De la malnutrition modérée à la malnutrition sévère

Transcription

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De la malnutrition modérée
à la malnutrition sévère
D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition
Page 2
Malnutrition, dénutrition, surnutrition : définitions
(OMS)
Malnutrition
« La malnutrition désigne les
carences, excès ou déséquilibres
de l'apport énergétique,
protéique et/ou nutritif. »
Dénutrition
Surnutrition
« La dénutrition est due à une ration
alimentaire continuellement insuffisante par
rapport aux besoins énergétiques, à une
malabsorption et/ou une utilisation biologique
insuffisante des nutriments consommés. Elle
se traduit habituellement par une perte de
poids corporel »
« La surnutrition est un état chronique
d’absorption d’aliments en quantité
excessive par rapport aux besoins
énergétiques, et engendre une surcharge
pondérale et/ou l’obésité. »
Page 3
Dénutrition : définitions
(http://www.denutrition-formation.fr/)
• État pathologique provoqué par l'inadéquation persistante entre les besoins
métaboliques de l'organisme et la bio-disponibilité en énergie et/ou protéines et/ou
micronutriments.
• Elle peut être liée à une réduction des apports nutritionnels quel qu'en soit le
mécanisme et/ou une augmentation des besoins métaboliques
• Elle se caractérise par une perte de masse maigre et souvent de masse grasse en
particulier chez l'enfant comme chez l'adulte.
• Elle induit des changements mesurables des fonctions corporelles physiologiques
responsables d'une aggravation du pronostic des maladies.
Page 4
Les différents types de malnutrition (dénutrition)
Malnutrition
Malnutrition
chronique
Malnutrition
aiguë
(wasting /
amaigrissement)
(stunting / retard de croissance)
modérée
sévère
Page 5
Classification de la malnutrition aiguë, selon le modèle CTC
Page 6
Typologie clinique des différents cas de dénutrition
Dénutrition par
malabsorption
Pathologies
digestives
Dénutritions
Endogènes
Dénutritions
Mixtes
Dénutritions
Exogènes
- Pancréatite chronique
- Cirrhose biliaire ou éthylique
- Maladie de Crohn
- Recto-colite hémorragique
- Diarrhées chroniques
Maladies
catabolisantes
- Maladie de Basedow et autres
hyperthyroïdies
-Tous les cancers
- Ciroses chroniques (mononucléose)
- SIDA
Catabolisme +
carence
d'apport
- Diabète insulino dépendant
- Interventions chirurgicales
Dénutrition par
carence
d'apport
Liée aux
conditions
d'environnement
- Famines
- Marginaux
- Niveau de vie insuffisant
Liée à un trouble - Oesophagie
du comportement - Anorexies mentales
alimentaire
- Régime d'exclusion
Abrégés MASSON, diététique et nutrition, 5ème édition, 2001
L’échelle de magnitude de la famine
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(Howe et Devereux, 2004)
Levels Phase
"Lives": malnutrition and
designation mortality indicators
"Livelihoods": food-security descriptors
0
Food
security
conditions
CMR < 0.2/10,000/day and
Wasting < 2.3%
Social system is cohesive; prices are stable; negligible
adoption of coping strategies
1
Foodinsecurity
conditions
CMR >= 0.2 but <
.5/10,000/day and/or
Wasting >=2.3 but < 10%
Social system remains cohesive; price instability, and
seasonal shortage of key items; reversible "adaptive
strategies" are employed
2
Food crisis
conditions
CMR >=.5 but <
1/10,000/day and/or Wasting
> =10 but < 20% and/or
prevalence of Oedema
Social system significantly stressed but remains largely
cohesive; dramatic rise in price of food and other basic
items; adaptive mechanisms start to fail; increase in
irreversible coping strategies
3
Famine
conditions
CMR >=1 but < 5/10,000/day
and/or Wasting > =20% but <
40% and/or prevalence of
Oedema
Clear signs of social breakdown appear; markets begin
to close or collapse; coping strategies are exhausted
and survival strategies are adopted; affected population
identify food as the dominant problem in the onset of the
crisis
4
Severe
famine
conditions
CMR >5= but
<15/10,000/day and/or
Wasting > = 40% and/or
prevalence of Oedema
Widespread social breakdown; markets are closed or
inaccessible to affected population; survival strategies
are widespread; affected population identify food as the
dominant problem in the onset of this crisis
5
Extreme
famine
conditions
CMR >=15/10,000/day
Complete social breakdown; widespread mortality;
affected population identify food as the dominant
problem in the onset of the crisis
CMR = Crude Mortality Rate
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Les hypothèses sur les causes de la malnutrition
et les programmes d’aide associés
Périodes
Hypothèses
Programmes associés
1933-1935
Description du Kwashiorkor (oedèmes + liaisons
cutanées, souvent associés à diarrhées et rougeole)
des causes nutritionnelles sont soupçonnées
(d’abord carences vitaminiques mais confusion avec
le pellagre ; puis, carences protéiques)
Peu de programmes d’ampleur
1950- 1975
Déficit protéique
Distribution lait et produits riches en
protéines (levure, algues, steaks
« végétaux », retexturation de
POU/POP ou de protéines d’origine
végétale)
1970-1980
Déficit énergétique  notion de malnutrition
protéino-énergétique (PEM)
Augmentation des apports quantitatifs
Augmentation de la densité
énergétique des bouillies (ajout d’huile
ou d’amylases liquéfiantes)
Maladies chroniques et/ou aiguës (infection)
Attention accrue vis-à-vis des
conditions sanitaires
Campagnes de vaccination
Causes pluricarentielles
Apports minéraux-vitaminiques
Diversification des régimes et des
apports
Protocoles sophistiqués
Aujourd’hui
André Briend, La malnutrition de l’enfant. Monographie Institut Danone, 1998
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Diverses causes de malnutrition et sous-nutrition
Sous-nutrition
Malnutrition
Origine carentielle
Origine pathologique
Déficit d’apport
protéino-énergétique
Déficit protéinoénergétique et
minéro-vitaminique
Déficit
minéro-vitaminique
Choc septique
en réponse à
épisode infectieux
Hypermétabolisme
(hyper catabolisme)
Déséquilibres quantitatifs et qualitatifs « apports / besoins »
Marasme
(amaigrissement sans œdème)
Malnutrition aiguë
(temporaire)
Kwashiorkor
(amaigrissement
avec oedèmes)
Malnutrition
chronique
Déficit pondéral
Retard de croissance
(wasting)  émaciation
(stunting)
indice poids/âge
indice taille-âge
(w-a index)
(h-a index)
- Rachitisme (Vit. D)
- Cécité (Vit. A)
- Béribéri (Vit. B1)
- Pellagre (Vit. B3)
- Scorbut (Vit. C)
- Maladies cardiaques
(ac. Folique)
- Anémie (Fer)
- Goitre (I)
- …
Cachexie
infectieuse
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Les causes et les conséquences de la malnutrition
Consommation
insuffisante
Maladies
Milieux défavorisés
Absence de soin
Marasme
Malnutrition
Hypoglycémie
Déshydratation
Risque
de
Mort
Anémie
Carences
Page 11
Modèle conceptuel de la malnutrition, d’après l’UNICEF
Page 12
Modèle conceptuel des causes de la malnutrition en urgences
(Young, 1998)
Ressources
Causes
immédiates
affectant l’individu
Causes sous-jacentes
au niveau du foyer
ou de la communauté
Causes de base
humaines, structurelles, financières
Idéologie politique
Infrastructures
formelles et informelles
Priorités locales
Sécurité alimentaire
des ménages
Environnement social et
de soins
• accès aux aliments
• aptitude aux soins de santé
• disponibilité des aliments
primaire
• rôle, statut et droits des femmes
• organisation sociale et réseaux
Prise alimentaire inadéquate
Santé publique
• environnement santé
• accès aux soins
Maladies
Malnutrition
Sécurité alimentaire : cadre conceptuel du FIVIMS
FIVIMS, IAWG , Guidelines for the Establishment of National, 1998
FOOD AVAILABILITY
(Trends & levels)
SOCIO-ECONOMIC
AND POLITICAL
ENVIRONMENT
Production
Imports (net)
Utilisation (food, non-food)
Stocks
CARE PRACTICES
Child care
Feeding practices
Nutritional education
Food preparation
Eating habits
Intra-household food
distribution
National level
Population
Education
Macro-economic
Policy environment
Natural resource
endowment
Agriculture sector
Market conditions
FOOD
CONSUMPTION
Energy intake
STABILITY OF FOOD
SUPPLIES & ACCESS
(Variability)
Nutrient intake
Nutritional
Status
Food production
Incomes
Markets
Social entitlements
FOOD
UTILISATION
BY THE BODY
Sub-national level
Household characteristics
Livelihood systems
Social institutions
Cultural attitudes
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ACCESS TO FOOD
(Trends & levels)
Purchasing power
Market integration
Access to markets
Health status
HEALTH &
SANITATION
Health care practices
Hygiene
Water quality
Sanitation
Food safety & quality
Schéma de la vulnérabilité : facteurs multi-échelles
Page 14
(Turner et al. , 2003 ; www.pnas.orgcgidoi10.1073pnas.1231335100)
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L’index IPC et ses phases
(Integrated Food Security and Humanitarian Phase Classification)
Phase
Description générale
1
générale
Accès à une alimentation généralement adéquate et stable avec un
risque modéré à faible de tomber graduellement dans la Phase 3,4
ou 5
2
Insécurité alimentaire
chronique
Accès limite à une alimentation adéquate avec un risque élevé et
récurrent (en raison de la probabilité d’évènements adverses et une
grande vulnérabilité) de tomber graduellement dans la Phase 3,4 ou
5
3
Crise alimentaire aiguë
avec précarité des
moyens d’existence
Insuffisance aigue et critique de l’accès à l’alimentation assortie
d’une malnutrition grave et inhabituelle et un épuisement accéléré
des avoirs relatifs aux moyens d’existence qui, si la situation se
maintient, va faire tomber la population dans la Phase 4 ou 5 et/ou
va probablement se traduire par une pauvreté chronique
4
Urgence humanitaire
Insuffisance grave de l’accès à l’alimentation assortie d’une
mortalité excessive, une malnutrition très élevée et en progression,
et un épuisement irréversible des avoirs relatifs aux moyens
d’existence
5
Famine/Catastrophe
humanitaire
Grave perturbation sociale assortie d’un manque total d’accès à
l’alimentation et/ou d’autres besoins de base dans laquelle la
famine généralisée, la mort et le déplacement sont incontestables
Page 16
Différents critères de l’IPC (1/3)
4
Urgence
humanitaire
5
Famine/Catastrophe
humanitaire
CMR = 0,5-1, en
hausse
U5MR = 1-2
CMR = 0,5-1, en
hausse ou
>2x taux de
référence
U5MR > 4
CMR > 2
(ex. 6000 décès / 1
000 000 personnes
/ 30 jours)
> 3% but <10%,
ampleur habituelle,
stable
10-15%,
> habituel, en
hausse
> 15%, > habituel,
en hausse
> 30%
< 20%
Retard de
croissance
(h/âge < -2z-scores)
20-40%
ND
ND
ND
Maladie
ND
Poussée
épidémique : en
hausse
Poussée
pandémique
Poussée
pandémique
Presque adéquat,
instable (2 100 kcal
par personne/jour)
Absence de
garanties (2 100
Kcal par
personne/jour) ;
obtenues par
dilapidation des
avoirs relatifs aux
Grave insuffisance
des garanties,
Incapacité de
satisfaire les
besoins minima
Insuffisance
extrême des
garanties ;
approvisionnements
très inférieurs à 2
100 kcal par
personne/jour
2
Insécurité
alimentaire
chronique
Résultats de
référence
1
générale
Taux brut de
mortalité
Nombre de décès
sur 10 000
personnes par jour
CMR < 0,5
U5MR ≤ 1
CMR < 0,5
U5MR ≤ 1
Malnutrition aiguë
(indice poids / taille
< -2z-scores)
< 3%
ND
Accès à
Généralement
l’alimentation /
adéquat, stable (2
Approvisionnements 100 kcal par
personne/jour)
3
Crise alimentaire
aiguë avec précarité
des moyens
d’existence
CMR : Crude Mortality Rate ; U5MR : Under Five Mortality Rate ; ND : Non défini ; CSI : Coping Strategies Index
Page 17
Résultats de
référence
1
générale
Diversité du régime
alimentaire
Régime alimentaire
diversifié, de qualité
et quantité
constantes
2
Insécurité
alimentaire
chronique
3
Crise alimentaire
des moyens
d’existence
4
Urgence
humanitaire
5
Famine/Catastrophe
humanitaire
Diversité
insuffisante et
chronique du
régime alimentaire
Diversité très
insuffisante du
régime alimentaire
ND
Consommation
régulière de 2-3
grands groupes
d’aliments ou moins
Accès à l’eau /
Généralement
Approvisionnements adéquat, stable
(>15 litres par
personne/jour)
Presque adéquat,
instable (>15 litres
par personne/jour)
7,5 - 15 litres par
personne/jour) ;
satisfaction des
besoins minima
obtenue par
dilapidation des
avoirs relatifs aux
<7,5 litres par
personne/jour
(uniquement pour
consommation
humaine)
< 4 litres par
personne/jour
Dénuement /
Déplacement
ND
ND
Phénomène
naissant / diffus
Phénomène
concentré/en
hausse
Phénomène
concentré/à grande
échelle
Sécurité civile
Paix prévalente et
structurelle
Instable, tension
perturbatrice
Conflit à portée
limitée et de faible
intensité
Conflit généralisé et Conflit généralisé et
de forte intensité
de forte intensité
Stratégies
d’assurance
Stratégies de crise;
Indice de stratégie
de survie (CSI) > à
la référence en
hausse
Stratégies de
ND
détresse; Indice CSI
nettement > à la
référence
Stratégies de survie ND
Page 18
2
Insécurité
alimentaire
chronique
4
Urgence
humanitaire
3
Crise alimentaire
des moyens
d’existence
5
Famine/Catastrophe
humanitaire
Résultats de
référence
1
générale
Évènements
adverses
Probabilité et/ou
vulnérabilité faibles
à modérées
Récurrents, assortis ND
d’une forte
vulnérabilité
ND
ND
Conditions
structurelles
ND
Entraves sousjacentes
prononcées
ND
ND
ND
Utilisation non
durable accentuée
Épuisement critique Épuisement ou
et accéléré ou perte perte d’accès
d’accès
pratiquement total
et irréversible
Utilisation
Avoirs relatifs aux
moyens d’existence généralement
durable
(5 principaux :
humains, sociaux,
financiers, naturels,
physiques)
Perte totale
effective ;
effondrement
Page 19
Schéma de la vulnérabilité : exposition, sensibilité, résilience
(Turner et al. , 2003 ; www.pnas.orgcgidoi10.1073pnas.1231335100)
Page 20
Cartographie de la sécurité alimentaire à l’aide de l’index IPC
Somalie : projections post deyr 2005/06, janvier à juin 2006
(FSAU, http://www.fsausomali.org/fileadmin/uploads/pdf/705.pdf)
Page 21
Cartographie de la sécurité alimentaire à l’aide de l’index IPC
Exemple de suivi de dégradation rapide de la situation
(FSAU, http://www.fsausomali.org/fileadmin/uploads/1276.pdf)
Somalie : projections début 2008
Somalie : projections juin 2008
Schéma conceptuel de l’approche de la FSAU Somalie
pour l’étude la sécurité alimentaire
Page 22
(http://www.fsausomali.org/fileadmin/uploads/pdf/842.pdff)
Page 23
La spirale de la dénutrition
(Dr Monique FERRY, http://www.nutrisenior.fr)
Carence d'apport, malnutrition
Pathologies
Traumatisme
Dénutrition
Réversibilité
Amaigrissement
Hypoalbuminémie
Déficit immunitaire
Infections urinaires, respiratoires → Diminution des apports
Troubles psychiques
Irréversibilité
État grabataire
Décès de l'individu
Page 24
Pathologies et perte de poids en % du poids de forme
% du poids de forme
100
Anémie
Défauts de cicatrisation
Bronchopneumonie
90
80
Perte de la marche
70
Infection urinaire
60
Grabataire
Décès
50
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
Mois
4,5
5
5,5
6
6,5
7
7,5
Heymsfield S.B. Ann Intern Med 1979; 90 63-71
Page 25
La spirale morbide malnutrition-infection
(d’après Chevalier, FAO-IRD, 2003)
Page 26
Lien infection-nutrition
Processus infectieux
Fièvre
Lymphocytes
Malabsorption
Anorexie
Métabolisme
basal
Synthèses
spécifiques
Absorption
nutriments
Ingestion
aliments
Besoins
Apports
Déséquilibre nutritionnel, épuisement des réserves
Page 27
Interactions malnutrition - infection VIH
Page 28
Influence de la malnutrition sur les fonctions physiologiques
(Imoberdorfa, Z. Stangab, P. E. Ballmera, 2001)
Organes/fonctions
Effets
Système
cardiovasculaire
- diminution du volume cardiaque
 bradycardie, hypotension, dysfonctionnements cardiovasculaires
Système respiratoire
- diminution de la masse du diaphragme et des fonctions respiratoires
 problèmes de ventilation, perte des défenses pulmonaires, pneumonies
Système digestif
- atrophie des muqueuses digestives endothéliales
- baisse de la sécrétion d’acides biliaires, pancréatiques et de l’estomac
 malabsorption, diarrhées, infection (par diminution de l’intégrité de la
barrière intestinale)
Système
immunologique
- limitation de la fonction du thymus
- diminution du nombre de lymphocytes T
 atteinte de l’immunité cellulaire
Thermorégulation
- hypothermie
 faiblesse musculaire générale, perturbation facultés cognitives
Cicatrisation
- ralentissement de la cicatrisation
- risques d’ulcères, d’escarres
Système nerveux
central
- troubles anxio-dépressifs, irritabilité
- graves lésions cérébrales
Effets physiologiques de la malnutrition (1/4)
Page 29
(Golden, WHO, 1999)
Système ou
organe affecté
Effets
Traitement
Appareil cardiovasculaire
• Réduction du débit cardiaque et du volume
systolique
• Une perfusion de soluté salé peut élever la
pression veineuse
• Toute augmentation du volume sanguin peut
provoquer une insuffisance cardiaque aiguë ;
toute diminution compromet davantage
l'irrigation des tissus
• Pression sanguine faible
• Réduction de la durée de perfusion et de la
circulation rénales
• Le volume plasmatique est habituellement
normal et le volume globulaire total est réduit
• Si l’enfant semble déshydraté, donner du ReSoMal
ou la préparation F-75 ; ne pas donner de liquides
en perfusion, sauf si l'enfant est en état de choc
• Limiter la transfusion sanguine à 10 ml/kg et
donner un diurétique
Foie
• Réduction de la synthèse de toutes les
protéines
• Production de métabolites anormaux des
acides aminés
• Réduction sensible de la capacité du foie à
absorber, métaboliser et éliminer les toxines
• Ralentissement sensible de la production
d'énergie à partir de substrats tels que le
galactose et le fructose
• Réduction de la glycogénèse, d'où
augmentation du risque d'hypoglycémie
• Réduction de la sécrétion biliaire
• Ne pas donner de gros repas
• S'assurer que la quantité de protéines données
n'excède pas la capacité métabolique du foie mais
est insuffisante pour faciliter la synthèse des
protéines (1-2 g/Kg/jour)
• Réduire la posologie des médicaments éliminés par
le foie ou hépatotoxiques
• Donner des hydrates de carbone en quantité
suffisante pour éviter le besoin d'une glycogénèse
• Ne pas donner de suppléments de fer qui peuvent
être dangereux en raison de la bisse des niveaux
de transferrine
Page 30
(Golden, WHO, 1999)
Système ou
organe affecté
Effets
Traitement
Appareil génitourinaire
• Réduction de la filtration glomérulaire
• Réduction sensible de la capacité rénale
d'excrétion des acides ou d'une charge
hydrique
• Faible taux de phosphates urinaires
• Réduction de l'excrétion de sodium
• Les infections urinaires
• Réduction de l'excrétion de sodium
• Les infections urinaires sont fréquentes
• Prévenir toute dégradation supplémentaire en
traitant les infections éventuelles et par un apport
énergétique suffisant (80-100 kCal ou 336-420
kJ/kg/jour)
• Ne pas donner plus de protéines que nécessaire
pour préserver les tissus
• Veiller à donner des protéines de qualité, d'une
teneur équilibrée en acides aminés
• Éviter les nutriments pouvant provoquer une
acidose tels que le chlorure de magnésium
• Réduire l'apport de sel
• Veiller à donner de l'eau en quantité suffisante mais
sans excès
Appareil digestif
• Diminution de la production d'acide gastrique
• Réduction de la motilité intestinale
• Atrophie du pancréas et diminution de la
production d'enzymes digestives
• Diminution de l'absorption des nutriments si la
nourriture est abondante
• Donner à l'enfant de petites quantités de nourriture,
mais fréquemment
• En cas de maldigestion, augmenter la fréquence
des repas et réduire les quantités
• En cas de maldigestion des graisses, un traitement
aux enzymes pancréatiques peut être utile
Système
endocrinien
• Les taux d'insuline sont réduits et l'enfant
présente une intolérance au glucose
• Baisse du facteur de croissance IGF-1 malgré
une augmentation des niveaux des hormones
de croissance
• Augmentation habituelle des taux
d'hydrocortisone
• Donner à l'enfant de petites quantités de nourriture
mais fréquemment
• Ne pas donner des stéroïdes
Page 31
(Golden, WHO, 1999)
Système ou
organe affecté
Effets
Traitement
Système
immunitaire
• Baisse de l'immunité sous tous ses aspects
• Atrophie des ganglions lymphatiques, des
amygdales et du thymus
• Diminution sensible de l'immunité cellulaire
• Baisse des taux d'IgA dans les sécrétions
• Réduction des protéines du complément
• Difficulté des phagocytes à détruire les
bactéries ingérées
• Les lésions tissulaires n'entraînent ni
inflammation ni migration des leucocytes dans
la région affectée
• Baisse de la réponse immunitaire en phase
aiguë
• Les signes typiques d'infection - numération
leucocytaire accrue et fièvre - sont souvent
absents
• L'hypoglycémie et l'hypothermie signent une
infection grave et sont habituellement associés
à un choc septique
• Traiter tous les enfants avec des antimicrobiens à
large spectre
• Vu le risque d'infection, s'assurer que les enfants
nouvellement admis sont tenus éloignés des
enfants en voie de guérison
Système
circulatoire
• Le métabolisme basal est réduit de 30%
• La dépense énergétique liée à l'activité
physique est très faible
• La génération et la déperdition de chaleur sont
affectées ; l'enfant devient hypothermique dans
un environnement froid et hyperthermique dans
un environnement chaud
• Garder l'enfant au chaud pour éviter une
hypothermie ; sécher rapidement l'enfant après la
toilette, l'habiller et le couvrir, fermer les fenêtres la
nuit et maintenir la température à 25-30°C
• Si l'enfant a de la fièvre, l'éponger avec de l'eau
tiède (pas froid) (ne jamais le frictionner à l'alcool)
Page 32
(Golden, WHO, 1999)
Système ou
organe affecté
Effets
Traitement
Fonction
cellulaire
• L'activité de la pompe à sodium est réduite et
les membranes cellulaires sont anormalement
perméables, d'où une augmentation du sodium
intracellulaire et une diminution du potassium et
du magnésium intracellulaires
• La synthèse des protéines est réduite
• Donner des doses élevées de potassium et de
magnésium à tous les enfants Réduire l'apport de
sodium
Peau, muscles
et glandes
• Atrophie de la peau et de la graisse souscutanée et formation de plis cutanés
• De nombreux signes de déshydratation ne sont
pas fiables ; les yeux peuvent être enfoncés en
raison de la perte de graisse sous-cutanée
dans l'orbite
• De nombreuses glandes – sudoripares,
lacrymales et salivaires - sont atrophiées ;
l'enfant a la bouche et les yeux secs et la
transpiration est réduite
• Les muscles sont facilement fatigués ; l'enfant
manque d'énergie
• Réhydrater l'enfant en lui donnant du RéSoMal ou
de la préparation F75
Page 33
Signes cliniques de déshydratation et de choc septique
chez des enfants sévèrement malnutris
(M. Golden, WHO, 1999)
Signes
cliniques
Déshydratation
modérée
Déshydratation
sévère
Choc septique
débutant
Choc septique
avancé
Diarrhée
aqueuse
Oui
Oui
Oui ou nona
Oui ou nona
Soif
Boit avidementb
Boit difficilementb
Nona
Nona
Hypothermie
Non
Non
Ouia ou non
Ouia ou non
Yeux enfoncés
Ouib, c
Ouib, c
Nona
Nona
Pouls radial
faible ou absent
Nonb
Oui
Oui
Oui
Extrémités
froides
Nonb
Oui
Oui
Oui
Emission d’urine
Oui
Non
Oui
Non
Etat mental
Agité, irritableb
Léthargique,
comateux
Apathiqueb
Léthargique
Hypoglycémie
Parfois
Parfois
Parfois
Parfois
Ces signes peuvent être utiles pour le diagnostic du choc septique
Ces signes peuvent être utiles pour le diagnostic de la déshydratation
c Si la mère confirme l’apparition récente de ce signe.
a
b
Page 34
Dépistage de la malnutrition
(WHO, 2002)
Enfant marasmique
Enfant atteint de Kwashiorkor
Oedèmes du pied
Page 35
Dépistage de la malnutrition (1/2)
• Antécédents nutritionnels, observation clinique
• Evolution pondérale
• Z-scores zi = (xi - µ) / σ
distribution xi
σ
μ
2Z
95,45 %
99,73 %
3Z
Durée
Perte de poids (%)
significative
grave
1 semaine
1–2%
>2%
1 mois
5%
>5%
3 mois
7.5 %
> 7.5 %
6 mois
10 %
> 10 %
Niveaux de
malnutrition
Indicateurs pour enfants 6-59 mois
w-h
(weight for height index)
Wasting
< - 2 Z-scores
Severe wasting
< - 3 Z-scores
Kwashiorkor
Œdème bilatéral
Acute malnutrition
< -2 Z-scores et/ou oedème
Severe acute
malnutrition
< -3 Z-scores et/ou oedème
w-a
(weight for age index)
Stunting
< - 2 Z-scores
Severe stunting
< - 3 Z-scores
Page 36
Dépistage de la malnutrition (2/2)
• MUAC (Mid-Upper-Arm-Circumference)
• Indice masse corporelle (IMC)
(Body Mass Index BMI)
• Dosage de l’albumine sérique,
préalbumine et CRP
(C-reactive protein = marqueur de
processus inflammatoires)
NRI (Nutrition Risk Index)
= (1.519 x albumine, g/L)
+ 41,7 x (poids actuel /poids habituel)
tables et abaques spécifiques
IMC = Poids / Taille2 (kg/m2)
18,5 à 24,9
Normal
17,0 à 18,4
Dénutrition grade I
16,0 à 16,9
Dénutrition grade II
13,0 à 15,9
Dénutrition grade III
10,0 à 12,9
Dénutrition grade IV
<10,0
Dénutrition grade v
Degré de
malnutrition
Albumine
sérique (g/l)
NRI
Normal
> 35
> 97.5%
Déficit modéré
30-35
83.5 - 97.5%
Déficit sévère
25-30
< 83.5%
Déficit grave
< 25
• Mesure de la composition corporelle par
bioimpédance électrique (BIA)
Page 37
Référence NCHS/OMS normalisée pour le rapport poids/taille
(http://www.who.int/nutrition/publications/en/manage_severe_malnutrition_fra.pdf)
ET: =
écart
ET
Ecart
typetype
(ou Z)
Page 38
Décomposition des besoins énergétiques
chez l’adulte et l’enfant
Besoins d’entretien
(maintien fonctions vitales + renouvellement tissus)
+
Enfants
Adultes
Besoins d’activité
+
Besoins de croissance
(synthèse constituants tissulaires)
Page 39
Besoins énergétiques : équation de Harris et Benedict
(http://www.bmi-calculator.net/bmr-calculator/harris-benedict-equation/ )
Femmes : MBR = 2.741 + 0.0402 P + 0.711 T – 0.0197 A
Hommes : MBR = 0.276 + 0.0573 P + 2.073 T – 0.0285 A
(MBR : Metabolic Basal Rate en calories, P = poids en kg, T = taille en m, A = âge)
- Efficace pour sujets bien portants
• Activité sédentaire : = MBR x 1.2
• Activité légère = MBR x 1.375
• Activité modérée = MBR x 1.55
• Activité intense = MBR x 1.725
• Activité très intense = MBR x 1.9
- A peu près efficace pour sujets malades
• Fièvre = MBR x 1,1 / degré > 37 °
• Dénutris = MBR x 0.9
• Brûlés = MBR x 1.5 – 1.6
- Inadaptée pour malnutrition sévère
Page 40
Besoins énergétiques différenciés
selon l’âge, le sexe et l’état nutritionnel
Type de traitements
Homme
(Kcal/kg/j)
Femme
(Kcal/kg/j)
Maintenance patient standard
25-30
20-25
30
25
30-35
25-30
hypermétabolisme
Renutrition
Traitement
malnutrition
sévère
Enfants en bas âge
> 80
Adolescents
Adultes
Personnes âgées
Page 41
Besoins énergétiques totaux des enfants
(FAO/WHPO/UNU, 1985, http://www.unu.edu/unupress/food2/UID01E/uid01e0e.htm )
Age
(months)
BFa
(kcal/d)
FFa
(kcal/d)
ALL
(kcal/kg/d)
BFa
(kcal/kg/d)
FFa
(kcal/kg/d)
Boys
0-1
341
381
91
87
94
1-2
413
453
93
90
96
2-3
504
545
94
91
97
3-4
524
564
86
83
90
4-5
557
598
84
81
87
5-6
602
643
84
80
87
6-9
692
733
86
83
89
9-12
841
882
93
89
96
Girls
0-1
322
363
88
84
90
1-2
388
428
90
86
92
2-3
457
497
90
87
93
3-4
490
530
85
82
89
4-5
537
578
85
82
88
5-6
588
629
86
82
89
6-9
671
712
86
83
89
9-12
820
861
93
89
96
* BF : breast-fed infants ; FF : formula-fed infants
Page 42
Réaction de l’organisme à une situation de malnutrition sévère
(malnutrition par déficit d’apport ou par adaptation à situation d’agression)
• Malnutrition par déficit d’apport : marasme
• Malnutrition de réponse à situation d’agression : sepsis sévère, polytraumatisme, brûlure
étendue, intervention chirurgicale
• cytokines (interleukine,…)
• hormones cataboliques de
contre-régulation (adrénaline,
glucagon, cortisol)
Malnutrition
Perturbation de
l’homéostasie
Tentative de préservation/régulation de
l’intégrité corporelle
métabolisme actif par mobilisation des
réserves adipeuses, musculaires et
osseuses pour maintenir les fonctions
essentielles
• lipolyse
• gluconéogenèse
• catabolisme protéinique massif
• insulinopénie (marasme),
insulinorésistance relative (agression)
Page 43
Malnutrition d’apport :
les 4 phases de la carence d’apport énergétique (Marasme) (1/2)
(d’après M. Abély, 2005)
Série de mécanismes adaptatifs visant à mobiliser les substrats nécessaires au maintien des
fonctions essentielles
(notamment
fourniture de glucose au cerveau)
Périodes
Durée
Observations
1. Période
postabsorptive
< 12 h
(période
inter-repas)
Distribution et stockage des nutriments dans l’organisme :
- glycémie et oxydation glucose  , concentration acides aminés plasmatiques 
- insulinémie , oxydation acides gras , lipolyse endogène , synthèse /
stockage triglycérides , synthèse protéique , protéolyse cellulaire 
puis mobilisation métabolique :
- glycémie et insulinémie , libération hépatique du glucose  (par glycogénolyse,
puis par néoglucogenèse quand glycogène épuisé)
- oxydation des acides gras , lipolyse adipocytaire , production corps
cétoniques , oxydation glucose 
2. Période
de jeûne de
courte
durée
De 12 h à
3-4 j
Renforcement des mécanismes adaptatifs de la fin de phase 1 :
- libération glucose par néoglucogenèse  (à partir des ac.aminés des muscles)
- catabolisme protéique et excrétion d'urée 
puis :
- oxydation lipides , oxydation glucides 
- production de corps cétoniques par le foie  (et utilisation énergétique par le
cerveau)
- excrétion d'urée  (épargne musculaire)
Page 44
Malnutrition d’apport :
les 4 phases de la carence d’apport énergétique (Marasme) (2/2)
(d’après M. Abély, 2005)
Périodes
Durée
Observations
3. Période
de jeûne
prolongé
de 4 j à
plusieurs
semaines
ou mois
Développement du marasme : réduction de la dépense énergétique (arrêt de la
croissance, fréquence cardiaque , activité physique , modifications de la
thermorégulation) :
- cétogenèse ; circulation plasmatique des corps cétoniques 
- excrétion d'urée  (épargne musculaire) mais maintien catabolisme protéique pour
maintenir production protéines essentielles (albumine)
- forte fonte musculaire
4. Période
terminale
Altérations métaboliques irréversibles :
- concentration plasmatique des corps cétoniques et acides gras 
- fort catabolisme protéique : excrétion d'urée et d’azote 
- mortalité élevée, le plus souvent par complication infectieuse en partie liée à une
baisse de l'immunité (diarrhée, pneumopathie, paludisme) ou à une défaillance
cardiaque sur anémie profonde, une hypokaliémie, une hypothermie ou une
hypoglycémie
Page 45
Malnutrition protéino-énergétique et minérovitaminique :
une hypothèse explicative du Kwashiorkor :
l’implication des radicaux libres
carence
protéinoénergétique
et en micronutriments
ω3, ω6, antioxydants
(glutahion, …)
+
Infection
(Sida, …)
Mécanismes
de défense
-
Production de
radicaux libres
-
Stress
peroxydatifs
-
+
Réparation
membrane
Rupture
membranes
+
Intégrité
membranes cellulaires
+
Etat sain
Malnutrition
œdémateuse
Kwashiorkor
Page 46
Malnutrition par carence minéro-vitaminique :
typologie des micronutriments suivant leur réponse en cas de carence
(d’après GOLDEN, 1991)
Nutriments de type I
Nutriments de type II
Nutriments « fonctionnels »
Nutriments « de croissance »
Réponse observée en cas de carence :
réduction de la concentration tissulaire
Sélénium
Iode
Fer
Cuivre
Calcium
Manganèse
Thiamine
Riboflavine
Acide ascorbique
Rétinol
Tocophérol
Calciférol
Acide folique
Vitamine B12
Pyridoxine
Réponse observée en cas de carence :
réduction globale de la croissance de l’organisme
Azote
Soufre
Acides aminés essentiels
Potassium
Sodium
Magnésium
Zinc
Phosphore
Eau
Page 47
Malnutrition par carence minéro-vitaminique :
Caractéristiques des carences de type I et de type II
(d’après GOLDEN, 1991)
Carences de type I
Carences de type II
Concentration tissulaire variable
Utilisés dans des voies métaboliques spécifiques
Signes cliniques caractéristiques
Stockés dans l’organisme
Carence apparaissant après un certain délai quotidien
Nutriments agissant indépendamment l’un de l’autre
Concentration tissulaire fixe
Utilisés dans tous les tissus
Pas de signes spécifiques
Pas de réserves
État nutritionnel dépendant de l’apport
Équilibre nécessaire entre les différents nutriments
du groupe
Contrôle étroit du niveau d’excrétion
Faible contrôle de l’excrétion
Page 48
Protocoles de traitement de la malnutrition sévère
Phases
Objectif nutritionnel
Durée
Produits utilisables
Phase 1
Rééquilibration
• Réhydratation lente (par voie
parentérale), sans choc osmotique
et en absence de Fe
• Traitement des complications
médicales (infections)
4 à 6 heures
• Sels de réhydratation à faible
teneur en Na et très faible teneur
en Fe (ex. ReSoMal)
• Initiation du processus de
renutrition (par voie orale ou tube
gastrique), en évitant problèmes
d’intolérance et en traitant / évitant :
– hypoglycémie
– hypothermie
– déshydratation
1 à 3 jours
(7 j en cas de
Kwashiorkor)
• Lait thérapeutique : F75 (75
Kcal/100 ml, faible concentration
en protéines et en énergie, enrichi
en CMV) ; éventuellement
complément en Vit A et ac. folique
Transition
• Préparer phase 2
Dès la
disparition
des oedèmes
• Lait thérapeutique : F100 (haute
teneur en protéines et énergie)
Phase 2
Réhabilitation
Récupération nutritionnelle rapide
3-4 semaines
• Lait thérapeutique : F100
• Porridge (ex. SP450)
• Pâte énergétique (ex. Plumpynut)
• Barre énergétique (ex. BP5)
Phase de suivi
Reprise alimentation familiale
• Produits de l’aide alimentaire
• Produits locaux
Page 49
Protocole de prise en charge d’un enfant sévèrement malnutri
(WHO, 1999 ; Briend, 1998)
Traitement initial
Jours 1-2
Jours 3-7
Récupération
Suivi
Semaines 2-6
Semaines 7-26
Traiter ou prévenir
hypoglycémie
hypothermie
déshydratation
Corriger le déséquilibre
électrolytique
Traiter les infections
Corriger les carences en
micronutriments
sans fer
avec du fer
Commencer à nourrir l’enfant
Augmenter les quantités pour
compenser la perte de poids
(« rattraper le retard de croissance »)
Stimuler le développement affectif et
sensoriel
Préparer la sortie
Page 50
Composition des solutions de réhydratation
utilisées en phase 1 de rééquilibration
(OMS, 1998 ; Briend 1998)
Nutriment
ReSoMal
(mmol/l)
OMS/UNICEF
mmol/l)
Glucose
Sodium*
Potassium
Chlore
Citrate
Magnésium
Zinc
Cuivre
125
45
40
70
7
3
0,3
0,045
111
90
20
80
10
-
Osmolarité* (mOsm/l) 290
311
* Rappel : la composition d’une solution physiologique est de 145 mmol/l,
le sang ayant une osmolarité d’environ 300 mOsm/l
Page 51
Préparation du F75 et du F100
(OMS, 1998 ; Briend 1998)
Nutriment
Quantité pour un litre
de F75
Quantité pour un
litre de F100
Lait écrémé en poudre
Sucre
Huile
Farine de riz (ou autre céréale) cuite
Supplément vitaminique et minéral
25 g (1 et 2)
70 g (1) (60 g (2))
27 g (1) (25 g (2))
35 g (1) (50 g (2))
3,2 g (2)
80 g (1)
50 g (1)
60 g (1)
Compléter au litre avec de l’eau
(non minéralisée)
1.
2.
WHO. Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health workers. Geneva,
1998
Briend A. La malnutrition de l’enfant : des bases physiopathologiques à la prise en charge sur le terrain.
Monographie Institut Danone, 1998
« Donnée à raison de 110 à 135 ml/kg, la solution de F75 permet d’apporter les 80 à 100
kcal/kg nécessaires à couvrir les besoins énergétiques quotidiens d’entretien. »
(A. Briend)
Page 52
Composition du F75 et du F100
(OMS, 1998)
Quantités pour 100 ml
Composants
F75
F100
Energie
Protéines
Lactose
Potassium
Sodium
Magnésium
Zinc
Cuivre
75 kcal
0,9 g
1,3 g
3,6 mmoles
0,6 mmoles
0,43 mmoles
2,0 mg
0,25 mg
100 kcal
2,9 g
4,2 g
5,9 mmoles
1,9 mmoles
0,73 mmoles
2,3 mg
0,23 mg
% de l’énergie apportée par :
- les protéines
- les graisses
5%
32 %
12 %
53 %
Osmolarité (par litre de solution)
333 mOsm/l
419 mOsm/l
Page 53
Efficacité des traitements de réhabilitation nutritionnelle
3 semaines
plus tard
© J. Levie, Action Contre la Faim. Sierra Leone, 1995
(André Briend, La malnutrition de l’enfant. Monographie Institut Danone, 1998)
Sierra Leone, 1995.
Page 54
Premiers éléments de bibliographie
• Briend A. La malnutrition de l’enfant : des bases physiopathologiques à la prise en charge sur le terrain.
Monographie Institut Danone, 1998
http://www.danone-institute.be/communication/mono06.html
• Les ressources en-ligne de l’OMS (WHO) sur la nutrition
http://www.who.int/nutrition/publications/en/index.html
• Les ressources en-ligne de l’OMS (WHO) sur la nutrition lors des urgences
http://www.who.int/nutrition/publications/nut_emergencies/en/index.html
- WHO. Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health workers.
Geneva, 1999
- WHO. Guidelines for the inpatient treatment of severely malnourished children. Geneva, 2003
- WHO..Training course on the management of severe malnutrition. Geneva, 2002
- WHO. Guiding Principles for feeding non-breastfed children 6-24 months of age., 2007
• The WHO Global Data Bank on Breastfeeding and Complementary Feeding
http://www.who.int/research/iycf/bfcf/bfcf.asp?menu=00
• UNHCR/UNICEF/WFP/WHO Food and Nutrition Needs in an Emergency, 2007.
http://www.ennonline.net/pool/files/ife/food.pdf
• Les ressources en-ligne du IFE group (Infant and young Feeding in Emergency)
http://www.ennonline.net/ife/resources.aspx
- Alimentation des nourrissons et des jeunes enfants dans les situations d’urgence - Directives
opérationnelles à l’intention du personnel et des administrateurs de programmes Français Version 2.1
Février 2007
http://www.reliefweb.int/rw/lib.nsf/db900SID/KHII-73V3HY?OpenDocument
• Les ressources en-ligne du ReliefWeb
http://www.reliefweb.int/rw/lib.nsf/doc207?OpenForm&query=3&cat=Food
• Le portail du PNNS pour la formation sur la dénutrition
http://www.denutrition-formation.fr/

De la malnutrition modérée à la malnutrition sévère

Transcription

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