 16 MILLIONS DE VIES
Progrès dans les 49 pays les plus pauvres si les objectifs
sont atteints (2010-2015)
• 120 millions d’enfants protégés contre la pneumonie
• 88 millions d’enfants protégés contre l’arrêt de croissance
prématuré
• 33 millions de grossesses non désirées en moins
• 15 millions d’enfants qui ne mourront pas avant l’âge de 5 ans
• Prévention de 570 000 décès attribuables à des complications
liées à la grossesse
Nous possédons les connaissances et les
capacités nécessaires pour faire de ces
améliorations une réalité
LA STRATÉGIE MET L’ACCENT SUR LES FEMMES
ET LES ENFANTS LES PLUS VULNÉRABLES
Femmes et nouveau-nés
Adolescentes
Pendant l’accouchement, ainsi que
pendant les heures et les jours qui
suivent, car c’est la période où le
risque de décès est le plus élevé
Elles doivent être en mesure de
faire leurs propres choix, y
compris en ce qui concerne la
fertilité
Groupes vulnérables
Accent mis sur l’équité en matière
d’accès aux soins de santé; p. ex.
personnes les plus pauvres, celles qui
vivent avec le VIH/sida, les orphelins,
les populations indigènes et les
personnes les plus éloignées des
services de santé
Plus de 8 millions de femmes, de nouveau-nés et
d’enfants de moins de 5 ans meurent de causes
évitables chaque année
CHAQUE MINUTE…
…380 femmes deviennent enceintes
…190 femmes se retrouvent avec une
grossesse non planifiée ou non désirée
…110 femmes connaissent des
complications liées à la grossesse
…40 femmes subissent un
avortement insalubre
…1 femme meurt
QUADRUPLE MENACE : LA PAUVRETÉ
Même s’il existe bon nombre de déterminants sociaux
importants, les femmes sont menacées sur quatre
plans par le plus important de ces déterminants : la
pauvreté.
Si vous êtes une femme...
Si vous êtes une femme célibataire...
Si vous êtes une femme indigène...
Si vous êtes une femme enceinte...
...il y a de fortes chances que vous soyez
pauvre, que votre grossesse soit affectée
par votre pauvreté, que votre enfant soit
pauvre et que sa santé soit affectée par la
pauvreté.
CARTE DE LA POPULATION MONDIALE
TAUX MONDIAUX DE MORTALITÉ MATERNELLE
MORTALITÉ MATERNELLE À L’ÉCHELLE
MONDIALE : ESTIMATIONS
Lancet
« Maternal mortality for 181 countries, 1990-2008: a
systematic analysis of progress towards Millennium
Development Goal 5 »
Environ 342 900 décès maternels en 2008
Marge d’incertitude : 302 100 – 394 300
OMS, UNICEF, FNUAP et Banque mondiale
Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2009
Environ 358 000 décès maternels en 2008
Marge d’incertitude : 265 000 – 503 000
COMPARISON DES TAUX DE MORALITÉ MATERNELLE (1990 ET 2008) DANS
LES RÉGIONS VISÉES PAR LES OMD DES NATIONS UNIES
a.
The 1990 estimates have been revised using the same methodology used for 2008, which make them comparable. The MMRs have been rounded
according to the following scheme: <100, no rounding; 100–999, rounded to nearest 10; and >1000, rounded to nearest 100. The numbers of maternal
deaths have been rounded as follows: <1000, rounded to nearest 10; 1000–9999, rounded to nearest 100; and >10 000, rounded to nearest 1000.
b.
Includes Albania, Australia, Austria, Belgium, Bosnia and Herzegovina, Bulgaria, Canada, Croatia, Czech Republic, Denmark, Estonia, Finland,
France, Germany, Greece, Hungary, Iceland, Ireland, Italy, Japan, Latvia, Lithuania, Luxembourg, Malta, Montenegro, Netherlands, New Zealand,
Norway, Poland, Portugal, Romania, Serbia, Slovakia, Slovenia, Spain, Sweden, Switzerland, The former Yugoslav Republic of Macedonia, the United
Kingdom, and the United States of America.
c.
The CIS countries are Armenia, Azerbaijan, Belarus, Georgia, Kazakhstan, Kyrgyzstan, Tajikistan, Turkmenistan, the Republic of Moldova, the
Russian Federation, Ukraine, and Uzbekistan.
d.
Excludes Sudan, which is included in sub-Saharan Africa.
ESTIMATION DES TAUX D DE MORALITÉ MATERNELLE
(TMM, DÉCÈS POUR 100 000 NAISSANCE VIVANTES),
NOMBRE DE DÉCÈS MATERNELS ET RISQUE À VIE
POUR RÉGIONS RETENUES PAR L’OMS, 2008
a. The MMR and lifetime risk have been rounded according to the following scheme: <100, no
rounding; 100–999, rounded to nearest 10; and >1000, rounded to nearest 100. The numbers of
maternal deaths have been rounded as follows: <1000, rounded to nearest 10; 1000–9999,
rounded to nearest 100; and >10 000, rounded to nearest 1000.
Source: Trends in Maternal Mortality: 1990 -2008, Estimates by WHO, UNICEF, UNFPA and the World Bank
SITUATION ACTUELLE
65 % de tous les décès maternel en 2008
ont été constatés dans onze pays
Afghanistan
Bangladesh
Éthiopie
Inde
Indonésie
Kenya
Nigéria
Pakistan
République
démocratique du
Congo
Soudan
Tanzanie
RAISONS EXPLIQUANT LA BAISSE DE LA
MORTALITÉ MATERNELLE
Baisse de l’indice synthétique de fécondité (ISF) à
l’échelle mondiale
Augmentation des revenus dans les pays aux
ressources restreintes
Augmentation de l’éducation maternelle
Augmentation du nombre d’accoucheurs qualifiés
(d’environ 25 % à 45–55 %)
CARTE DES PAYS PRIORITAIRES
PAYS PRIORITAIRES : ACDI
Mozambique
Mali
Malawi
Nigéria
Sud du Soudan
Éthiopie
Tanzanie
Afghanistan
Haïti
Bangladesh
PAYS PRIORITAIRES :
AMÉRIQUE CENTRALE ET DU SUD
Bolivie
Brésil
Guatemala
Haïti
Mexique
Pérou
CAUSES DE LA MORTALITÉ MATERNELLE
MOMENT DU DÉCÈS
MESSAGES CLÉS
2010 : COMPTE À REBOURS JUSQU’À 2015
Bon nombre de pays font des progrès :
• réduction de la mortalité, augmentation des
interventions sanitaires efficaces et
accélération des progrès
Toutefois, bien des pays ne sont pas en voie
d’atteindre les OMD 4 et 5
53 des 68 pays visés par le compte à rebours
connaissent une grave pénurie de médecins,
d’infirmières et de sages-femmes
ÉCHEC DE LA COUVERTURE DANS
L’ENSEMBLE DU CONTINUUM DE SOINS
Pour certaines
interventions :
•Planification
familiale
•Allaitement
maternel exclusif
•Soins cliniques pour
maladies néonatales
et infantiles
Dans certains
pays :
• Écarts importants
Estimation de la couverture pour différentes interventions dans
l’ensemble du continuum de soins dans 68 pays prioritaires
(2000-2006). Les lignes verticales indiquent l’ampleur de la couverture
dans les différents pays.
sur le plan de la
couverture dans les
différents pays
STRATÉGIES CLÉS POUR RÉDUIRE LA
MORTALITÉ MATERNELLE
Accès à des
contraceptifs, afin de
prévenir les grossesses
imprévues
Accès à des
professionnels
qualifiés au moment
de l’accouchement
Accès en temps
opportun à des soins
obstétricaux d’urgence
en cas de
complications
AMÉLIORATION DES INDICATEURS DE SANTÉ
GÉNÉSIQUE DANS LES RÉGIONS EN DÉVELOPPEMENT
1990 ET 2008 (EN POURCENTAGE)
For Contraception, data were available for 1990-2007.
Source: United Nations, The Millennium Development Goals Report 2010.
ACCÈS AUX CONTRACEPTIFS ET À LA
PLANIFICATION FAMILIALE
On estime que 200 millions
de femmes souhaitent retarder ou
éviter la grossesse, mais qu’elles
n’ont pas recours à une
planification familiale efficace.
Presque 40 % des grossesses
à l’échelle mondiale sont non
planifiées.
Près de 50 millions de
femmes subissent un avortement
chaque année, souvent dans des
conditions insalubres.
LES AVORTEMENTS
INSALUBRES sont
responsables de 13 % des
cas de mortalité
maternelle
MORTALITÉ MATERNELLE :
LE LIEN AVEC LA PLANIFICATION FAMILIALE
Les données publiées dans Lancet montrent que le déclin de la
fécondité à l’échelle mondiale est l’un des facteurs clés contribuant
au déclin de la mortalité maternelle.
Les sociétés dont l’indice synthétique de fécondité a diminué ont aussi
vu leur taux de mortalité maternelle diminuer.
Chute de l’indice synthétique de fécondité
(ISF) à l’échelle mondiale
3,70
3,26
2,56
I__________________I_________________I
1980
1990
2008
ÉGYPTE : PLANIFICATION FAMILIALE ET
MORTALITÉ MATERNELLE
Éviter les situations qui favorisent les risques plus élevés associés à la grossesse
La planification familiale diminue les risques associés aux situations
suivantes :
Trop de grossesses : En 1975, les Égyptiennes connaissaient, en moyenne, six
grossesses au cours de leur vie; en 2008, la moyenne était de trois.
Pas assez de temps : Entre 1988 et 2005, le nombre de naissances survenues
à au moins trois ans d’intervalle l’une de l’autre a augmenté de plus de 40 %.
Trop tôt : Entre 1988 et 2005, le taux de premier accouchement chez les
femmes de moins de 18 ans a chuté de 28 % à 16 %.
Trop tard : Entre 1988 et 2005, le nombre de naissances chez les femmes de
40 à 49 ans a diminué de 57 %.
…et réduit de façon considérable la mortalité maternelle
LA PRÉSENCE D’ACCOUCHEURS QUALIFIÉS À
LA NAISSANCE PERMET DE SAUVER LES
MÈRES ET LES BÉBÉS
OMS
Avril 2005
Assurer la présence d’accoucheurs
qualifiés à la naissance est
l’intervention la plus efficace
RAISONS POUR LESQUELLES LES FEMMES NE
SE PRÉVALENT PAS DES SERVICES DE SANTÉ
Distance
Absence de transport
Coût
Manque de temps
Impossibilité de prendre des
décisions au sein de la famille
Attitude des fournisseurs de soins
Accès limité à l’éducation
Services de soins de santé
inadéquats
Lois ou politiques discriminatoires
ou inadéquates en matière de soins
de santé
Culture
Communauté
INTERVENTIONS EFFICACES
Tous les oxytociques doivent être disponibles; le
misoprostol doit être disponible dans les villages
Prééclampsie / éclampsie : disponibilité de sulfate de
magnésium
Avortement insalubre : enseigner l’AMV (aspiration
manuelle sous vide)
Dystocie / disponibilité de la césarienne : mettre en place
un processus de transfert de tâches dans les pays où il
n’y a pas de professionnels en mesure de pratiquer des
accouchements opératoires
Lutte contre la septicémie et l’infection : malaria,
tuberculose, VIH
QUELLES SONT LES INTERVENTIONS EFFICACES?
Cause du décès % de décès
Interventions reconnues comme ayant de bons résultats
Hémorragie
24 %-35 % des
décès maternels
-L’oxytocine et le misoprostol sont des médicaments qui peuvent prévenir ou faire
cesser le saignement pendant l’accouchement et immédiatement après.
- La traction contrôlée du cordon et le massage utérin sont des techniques reconnues
pour mettre fin à l’hémorragie postpartum.
- La présence d’accoucheurs qualifiés est nécessaire pour administrer des médicaments
ou mettre en œuvre certaines techniques.
Avortement
insalubre
9 %-13 % des
décès maternels
- Des renseignements sur la planification familiale et l’accès à la contraception et aux
méthodes de santé génésique sont nécessaires pour prévenir des grossesses
imprévues et non planifiées.
- Lorsqu’ils sont légaux, les services génésiques efficaces comprennent la disponibilité
d’avortements salubres pratiqués par des fournisseurs de soins de santé qualifiés
utilisant des techniques appropriées dans un milieu hygiénique.
- Les soins post-abortum comprennent le traitement d’urgence pour complications
découlant d’un avortement spontané ou provoqué, le suivi et l’orientation à d’autres
services de santé génésique.
Infections
(septicémie,
pneumonie,
tétanos)
8 %-15 % des
décès maternels,
29 %-36 % des
décès néonatals,
46 % des décès
infantiles
- Les antibiotiques et les immunisations sont essentiels pour traiter les infections chez
les femmes et les enfants.
- L’accouchement hygiénique et les soins postpartum dans un établissement de santé
peuvent prévenir les infections chez les mères et les nouveau-nés.
- La prise en charge par un fournisseur de soins de santé qualifié à proximité de la
maison des enfants.
Éclampsie et
troubles
hypertensifs
12 % des décès
maternels
- Le sulfate de magnésium peut être administré par des accoucheurs qualifiés en tant
que médicament efficace, sûr et peu dispendieux pour réduire le risque d’éclampsie et
de décès maternel causé par les troubles hypertensifs de la grossesse.
QUELLES SONT LES INTERVENTIONS EFFICACES?
Cause du décès
% de décès
Interventions reconnues comme ayant de bons résultats
Arrêt de
progression du
travail
8 % des décès
maternels
- Césarienne : les accoucheurs qualifiés et formés peuvent pratiquer cette intervention
chirurgicale pour assurer un accouchement sûr lorsqu’un arrêt de la progression du
travail ou d’autres complications rendent l’accouchement vaginal impossible ou
dangereux pour la mère et le bébé.
- Une nutrition adéquate peut aider à prévenir un arrêt de la progression du travail en
assurant la croissance et le développement appropriés chez les femmes.
Asphyxie
23 % des décès
néonatals
- Une augmentation de la nutrition maternelle réduit les probabilités d’un faible poids
à la naissance, facteur ayant une influence considérable sur l’asphyxie à la naissance.
- La présence d’un accoucheur qualifié pour prodiguer des soins immédiats après
l’accouchement.
Diarrhée
24 % des décès
infantiles,
2,4 % des décès
néonatals
- Prise en charge par un fournisseur de soins de santé qualifié.
- Traitement de réhydratation par voie orale au moyen de lignes directrices sur
l’administration de sels de réhydratation par voie orale, et l’apport liquidien et
nutritionnel à la maison.
- Assainissement accru et accès à de l’eau potable.
Malaria et
VIH/sida
15 % des décès
infantiles,
19 % des décès
maternels (sida)
- Prise en charge par un fournisseur de soins de santé qualifié.
- Utilisation de moustiquaires traitées par insecticide et d’antipaludiques particuliers à
la région.
- Prévention de la transmission de la mère à l’enfant, consultation et agents
antirétroviraux.
- Traitement aux agents antirétroviraux pour les femmes.
Troubles liés à la
nutrition
35 % des décès
infantiles
- Accès à des sources de nutrition adéquates et appropriées pour l’âge.
- Encourager l’allaitement maternel dans l’heure suivant l’accouchement jusqu’à ce
que le bébé ait six mois.
- Supplémentation en vitamine A.
UNE APPROCHE FONDÉE SUR LES DROITS
La mortalité et la morbidité maternelles constituent
une injustice sociale et une violation des droits
fondamentaux des femmes
UNE APPROCHE FONDÉE SUR LES DROITS
LES DROITS SEXUELS ET GÉNÉSIQUES FONT
RÉFÉRENCE AUX DROITS SUIVANTS :
•
accès aux plus hautes normes de santé sexuelle
•
absence de coercition, de discrimination et de violence
•
respect de l’intégrité physique
•
rapports sexuels consensuels
•
éducation sexuelle
•
vie sexuelle satisfaisante, sûre et agréable
•
choix du partenaire
•
union de fait
•
recherche, obtention et partage de renseignements sur la sexualité
•
décision, prise librement et de façon responsable, quant au nombre
d’enfants désirés, au moment des grossesses et à l’intervalle entre elles,
et obtention des renseignements et des moyens nécessaires pour y
arriver
•
accès à des services de santé sexuelle et génésique
INJUSTICE SOCIALE
Des écarts existent
toujours entre :
Femmes mariées et
femmes célibataires
Femmes riches et
femmes pauvres
Femmes vivant en
milieu urbain et
femmes vivant en
région rurale
RÉUSSITES DE LA FIGO / SOGC : HAÏTI
Titre du projet :
Renforcement de la Maternité de Croix-des-Bouquets, par
La Société haïtienne d’obstétrique et de gynécologie (SHOG)
Objectifs :
1) assurer l’accès à des accoucheurs qualifiés dans le district
2) mettre en place un système d’orientation fonctionnel
3) offrir des SOUC dont toutes les femmes enceintes peuvent
bénéficier
Résultats :
• Soins d’urgence complets offerts 24 heures sur 24 au centre de
Croix-des-Bouquets.
• La maternité dispose de professionnels de la santé qualifiés en
mesure de fournir des soins prénatals, intrapartum et
postpartum, y compris la césarienne.
• Tous les services sont gratuits.
• Collaboration accrue entre la SHOG, le ministère de la Santé,
l’association des sages-femmes et la communauté.
PROGRÈS : ÉTUDES DE CAS
Inde :
Les femmes reçoivent de l’argent pour payer leur accouchement
Haïti :
Les hôpitaux qui ont accepté de ne pas facturer de frais
accessoires aux patientes ont reçu des sommes d’argent pour
chaque accouchement.
Bangladesh :
Réduction de 30 à 50 % des cas de mortalité maternelle
Recours à la nouvelle technologie (p. ex. cellulaires)
Visite de régions et de foyers pauvres par des bénévoles
Initiative BRAC : travail dans les taudis et les régions rurales
PROBLÈMES
Infrastructure sanitaire mal en point.
Nombre inadéquat de travailleurs de la
santé.
Adoption lente de politiques factuelles.
Attention insuffisante portée à la
qualité des soins.
Fragmentation des projets au sein des
pays
p. ex. : Au Malawi, plus de 50 projets
sont en cours.
POURQUOI INVESTIR DANS LA SANTÉ DES FEMMES
ET DES ENFANTS?
Pour réduire la
pauvreté
Pour stimuler la
productivité et la
croissance économiques
Pour assurer la
rentabilité
Pour aider les femmes et
les enfants à se prévaloir
de leurs droits
fondamentaux
• Les femmes en santé travaillent de façon
plus productive et sont plus susceptibles de
gagner plus tout au long de leur vie
• Les décès maternels et néonatals ralentissent la
croissance et entraînent des pertes de
productivité annuelles se chiffrant à 15
milliards de dollars US à l’échelle mondiale
• Les soins de santé essentiels préviennent la
maladie et l’invalidité, ce qui permet
d’épargner des milliards de dollars chaque
année en frais de traitement
• Tout le monde a droit aux normes les plus
élevées en matière de santé
RÔLE DU CANADA
Muskoka: 1.2 millard
PMNCH & ONU: 32 milliard pour 5 ans
Limite des pays prioritaires
Piètre utilisations des professionnels en santé
MATIÈRE À RÉFLEXION
La mortalité maternelle constitue une violation des droits de la
personne
Certains gains ont été constatés au cours des cinq dernières
années; cependant, bon nombre de pays ont connu une
augmentation des cas de MM
L’engagement pris par le G8 est la voie à suivre
Les donateurs, les agences des Nations Unies et les
gouvernements doivent aborder les questions suivantes :
Besoins non comblés
• Financement de soins obstétricaux gratuits
• Approvisionnement régulier en médicaments efficaces peu coûteux
• Renforcement des systèmes de santé (surtout de santé publique)
• Inciter les associations professionnelles à pratiquer des
interventions efficaces et peu coûteuses
•
Le moment est idéal pour
plaider la cause des
femmes et des enfants du
monde entier
RÉFÉRENCES / SUGGESTIONS DE LECTURE
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