FICHE D`INSCRIPTION 2016 *CAMP DE VACANCES*
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FICHE D`INSCRIPTION 2016 *CAMP DE VACANCES*
TÉLÉPHONE : (418) 862-5919 SANS FRAIS : 1-877-862-5919 TÉLÉCOPIEUR : (418) 862-3238 SITE INTERNET : WWW.CAMPVIVELAJOIE.COM COURRIEL : [email protected] FICHE D’INSCRIPTION 2016 *CAMP DE VACANCES* Nous retourner la fiche dûment remplie au : C.P. 606, Rivière-du-Loup (Québec) G5R 3Z3 NOM DU JEUNE : __________________________________ PRÉNOM DU JEUNE : ________________________________ SEXE : M F DATE DE NAISSANCE : _J_ / _M_ / _A_ ÂGE AU CAMP : ______ ANCIEN CAMPEUR : OUI NON * ADRESSE PRINCIPALE DU JEUNE : _______________________________________________________________________ VILLE : ___________________________ PROVINCE : ______________________ CODE POSTAL : _______________ NOM ET PRÉNOM DE LA MÈRE : ______________________________________ TÉL. #1 : ( ) ____________________ TÉL. #2 : ( * MÊME ADRESSE PRINCIPALE ) ____________________ AUTRE : ( ) ___________________ COURRIEL: __________________________________________ NOM ET PRÉNOM DU PÈRE : _________________________________________ TÉL. #1 : ( ) ____________________ TÉL. #2 : ( * MÊME ADRESSE PRINCIPALE ) ____________________ AUTRE : ( ) ___________________ COURRIEL: __________________________________________ CHOIX DU OU DES SÉJOUR(S) ET OPTION(S) : TYPE DE SÉJOUR : Régulier Date : Du ______________________ Au OU Spécialisé Nom du séjour : Date : Du ______________________ Au Je désire que mon enfant soit dans le même groupe que : _____ _________________________________ (max. 2 ans d’écart) Grandeur de chandail désiré : Petit (enfant) Petit (adulte) Moyen (enfant) Moyen (adulte) ENTRE-CAMP (Si plus d’un séjour consécutif) : Je désire que mon enfant demeure au camp entre ses séjours : Grand (enfant) Grand (adulte) OUI NON Très-grand (adulte) (36 $ taxes en sus par entre-camp) EXCURSION AUX BALEINES : OUI NON (38,40 $ taxes en sus) Non disponible avec les programmes : PAM, Canot-Camping, Grandeur Nature et Jeunes entrepreneurs TRANSPORT MONTRÉAL – QUÉBEC (Les prix seront acheminés dans le dossier du campeur) : Montréal : Aller - Retour Aller (vers Rivière-du-Loup) Retour (vers Montréal) Québec : Aller - Retour Aller (vers Rivière-du-Loup) Retour (vers Québec) Pour l’environnement, l’équipe du Camp Richelieu Vive la Joie vise à réduire les documents papier envoyés à ses client(e)s. Dans cette optique, désirez-vous recevoir votre dépliant et autres informations pour la saison 2017 par courriel? OUI NON Adresse courriel : ___________________________________________ Je confirme avoir lu et compris les modalités de paiement ainsi que la politique d’annulation et de remboursement au dos de cette fiche et confirme l’inscription de mon enfant : Signature d’un parent ou du tuteur : ________________________________________________ CALENDRIER DES SÉJOURS 2016 PROGRAMMES SEMAINE # 1 Camp régulier Camp régulier Camp régulier Pêche à la truite Mini-survie Programme Aspirant Moniteur SEMAINE # 2 Camp régulier Initiation aux arts martiaux Canot-camping SEMAINE # 3 Camp régulier Apprentis 911 Ados aventure SEMAINE # 4 Camp régulier Initiation à l’espagnol Grandeur Nature Odaness Grandeur Nature - Débutant DURÉE DATES DU SÉJOUR ÂGES PRIX 4 jours 4 jours 7 jours 7 jours 7 jours 28 jours 26 au 29 juin 29 juin au 2 juillet 26 juin au 2 juillet 26 juin au 2 juillet 26 juin au 2 juillet 26 juin au 23 juillet 5 à 14 ans 5 à 14 ans 5 à 14 ans 9 à 14 ans 5 à 8 ans 15 à 17 ans 320 $ + tx 320 $ + tx 480 $ + tx 605 $ + tx 545 $ + tx 1 495 $ + tx 7 jours 7 jours 7 jours 3 au 9 juillet 3 au 9 juillet 3 au 9 juillet 5 à 14 ans 6 à 12 ans 12 à 17 ans 480 $ + tx 605 $ + tx 555 $ + tx 7 jours 7 jours 7 jours 10 au 16 juillet 10 au 16 juillet 10 au 16 juillet 5 à 14 ans 9 à 14 ans 13 à 17 ans 480 $ + tx 555 $ + tx 520 $ + tx 7 jours 7 jours 7 jours 7 jours 17 au 23 juillet 17 au 23 juillet 17 au 23 juillet 17 au 23 juillet 5 à 14 ans 5 à 8 ans 12 à 17 ans 9 à 12 ans 480 $ + tx 545 $ + tx 545 $ + tx 545 $ + tx * MODALITÉS DE PAIEMENT * Pour obtenir le 10 % de rabais en camp de vacances, vous devez envoyer la fiche d’inscription avant le 1er avril (le sceau de la poste fait foi). Un 5 % de rabais sera octroyé au 2e enfant et plus de la même famille seulement. Des frais de 30$ seront chargés pour un chèque sans provision. Paiement par le poste : Avec votre inscription, vous devez nous faire parvenir un 1er versement de 100 $ - par enfant. La confirmation d’inscription, la facturation ainsi que le dossier du campeur vous seront transmis à la réception de l’inscription et du 1er versement. Par la suite, vous devez nous envoyer la fiche médicale dûment remplie ainsi qu’un chèque postdaté au montant total du solde pour le 15 juin. Paiement par internet : Au moment d’envoyer votre inscription, vous devez payer le montant total facturé. La confirmation d’inscription, la facturation et le dossier du campeur vous seront transmis à la réception de l’inscription. *POLITIQUE D’ANNULATION ET DE REMBOURSEMENT* Dans le but de mieux planifier notre saison, le Camp Richelieu Vive la Joie s’est doté d’une politique d’annulation et de remboursement bien précise. Pour une annulation due à une maladie/contrainte médicale, nous ferons un remboursement total des montants versés pour le séjour sur preuve médicale, excepté les frais d’administration fixés à 50 $. Pour une annulation sans preuve médicale plus de quinze (15) jours avant le début du séjour, nous ferons un remboursement des montants versés pour le séjour, excepté les frais d’administration fixés à 50 $. Pour une annulation sans preuve médicale à moins de quatorze (14) jours avant le début du séjour, si un enfant ne se présente pas ou s’il quitte durant son séjour pour des raisons injustifiées, aucun remboursement ne sera fait. Enfin, le Camp Richelieu Vive la Joie se réserve le droit d’annuler un camp si moins de six (6) jeunes y sont inscrits. Dans un tel cas, les frais seront remboursés en totalité. PROGRAMMES SEMAINE # 5 Camp régulier Immersion anglaise Immersion anglaise SEMAINE # 6 Camp régulier Initiation à l’anglais Immersion anglaise Jeunes entrepreneurs SEMAINE # 7 Camp régulier Camp régulier Camp régulier Expérience en forêt Cours d’espagnol DURÉE DATES DU SÉJOUR ÂGES PRIX 7 jours 7 jours 14 jours 24 au 30 juillet 24 au 30 juillet 24 juillet au 6 août 5 à 14 ans 8 à 17 ans 8 à 17 ans 480 $ + tx 635 $ + tx 1 175 $ + tx 7 jours 7 jours 7 jours 7 jours 31 juillet au 6 août 31 juillet au 6 août 31 juillet au 6 août 31 juillet au 6 août 5 à 14 ans 5 à 8 ans 8 à 17 ans 12 à 17 ans 480 $ + tx 545 $ + tx 635 $ + tx 595 $ + tx 4 jours 4 jours 7 jours 7 jours 7 jours 7 au 10 août 10 au 13 août 7 au 13 août 7 au 13 août 7 au 13 août 5 à 14 ans 5 à 14 ans 5 à 14 ans 9 à 12 ans 8 à 17 ans 320 $ + tx 320 $ + tx 480 $ + tx 545 $ + tx 635 $ + tx Description des programmes Une semaine haute en couleur à travers toutes les activités régulières du Régulier camp : escalade, canot, hébertisme, tyrolienne, tir à l’arc, et bien d’autres! Mordu de la pêche? Voici un camp pour toi! Parsemé de moments de Pêche à la truite pratique, ce séjour t’aidera à attraper les plus grosses prises! Ce camp saura plaire aux petits aventuriers de la nature! Plusieurs ateliers Mini-survie interactifs viendront compléter les activités régulières du camp. Tu es intéressé par un emploi en camp de vacances? Voici une formation Aspirant Moniteur complète reconnue par l’Association des Camps du Québec! Notre professeur t’invite à apprendre les bases du karaté! Découvre Init. aux arts martiaux également un éventail d’autres disciplines : Taï-Chi, ChiQuong et Kong-fu. Au gré des lacs et des rivières du parcours historique du JAL, fais le plein Canot-Camping de découvertes et vogue vers cette aventure incroyable! Rencontre de vrais policiers, pompiers et ambulanciers, visite d’une Apprentis 911 caserne, d’une cellule, simulations d’urgences et autres activités avec eux! Viens «tripper» avec des jeunes de ton âge! Au menu : activités de plein Ados aventure air, expédition en dehors du camp, soirées relax autour du feu et plus! Avec nos moniteurs dynamiques, viens vivre des ateliers amusants te Init. à l’espagnol permettant de découvrir une nouvelle langue, l’espagnol! Fervent amateur de jeux de rôle? Traverse le mur de brume et aventureGN Odaness toi parmi les races d’humains, d’elfes et d’hommes cornus. Viens te familiariser avec notre monde médiéval *ODANESS* et te GN Débutant préparer pour tes futurs grandeur nature chez nous! Pour une durée de 7 à 14 jours, viens perfectionner ton anglais avec des Imm. anglaise moniteurs bilingues et passionnés. Be prepared to speak in English all day! Tu aimerais débuter l’apprentissage de l’anglais tout en vivant de belles Initiation à l’anglais activités? Viens vivre ce séjour parmi nous! Viens visiter avec nous les dessous de différentes entreprises, rencontrer Jeunes entrepreneurs des gens d’affaires et créer ton propre projet entrepreneurial! Comment agir lorsqu’on se retrouve en forêt et que ce n’était pas prévu? Exp. en forêt Feux de camp, abris, nœuds, etc. Les amoureux de la nature sont servis! Par curiosité ou pour tes prochains voyages, l’apprentissage d’une autre Cours d’espagnol langue n’a jamais rien eu de plus plaisant. ¡Te digo hasta pronto! TÉLÉPHONE : (418) 862-5919 SANS FRAIS : 1-877-862-5919 TÉLÉCOPIEUR : (418) 862-3238 SITE INTERNET : WWW.CAMPVIVELAJOIE.COM COURRIEL : [email protected] ** FICHE MÉDICALE 2016 ** Nous retourner la fiche dûment remplie au : C.P. 606, Rivière-du-Loup (Québec) G5R 3Z3 RENSEIGNEMENTS PERSONNELS (ENFANT) Prénom et nom du campeur : ___________________ _____________________________ Séjour : _____________________________________ # Carte Ass. Maladie : _________________________ Exp : _____________ RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX INTERVENTION CHIRURGICALE : Votre enfant a-t-il déjà subi une intervention chirurgicale? OUI ___ NON ___ Spécifiez : ________________________________________________________________ _______________________________________________________________ ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX : A-t-il (elle) déjà eu? Souffre-t-il (elle) de? Otites OUI ___ NON ___ DATE : ____________ Asthme OUI ___ NON ___ DEPUIS : ____________ Oreillons ___ ___ ____________ Hernies ___ ___ ____________ Varicelle ___ ___ ____________ Épilepsie ___ ___ ____________ Rougeole ___ ___ ____________ Diabète ___ ___ ____________ Scarlatine ___ ___ ____________ Autres : __________________________________ Grippe A(H1N1) ___ ___ ____________ Autres : __________________________________ VACCINATION ALLERGIES Rougeole OUI ___ NON ___ DATE : ____________ Saisonnière OUI ___ NON ___ SPÉCIFIEZ : _________________ Rubéole ___ ___ ____________ Alimentaire ___ ___ _________________ Polio ___ ___ ____________ Noix ___ ___ _________________ Oreillons ___ ___ ____________ Piqûres insectes ___ ___ _________________ DCT ___ ___ ____________ Animaux ___ ___ _________________ Grippe A(H1N1) ___ ___ ____________ Médicaments ___ ___ _________________ Autres : __________________________________ Autres : _______________________________________ Votre enfant a-t-il en sa possession sa dose d’adrénaline (Épipen) en fonction de ses allergies? OUI ___ NON ___ MÉDICAMENTS Votre enfant prend-il des médicaments? OUI ___ NON ___ Si oui, vous devez nous les remettre à l’entrée au camp, pour que le responsable aux premiers soins puisse l’entrer dans le registre de médicaments afin de bien les administrer à l’enfant. Précisez le nom, la dose et le moment de la journée : ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ AUTRES INFORMATIONS Présente-t-il (elle) des problèmes de comportement? OUI ___ NON ___ Si oui, précisez : _____________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Doit-il (elle) porter obligatoirement une veste de flottaison individuelle lors de la baignade? OUI ___ NON ___ Mouille-t-il (elle) son lit? OUI ___ NON ___ Fréquence : ______________________________________________________ Est-il (elle) somnambule? OUI ___ NON ___ Fréquence : ______________________________________________________ Y a-t-il (elle) des réserves pour certaines activités? OUI ___ NON ___ Précisez : ________________________________________ Pour les filles, a-t-elle eu ses premières menstruations? OUI ____ NON ____ Si non, est-elle renseignée? OUI ____ NON ____ Autres particularités que nous devrions savoir : ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ N.B : Si l’état de santé de votre enfant change entre son entrée au camp et son état actuel, écrit sur cette fiche médicale, vous êtes dans l’obligation de nous en avertir à son arrivée pour que les ajustements soient faits. AUTORISATION PARENTALE - PRISE DE MÉDICAMENT Par la présente, j’autorise la direction du camp à prodiguer tous les soins infirmiers nécessaires. Si la direction le juge nécessaire, je l’autorise également à transporter mon enfant, par ambulance ou autrement, dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire. De plus, s’il est impossible de nous joindre, j’autorise le médecin choisi par les autorités du camp à prodiguer à mon enfant séjournant au camp, tous les soins médicaux requis par son état, y compris la pratique d’une intervention chirurgicale, des injections, l’anesthésie et l’hospitalisation. Advenant le cas d’achat de prescriptions, celles-ci sont aux frais des parents. J’autorise également les personnes désignées par le camp à administrer (s’il y a lieu) selon le besoin et en cas d’urgence la dose d’adrénaline prévue par sa prescription à mon enfant. Selon les soins requis par son état, j’autorise les personnes désignées par le camp à administrer des médicaments de marques connus tels que (veuillez cocher les médicaments autorisés): Acétaminophène (Tylénol) Ibuprofène (Advil) Crème Antibiotique (Polysporin) Antihistaminique (Benadryl) Methocarbamol (Robaxin) Antiémétique (Gravol) Calamine Antitussif et décongestionnant (Sirop) Bismuth (Pepto bismol) PERSONNES À CONTACTER EN CAS D’URGENCE (AUTRES QUE LES PARENTS) 1- Nom et prénom : ____________________________________________ Tél. : ( ) ___________________________ Adresse : _____________________________________________________________ Lien avec l’enfant : _____________________ 2- Nom et prénom : ____________________________________________ Tél. : ( Adresse : _____________________________________________________________ Lien avec l’enfant : _____________________ ) ___________________________ RELEVÉ 24 (PARENT OU TUTEUR AUQUEL LE RELEVÉ AUX FINS D’IMPÔT DOIT ÊTRE ÉMIS) Nom : ____________________________ Prénom : ________________________ # Ass. sociale (parent) : __________________ (Parent ou Tuteur) (OBLIGATOIRE) Adresse : _____________________________________________________________ Code postal : _______________________ Nom de l’enfant : _________________________________________________ Date du séjour : ________________________ AUTORISATION PARENTALE - PHOTO / PUBLICITÉ J’autorise le Camp Richelieu Vive La Joie et l’Association des Camps du Québec à prendre des photos et/ou des vidéos de mon enfant dans la pratique d’activités du camp, dans la durée de son séjour. Je les autorise à utiliser ce matériel en tout ou en partie à des fins publicitaires, tels brochures, revues, journaux, télévision, etc. Tout le matériel utilisé demeurera la propriété du Camp Richelieu Vive La Joie. OUI NON SIGNATURE Je soussigné (e), reconnais avoir pris connaissance des conditions d’admission et des conditions de remboursement du camp, et je m’engage à les respecter. En foi de quoi, j’ai signé le __________________, Date _________________________________________________________ Signature du parent ou tuteur _________________________________________________________ Signature enfant de plus de 14 ans