Le stress post traumatique chronique après un accident de la route

Transcription

Colloque organisé par l’Unité Mixte IFSTTAR/UCBL de Recherche
Epidémiologique et de Surveillance Transport Travail Environnement, UMRESTTE,
et par les Hospices Civils de Lyon le 20 septembre 2011
Le stress post traumatique chronique après un accident de
LES CONSEQUENCES
DES ACCIDENTS DE LA
la route :
ROUTElesPOUR
LAla cohorte
VICTIME
résultats de
ESPARRET SON
ENTOURAGE
Comment les prévenir, les accompagner
Sous la présidence de Monsieur Jean-Luc Névache, Préfet, Délégué Interministériel à
la Sécurité Routière
Le communiqué de presse
Introduction
la route :
les résultats de la cohorte ESPARR
Les enjeux de la prise en charge des accidentés de la route :
Pourquoi ESPARR ? Pourquoi une cohorte ?
D. Boisson, Hôpital H. Gabrielle, HCL, Lyon
M. Hours, UMRESTTE, IFSTTAR UCBL, Lyon
Objectifs du projet
 Identifier les facteurs pronostiques de handicap et/ou
de mauvaise réinsertion des victimes d’accidents de la
circulation
Sous- objectifs :
• avoir une connaissance (chiffrée) de la réalité en
matière de conséquences fonctionnelles,
professionnelles, familiales, sociales des accidents de la
route (de toute gravité)
Une étude de cohorte prospective
des accidents de la route




Basée sur une inclusion systématique
S’appuyant sur des outils validés
Appréciant les différents aspects des conséquences
Représentative des victimes d’accidents de la circulation du
Registre
La cohorte ESPARR : sous population du Registre
des victimes d’accidents de la circulation du Rhône
• 1372 personnes blessées, toute gravité confondue
• 127 enfants (<12 ans)
• 77 adolescents (12-15 ans)
• 1168 adultes (16 ans et +)
– Soignées dans un service hospitalier de septembre 2004 à
décembre 2005
• Gravité :
– 1020 Sujets M-AIS <3 (1/10 Registre)
– 352 Sujets M-AIS ≥ 3 ( 43% Registre)
Suivis
– Un autoquestionnaire
•
•
•
•
Six mois
Un an
Trois ans
Cinq ans
• Evolution de l’état de santé
• Situation personnelle actuelle
• Répercussions financières de
l’accident
• Qualité de vie
• Syndrome de stress post
traumatique
– Une visite médicale (graves)
– Des tests neurocognitifs (TC et
graves)
Le stress post traumatique
après :un accident de
Thème dechronique
la matinée
la route :
« Le traumatisme et sa prise en charge
médicale ; comment les cliniciens peuventils intervenir pour prévenir les
conséquences médicales »
Première session
les résultats
de la graves
cohorte
ESPARR de nombreux
1. Les traumatisés
crâniens
présentent
symptômes d’atteintes cognitives ; comment prendre en
compte ces problèmes cognitifs dans la rééducation ?
Pr J. Luauté, Hôpital H. Gabrielle, Lyon
Pr JM Mazaux, CHU Pellegrin, Bordeaux
la route
:
Troubles
cognitifs
du TC grave
les résultats
de la
ESPARRESPARR
Données
decohorte
la cohorte
Pr Jacques LUAUTE
Hôpital Henry Gabrielle – Hospices Civils de Lyon
Introduction
• Qu’est ce qu’un blessé grave après un accident de la route ?
– De nombreux travaux ont montré l’importance des séquelles
cognitives et comportementales après un TC grave
– S’agit-il d’une conséquence spécifique du traumatisme crânien ?
– La gravité des séquelles est-elle liée à la gravité initiale du TC ?
– Quelle est l’évolution des troubles cognitifs à long terme ?
La cohorte ESPARR
• Du 1er octobre 2004 au 30 juin 2006
– 1168 adultes victimes d’un AVP dans le Rhône ont accepté
de participer
– Au stade initial :
• Questionnaire : sexe, âge, sexe, type d’usager (moto, vélo, …),
situation familiale, catégorie socioprofessionnelle et niveau
d’étude.
– Évaluation à un an :
• NRS
• Trail making test
Analyse des conséquences à 1 an selon 3
catégories de patients :
• 3 catégories :
– Groupe TC modéré / grave : score de Glasgow ≤ 13 ou aggravation
dans les 72 heures ou déficit neurologique ou lésion cérébrale. n = 51
– Groupe TC léger : score de Glasgow ≥ 13 ou traumatisme facial
n = 86
– Blessés graves sans TC défini par un M.AIS ≥ 3 mais sans lésion à la
tête. n = 70
• Au total: 207 patients blessés graves
• Pour chaque item de la NRS et pour le trail making test (temps
moyen de réponse), des tests statistiques ont été réalisés
pour comparer chacun des groupes.
La NRS-R à 1 an
• Symptômes les plus fréquents quels que
soient les groupes étudiés :
– l’anxiété (50 %),
– l’irritabilité (39 %),
– les troubles de mémoires (39 %)
– l’humeur dépressive (30 %)
– les troubles d’attention (28 %)
– la labilité de l’humeur (27 %)
TC modérés/graves > TC légers et blessés graves
sans TC
•
•
•
•
•
•
•
•
•
la fatigabilité mentale,
les troubles de la planification,
les troubles de la flexibilité de la pensée,
la diminution de l'affectivité,
les troubles d'autocritique,
le ralentissement moteur,
les troubles de l'expression orale,
la désorientation,
la diminution de la vigilance,
TC modérés/graves > TC légers > blessés graves sans
TC
• troubles d'attention,
• labilité de l’humeur.
TC modérés/graves et TC légers > blessés graves
sans TC.
•
•
•
•
l’anxiété,
les troubles de mémoires,
la diminution de l’initiative,
la diminution de la motivation.
Autres
• Pour les autres items de la NRS-R et pour le
trail making test: pas de différence
significative
– Les blessés graves sans TC ne présentent jamais de
troubles plus important que les TC grave /
modérés et léger.
Discussion 1
• Les séquelles cognitives sont-elle spécifiques
du traumatisme crânien ?
– Sans être spécifiques, les déficiences cognitives
sont très majoritairement observées après un TC
Discussion 2
• La gravité des séquelles est-elle liée à la gravité initiale du TC ?
– Oui, les déficiences cognitives sont plus fréquentes dans le groupe TC
modéré/grave par rapport au groupe TC léger
– Atteinte des fonctions exécutives au premier plan (troubles de la
planification, de la flexibilité)
– Troubles mnésiques également plus marqués mais pas de différence
significative entre les 2 groupes de TC
• Limite de l’échelle utilisée pour évaluer les troubles de mémoire ?
• Rôle de l’anosognosie probablement sous-estimé chez les TC
graves/modérés
• Majoration possible chez certains patients TC légers dans un contexte de
réparation médico-légale
– Fatigabilité
– Diminution de l’affectivité / labilité de l’humeur
JM Mazaux,
EA 4136 Handicap et système nerveux, Université Bordeaux Segalen
QUELLE REEDUCATION COGNITIVE
POUR
LES TRAUMATISES CRANIENS ?
LES METHODES SONT
NOMBREUSES
ET HETEROGENES
Barral, 2007
Problèmes de santé
Structures, fonctions
Activités
limitations
Déficiences
Facteurs
environnement
Participation
restrictions
Facteurs
personnels
APPROCHE COGNITIVE
centrée sur les déficiences
Attention
Interactions between divided attention
and working-memory load in patients
with severe traumatic brain injury
S Asloun, S Soury, J Couillet, JM Giroire, PA
Joseph, JM Mazaux, P Azouvi 2008
Mémoire épisodique
• Récits, textes :
améliorer l’encodage
profond PQRST
compréhension,
contexte de
l’apprentissage
• Spaced retrieval
• Vanishing Cues
• Errorless learning
APPROCHE FONCTIONNELLE
(ÉCOLOGIQUE)
centrée sur les limitations d ’activité
Développer l’autonomie
de vie quotidienne
Entrainer des comportements
routiniers utiles pour le quotidien:
• - toilette, habillage, alimentation
- déplacements, orientation: repères
..externes, trajets routiniers, alarmes
Relations et communication
Compensations mnésiques
Fonctions exécutives: scripts,
mises en situation
Luria Fasotti Von Cramon Rath Levine
Travail individuel et de groupe
sur la communication
Puis développer :
Autonomie domestique
vivre seul autonome en appartement?
Autonomie sociale
papiers administratifs, budget,
déplacements extérieurs,
vie communautaire
Mises en situation réelle, appartements
thérapeutiques
travail sur les mémoires procédurales
en situation professionnelle (UEROS)
Une piste intéressante: la Réalité Virtuelle
mean Error
(SD)
mean Hesit
(SD)
mean E+H
(SD)
Allocentric
plan (SD)
allocentric recog
(SD)
Egocentric recog
(SD)
TBI Real
5,35 (3,87)
5,82 (2,98)
11,17 (6,12)
8,43 (3,07)
0,69 (0,47)
6,60 (3,43)
TBI virtual
5,86 ( 5,48)
9,86 ( 6,63)
15,71 (11,38)
5,93 (3,67)
0,64 (0,50)
3,86 (3,13)
HC real
1,67 (1,63)
2,33 (2,66)
4 (3,90)
10,6 (1,14)
1 (0,00)
10 (2,00)
HC virtual
2 (1,41)
2,57 (2,23)
4,57 (4,41)
10,14 (2,12)
0,86 (0,38)
7,86 ( 2,79)
Sorita, N'Kaoua, Mazaux, Joseph et al 2008
APPROCHES GLOBALES
centrées sur la personne,
son évolution psychologique,
les restrictions de participation
qu’elle subit.
APPROCHE HOLISTIQUE
Y Ben Yishay, New-York
• Rééducation cognitive
et psychothérapie
• Restauration
progressive de
l’identité: prise
de conscience,
engagement,
malléabilité, maitrise,
acceptance
APPROCHE HOLISTIQUE
GP Prigatano, Phoenix
• Rééducation cognitive,
psychothérapie et
insertion sociale
•Travail individuel
et de groupe
• Self-awareness, selfconfidence, self-esteem
• Alliance thérapeutique
JM Destaillats
APPROCHE NEURO-SYSTÉMIQUE
ALORS,
QUELLE REEDUCATION
COGNITIVE?
• Objectif : améliorer la vie des blessés et
non améliorer les tests
• Donc :
– privilégier la généralisation et transfert
des acquis,
– travailler chaque fois que possible en
situation réelle (neuropsychologie de la
vie quotidienne)
• Toujours toujours toujours intégrée dans un
projet thérapeutique d ’ensemble.
• Indissociable de l ’évolution psychologique
• Conscient ou anosognosique ? Rééducation
effortful ou procédurale ?
• Précédée et suivie d ’évaluations analytiques
et écologiques.
• Protocoles précis, inspirés des études
contrôlées rapportées dans la littérature.
RESULTATS
L’imagerie permet de documenter
les effets de la rééducation
Revues de littérature, meta-analyses
Carney et al 1999, Cicerone et al 2000, Cappa et al 2005,
Rohrer et al 2008
• Standards: langage, communication, mémoire
de travail
• Guidelines: attention, troubles modérés de
mémoire épisodique, résolution de
problèmes, approche holistique
• Proposition: carnet aide-mémoire dans
troubles mnésiques sévères
Première session
les résultats
de la cohorte
ESPARR
2. Syndrome
post-commotionnel,
stress
post traumatique.
Par quels mécanismes un patient en arrive là ? Comment les
prévenir et rôle de l’amnésie post traumatique.
Dr M. Hours, Umrestte, IFSTTAR UCBL
Dr JJ Dumond, CH Esquirol, Limoges
la route :
SYNDROME POST-COMMOTIONNEL, STRESS POST TRAUMATIQUE
dans la cohorte ESPARR.
Martine HOURS
Le stress post-traumatique
• 18% de la cohorte ESPARR présentent un SSPT
avéré six mois après l’accident
– 13% chez les personnes M-AIS<3
– 30% chez les personnes M-AIS3+
– Soit environ 1000 personnes par an dans le département du
Rhône
• 16% souffrent toujours de SSPT un an après
l’accident (taux de renouvellement 35%)
Facteurs associés au SSPT
•
•
•
•
•
•
•
Gravité initiale
Amnésie
Antécédents psychologiques
Événement affectif dans l’année (rupture)
Persistance de la douleur à six mois
Plainte (non-responsabilité ?)
Usage du deux – roues : moins de SSPT
Conséquences du SSPT
• Qualité de vie dégradée à un an
–
–
–
–
Domaine physique
Domaine psychique
Domaine social
Bien – être dans son environnement
• Impact sur le travail : les personnes souffrant de
SSPT ont deux fois plus de chance d’avoir repris
tardivement le travail (à gravité égale)
• …
Score de QdV selon le stress post-traumatique
80
70
60
50
Non
40
Oui
30
20
10
0
Physique
Psychique
Social
Environnement
Traumatisés crâniens :
SSPT ? Sd post commotionnel ?
• Présence d’un sd post commotionnel chez 13 %
des TC (7% des non TC)
– 11% des sujets souffrant d’un TC léger
– 21% des sujets souffrant d’un TC grave
• SSPT : 20 % des TC (18% des TC légers)
• Recouvrement d’une partie des deux syndromes:
– Question : une partie des symptômes observés en
excès chez les TC ne pourrait-il pas signé une atteinte
anatomique minime ?
SYNDROME POST-COMMOTIONNEL,
ÉTAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE
Mécanismes, Prévention.
DUMOND J-J. , COUVILLERS-LATOURNERIE C., TRAORE H., FAYOL P., CARRIERE H.
Service de Psycho-Réhabilitation,
CH Esquirol Limoges
.
"La décennie des années 1980 peut être
qualifiée de la décennie des TC sévères.
Les deux décennies suivantes ont été
celles des progrès pour les TC légers."
Ruff R.
Two decades of advances in understanding
of mild traumatic brain injury.
J Head Trauma Rehabil 2005, 20, 1, 5-18
Oui devant la multiplication des publications
Des nuances sur "la malheureuse minorité"
2
Une tension consensuelle à dépasser
les polémiques lésionnel / fonctionnel :
- une définition du TC Léger
The WHO collaborating centre task force on mild
traumatic brain injury.J Rehab Med 2004; Suppl.43,
113-24
- un groupement séquellaire établi :
le Syndrome Post-Commotionnel
- une étiologie multifactorielle
3
Les progrès les plus récents :
- "Le SPC doit être considéré et classé comme
un trouble neuropsychologique."
McCrea MA.
Mild traumatic brain injury and postconcussion syndrome.
Oxford University Press, 2008, 205 p.
- Importance du cerveau
progrès dans la résolution morphologique :
IRM avec séquences spécifiques,
tenseur de diffusion
importance de la commotion
4
En fait problème extrêmement complexe :
Fayol P, Dumond JJ et al.
Questions préliminaires à l'étude du retentissement des
traumatismes crâniens légers.
Ann Phys Rehabil Med 2009;52:497-509.
- Définition du TCL
- Statut nosologique du SPC
- Manque de spécificité du SPC
- Les comorbidités
douloureuse, anxieuse et dépressive
5
Dépression
Humeur triste
Modif du poids
Trouble
Neuro-Cognitif
Léger
Syndrome
de
répétition
Irritabilité
Tr mémoire
Tr de la concentration
Tr du sommeil
Perte d’intérêt
Anxiété
fonctions
Tr
exécutives
Capacités perceptivo
cognitives
Langage
État de Stress PostTraumatique
Céphalées
Vertiges
Syndrome PostCommotionnel
6
La question de l'amnésie et du stress :
Dans l'enquête ESPARR
l'existence d'une Amnésie Post-Traumatique
est un facteur prédictif de la survenue d'un
Syndrome de Stress Post-Traumatique.
King NS.
PTSD and traumatic brain injury: folklore and fact?
Brain Inj. 2008 Jan;22(1):1-5
peu ou pas de protection contre l'ESPT.
7
Les possibles causes d'un ESPT lors d'un TCL :
- Existence de souvenirs conscients de
traumatique
l'événement
- Existence d'îlots mnésiques durant l'APT
- Absence de souvenir conscients (mémoire explicite) mais
présence de souvenirs inconscients ( mémoire implicite)
- Souvenirs reconstruits
- L'avant ou l'après accident est traumatique
- Décompensation ou réactualisation d'un
traumatique ancien
événement
8
Retour au stress : ESPARR
Psychopathologie :
stress et émotion (TC grave et lacune mnésique)
Neurosciences :
- Modèle de SSPT :
Gestion du stress exigeante en ressources
cognitives (Ehlers A & Clark DM 2000)
Recrutement du cortex préfrontal médian
dans la gestion du stress (Lanius et al. 2006)
- Bryant 2009 : 920 patients : plus APT importante et
moins de souvenirs intrusifs à 8j mais à 3 mois
le taux de souvenirs intrusifs augmente
9
PHRC Limoges : Épidémiologie et
retentissement médico-social du syndrome
post-commotionnel 3 mois et un an après un
traumatisme crânien léger
- Une cohorte importante
- TCL très légers : hospitalisation < 24 H
- à 3 mois 32 % SPC, à un an 26 %
- patients peu gênés dans leur fonctionnement
adaptatif : SPC tardif
- des difficultés supérieures à celles d'autres types
d'accident
10
Nécessité d'études sur les populations à
risque
- population à risque cérébral
dès les Urgences : nausées, vomissements,
céphalées, APT prolongée
- population à risque personnel
jugement d'attribution et représentation du TC
modalité de coping
facteurs de chronicisation des troubles et
stress psychosociaux
11
L'avenir et la prise en charge :
Se centrer sur les TCL graves
La prévention "éducative" : de quelle ampleur ?
le malentendu médical
La prise en charge des plus gênés :
multidisciplinaire
alliance thérapeutique : l'événement en récit
accepter la réalité du vécu des symptômes
renforcement de l'image de soi et
réentraînement cognitif
comorbidités anxieuse et dépressive
12
Deuxième session
résultats
de la cohorte
ESPARRtant chez les
1. Les les
lésions
des membres
inférieurs,
adultes que chez les enfants, ne sont pas si anodines
que ça.
Pr E. Javouhey, HFME, Lyon
Pr B. Dohin, CHU Nord, Saint Etienne
Les lésions des membres inférieurs
ne sont pas si anodines que cela
Pr Etienne Javouhey
Service de réanimation pédiatrique,
Hôpital Femme Mère Enfant, Lyon
Umrestte, UCBL/Ifsttar
Cohorte pédiatrique ESPARR:
n=204 enfants
IES à 6 mois
Régression logistique multivariée
SPT, altération état de santé, douleurs à 6 mois
Suivi à 1 an
• Les enfants avec lésions des Mb inférieurs avaient
significativement plus d’état médical altéré, plus
de douleurs et de séquelles physiques avec
retentissement sur la scolarité et social
• En analyse multivariée les facteurs indépendants
étaient : la gravité, le type d’usager (2 roues
motorisé) mais pas la localisation lésionnelle
Traumatologie routière des membres
chez l’enfant
« pas sans séquelles! »
Pr Bruno Dohin,
Université Jean Monnet,
CHU Nord, Service de Chirurgie Pédiatrique, Saint Etienne
Une fausse réputation
• Réputation de
– Lésions bénignes
– Récupération rapide
– Peu de séquelles
• Motrices ou psychologiques
quelles sont les pistes pour expliquer les raisons
pour lesquelles ces patients ne vont pas bien?
Particularités enfant
•
•
•
•
•
•
•
Segment céphalique plus lourd
Zones de croissance
Augmentation taille et poids
Hauteur du pare-choc
Augmentation vélocité
Pas moins exposés psychologiquement
Pas moins de cinétique lors du traumatisme
Lésions différentes?
• Au-delà des spécificités biomécaniques
– Plaques de croissance
– Laxité
• Une traumatologie grave identique à l’adulte
Séquelles
• Esthétiques
• Fonctionnelles
• Troubles de
croissance
• Douleurs
Séquelles
•
•
•
•
Esthétiques
Fonctionnelles
Troubles de croissance
Douleurs
CLIQUEZ ici
Séquelles
• Esthétiques
• Fonctionnelles
• Troubles de
croissance
• Douleurs
Séquelles
•
•
•
•
Esthétiques
Fonctionnelles
Troubles de croissance
Douleurs
•
•
•
•
Nociceptives
Neuropathiques
Algodystrophie
Dé-afférentation
Deuxième session
TABLE RONDE
Le patient éparpillé.
les résultats
de la:cohorte
ESPARR
La constatation d’un manque de centralisation dans le suivi médical après
l’hospitalisation et l’accompagnement amène à réfléchir sur une organisation à
mettre en place ; Comment les invités voient-ils ce « patient éparpillé » ?
Comment serait-il possible de mieux organiser le suivi ?
Animateur : Pr D. Floret (HFME, Lyon)
Intervenants : Dr J. LeBerre, ESPARR, Umrestte ; Pr O. Monneuse, HEH, Lyon ;
Dr C. Remy, SMAEC, Lyon ; Pr Y. Zerbib, Med Gén, Lyon ; Pr P. Pradat Diehl,
Hôpital Salpetrière, Paris.
Synthèse de la table ronde
• En ligne très prochainement
Le stress post traumatique
Thème dechronique
l’après après
midi un
: accident de
la route :
« Le retentissement de l’accident sur le
devenir du blessé, de ses proches : la
diversité des conséquences »
Troisième session
les résultats
de la cohorte
ESPARR
1. Le pronostic
séquellaire
: quelques
enseignements
du Registre du Rhône
LE PRONOSTIC SÉQUELLAIRE :
quelques enseignements du Registre du
Rhône
Bernard LAUMON, Blandine GADEGBEKU,
Emmanuelle AMOROS et le groupe registre
Université de Lyon
UMRESTTE (UMR T 9405)
Le “Registre”
Qualifié par le CNR (INSERM / InVS)
•
•
•
•
Département du Rhône
Source médicale (ARVAC)
– 245 services de soins
– des Samu/Smur à la rééducation
Recueil actif depuis 1995
~ 8000 à 11 000 victimes / an
Objectifs :
– blessé “grave” (blessures, devenir)
– mécanismes lésionnels
– évaluation de la prévention
– surveillance sanitaire

Lyon
à
4
5
an
à s
10 9 a
à ns
1
15 4 a
à ns
1
20 9 a
à ns
2
25 4 a
à ns
2
30 9 a
à ns
3
35 4 a
à ns
3
40 9 a
à ns
4
45 4 a
à ns
4
50 9 a
à ns
5
55 4 a
à ns
5
60 9 a
à ns
6
65 4 a
à ns
6
70 9 a
à ns
7
75 4 a
à ns
7
80 9 a
à ns
8
85 4 a
n
90 à 8 s
an 9 a
n
s
et s
pl
us
0
Distribution de l’âge des victimes, décédées ou non
20%
15%
Décès
Survie
10%
5%
0%
Source : Registre du Rhône 1996-2009
Nombre annuel de victimes (blessées ou
tuées)
(BAAC du Rhône et Registre)
12000
BAAC du Rhône
Registre
10000
8000
6000
4000
2000
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Le codage lésionnel
• AIS : codage anatomique des lésions
– Abbreviated Injury Scale
– 9 régions corporelles
– 1 300 lésions élémentaires
– niveau de gravité de 1 à 6
– M.AIS : gravité maximale
– N.ISS : somme des carrés des AIS des trois lésions les plus
graves
• IIS : pronostic séquellaire (à un an)
– Injury Impairment Scale
– Déficience de toute nature
– Score de 0 à 6 associé à chaque lésion élémentaire
– M.IIS : pronostic le plus sévère
Pronostic séquellaire chez les victimes survivantes
Pourcentages rapportés à 100 % des victimes survivantes (n = 130 076 victimes)
Zone externe
M.IIS 1+ (n = 45
011)
M.IIS 3+ (n = 1127)
Membre inférieur
Une victime sur trois
supérieur
conservera uneMembre
séquelle
de son accident
Une victime sur 115
conservera
une séquelle
Amputations
lourde
Fracas
articulaires
Colonne
Abdomen
“étirement de la colonne
cervicale sans fracture
ni luxation”
Trauma médullaires
(para, tétraplégies)
Thorax
Trauma crâniens
(déficiences majeures)
Cou
Face
Tête
25%
20%
15%
10%
M.IIS 1+
5%
0%
0,0%
0,1%
M.IIS 3
0,2%
M.IIS 4
0,3%
0,4%
M.IIS 5
0,5%
M.IIS 6
Incidence
annuelle
à la
12Accès
des traumatismes crâniens graves selon l’âge
conduite
10automobile
8
Accès à l’usage
du deux-roues
motorisés
6
4
Vulnérabilité
du piéton âgé
2
0
Piéton
Vélo
Deux-roue motorisé
Voiture
Autre
à
à
9
4
14
à
à
an
s
an
s
an
1 s
20 9 a
à ns
2
25 4 a
à ns
2
30 9 a
à ns
3
35 4 a
à ns
3
40 9 a
à ns
4
45 4 a
à ns
4
50 9 a
à ns
5
55 4 a
à ns
5
60 9 a
à ns
6
65 4 a
à ns
6
70 9 a
à ns
7
75 4 a
à ns
7
80 9 a
à ns
8
85 4 a
n
90 à 8 s
9
an
an
s
et s
pl
us
15
10
5
0
Part des victimes, décédées ou avec
séquelles graves, selon l’âge
100%
75%
50%
Décès
M.IIS 3+
25%
0%
Mortalité et morbidité nationale (1996-2004)
Tous
usagers
BAAC
Tués
(6 jours)
Blessés
7 344
514 332
x 3,4
150 400
Pour un tué…
(61
136 694 x 2,2
428)
un handicapé lourd.
Hospitalisés
(24 heures)
Graves
(N.ISS 9+)
Séquelles++
(IIS 3+)
60 843
x 2,2
27 998
7 479
Source : Thèse Emmanuelle Amoros, 2007
?
Nombre annuel moyen de tués et de
blessés avec séquelles majeures (M.IIS 3+)
12000
1 handicapé / 1 tué
10000
8000
0,7 / 1 tué
1,7 / 1 tué
6000
4000
0,9 / 1 3,3
tué / 1 tué
2000
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Source : Thèse Emmanuelle Amoros, 2007
Insécurité routière : le double enjeu
Troisième session
2. Le retentissement
fonctionnel
et la qualité
de vie un an après
les résultats
de la cohorte
ESPARR
l’accident
Mlle I. Khati, en remplacement de Mme Hoang Thy Nhac, Umrestte,
Lyon
Pr V. Gautheron, CHU St Etienne
LA QUALITÉ DE VIE UN AN APRÈS
L’ACCIDENT DANS L’ETUDE ESPARR
99
Qualité de vie
• « perception qu’a un individu de sa place dans
l’existence, dans le contexte de la culture et du
système de valeurs dans lesquels il vit, en
relation avec ses objectifs, ses attentes, ses
normes et ses inquiétudes »
• Au moins, trois dimensions : physique,
psychique et sociale…
100
80,0
80,0
75,0
75,0
70,0
70,0
65,0
65,0
60,0
60,0
55,0
55,0
50,0
50,0
Population totale
Atteinte à la tête
Atteinte à la face
Atteinte au thorax
Atteinte à l'abdomen
M-AIS1-2
Atteinte à la colonne
M-AIS3+
Atteinte au mb supérieurs
Atteinte au mb inférieurs
Atteinte au cou
101
Déterminants de la qualité de vie
Domaine
physique
Facteurs
sociodémographiques
Facteurs
antérieurs à
l’accident
Domaine
psychique
Facteurs
Facteurs
antérieurs à
l’accident
Domaine social
Facteurs
Facteurs
antérieurs à
l’accident
Facteurs
Facteurs
antérieurs à
l’accident
Domaine
environnemental
Facteurs
lésionnels à
l’accident
Facteurs liés aux
conditions de
l’accident
Conséquences à
1 an de l’accident
Conséquences à
Facteurs
lésionnels à
l’accident
Conséquences à
Conséquences à
Age, Niveau d’étude, Statut professionnel/CSP
102
Domaine
physique
Facteurs
Facteurs
antérieurs à
l’accident
Domaine
psychique
Facteurs
Facteurs
antérieurs à
l’accident
Domaine social
Facteurs
Facteurs
antérieurs à
l’accident
Facteurs
Facteurs
antérieurs à
l’accident
Domaine
environnemental
Facteurs
lésionnels à
l’accident
Facteurs liés aux
conditions de
l’accident
Conséquences à
Conséquences à
Facteurs
lésionnels à
l’accident
Conséquences à
Conséquences à
 Facteurs médicaux:
 ATCD de pathologies : maladies cardiovasculaires, troubles de la vision, pathologies
neurologiques ou psychiatriques, maladies métaboliques
 Evénements de vie:
 Naissance dans la famille
 Perte d’emploi ou difficultés financières
103
Domaine
physique
Facteurs
Facteurs
antérieurs à
l’accident
Domaine
psychique
Facteurs
Facteurs
antérieurs à
l’accident
Domaine social
Facteurs
Facteurs
antérieurs à
l’accident
Facteurs
Facteurs
antérieurs à
l’accident
Domaine
environnemental
Facteurs
lésionnels à
l’accident
Facteurs liés aux
conditions de
l’accident
Conséquences à
Conséquences à
Facteurs
lésionnels à
l’accident
Conséquences à
Conséquences à
Gravité globale, lésion au cou, lésion à l’abdomen
104
Domaine
physique
Facteurs
Facteurs
antérieurs à
l’accident
Domaine
psychique
Facteurs
Facteurs
antérieurs à
l’accident
Domaine social
Facteurs
Facteurs
antérieurs à
l’accident
Facteurs
Facteurs
antérieurs à
l’accident
Domaine
environnemental
Facteurs
lésionnels à
l’accident
Facteurs liés aux
conditions de
l’accident
Conséquences à
Conséquences à
Facteurs
lésionnels à
l’accident
Conséquences à
Conséquences à
Dépôt de plainte, Responsabilité
105
Domaine
physique
Facteurs
Facteurs
antérieurs à
l’accident
Domaine
psychique
Facteurs
Facteurs
antérieurs à
l’accident
Domaine social
Facteurs
Facteurs
antérieurs à
l’accident
Facteurs
Facteurs
antérieurs à
l’accident
Domaine
environnemental
 Etat de santé :
 Etat médical de santé non rentré dans l’ordre
 Douleur à la tête
 Difficultés :
 Problème de mémoire
 Fatigue
Facteurs
lésionnels à
l’accident
Facteurs liés aux
conditions de
l’accident
Conséquences à
Conséquences à
Facteurs
lésionnels à
l’accident
Conséquences à
Conséquences à
 Retentissement sur les activités de la vie
quotidienne :
 Perturbation des loisirs
 Perturbation de l’activité professionnelle
 Répercussions financières
 Retentissement sur l’état émotionnel :
 Syndrome de stress post-traumatique
106
Le retentissement fonctionnel et la
qualité de vie un an après l’accident
Commentaires
Pr Vincent Gautheron, MPR, CHU Saint
Etienne
Règle du jeu pour le clinicien (MPR)
• chaque résultat d’ESPARR sera commenté afin de :
- avoir sa vision de ces résultats,
- savoir ce qu’ils évoquent pour lui, et
- savoir comment prévenir les conséquences
…
Qualité de vie
• « perception qu’a un individu de sa place dans l’existence,
dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans
lesquels il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses
normes et ses inquiétudes » OMS
• Au moins trois dimensions : physique, psychique et sociale …
+ indépendance, environnement, spiritualité …
• La QVLS n’est qu’un aspect du « bien-être »
Qualité de vie
• « évaluation multidimensionnelle, à la fois en
fonction de critères sociaux normatifs et de critères
individuels, du système personne-environnement
de chaque individu ».
Lawton (1991)
Normes de qualité de vie en population
générale française
• La qualité de vie est une notion subjective utilisée pour
évaluer le ressenti des patients dans les programmes de
santé publique.
• Le WHOQOL-Bref est un questionnaire générique développé
par l'OMS, 26 questions à 5 niveaux…
• Chaque dimension est rapportée à 100
• En France, étude en population générale de 12 à 75 ans en
2007
• L'objectif était d'établir des normes en population générale
pour les domaines principaux : physique, mental, social,
environnemental…
(World Health Organisation Quality of Life)
WHOQOL-26 : les 7 domaines
• 1- Santé physique (énergie et fatigue, douleur et inconfort, sommeil et repos)
• 2- Santé psychologique (image du corps et apparence, sentiments négatifs,
sentiments positifs, estime de soi, pensée, apprentissage, mémoire et
concentration)
• 3- Niveau d’indépendance/dépendance (mobilité, activités quotidiennes,
dépendance à substance médicale et à soutien médical, capacité de travail)
• 4- Relations sociales (relations personnelles, soutien social, activité sexuelle)
• 5- Environnement : ressources financières, liberté, sûreté physique et
sécurité, aide sociale et à la santé : accessibilité et qualité ; habitat,
opportunités de jeux/loisirs, environnement physique (pollution, bruit,
embouteillages, climat ; transport)
• 6- Spiritualité, religion, croyances personnelles (facette unique)
• 7- Qualité de vie globale et santé générale.
• Méthode (INPES 2005) :
- a réalisé une enquête transversale représentative de la
population française âgée de 12 à 75 ans,
- a interrogé 17 850 individus sur leur QV à partir du
Whoqol-Bref,
- les scores de 0 à 100 ont été analysés par âge et par
sexe, et suivant l'état de santé.
- les données ont été pondérées par le nombre de
personnes éligibles du ménage et redressées à partir des
données du recensement 1999 de l'INSEE.
Whoqol ex 1
• Comment trouvez-vous votre qualité de vie ?
- 1- Très mauvaise
- 2- Mauvaise
- 3- Ni bonne, ni mauvaise
- 4- Bonne
- 5- Très bonne
Whoqol ex 2
• Actuellement, une douleur (physique) vous
empêche-t-elle de faire ce que vous avez à faire ?
- 1- Pas du tout
- 2- Un peu
- 3- Modérément
- 4- Beaucoup
- 5- Complètement
Whoqol ex 3
• Comment trouvez-vous votre capacité (physique) à
vous déplacer seul ?
- 1- Très mauvaise
- 2- Mauvaise
- 3- Ni bonne, ni mauvaise
- 4- Bonne
- 5- Très bonne
Whoqol ex 4
• Avez-vous une bonne opinion de vous-même ?
- 1- Pas du tout
- 2- Un peu
- 3- Modérément
- 4- Beaucoup
- 5- Extrêmement
Whoqol ex 5
• Eprouvez-vous des sentiments négatifs comme le
cafard, le désespoir, l’anxiété, la dépression ?
- 1- Jamais
- 2- Parfois
- 3- Souvent
- 4- Très souvent
- 5- Toujours.
• Résultats :
- 75,1 % des Français trouvent leur QV bonne ou très bonne, plus
élevée dans le domaine physique (77,3 ± 14,6 points), puis le domaine
social (75,1 ± 15,6 points) et mental (66,8 ± 14,2 points).
- Avoir une maladie chronique est associé à une diminution de 13,6
points pour le domaine physique, de 2,6 points pour le domaine mental et
de 4,2 points pour le domaine social.
- Les hommes présentent une meilleure QV que les femmes dans les
domaines physique et mental.
- Les trois domaines de la QV diminuent avec l'âge à partir de 25 ans,
en particulier dans le domaine physique.
• l’étude a permis d'établir des normes de QV en
population française pouvant servir de base lors de
comparaisons :
- soit avec des populations particulières,
notamment des personnes atteintes d'une maladie,
- soit avec des populations d'autres pays
dont la QV aurait été mesurée avec le Whoqol-Bref.
Qualité de vie à un an (en fonction des
4 domaines du WHOQOL)
75,1
77,3
66,8
Toutes situations confondues :
dilution des résultats
Qualité de vie à un an (en fonction des
4 domaines du WHOQOL)
75,1
77,3
66,8
66
Tetrafigap
manger
continence
48
53
paral complète
56 toilette
manger
Déterminants de la qualité de vie :
domaine physique
MPR
• Facteurs prédictifs (recueillis à l’inclusion)
Âge
Niveau d’étude faible
Chômage
ATCD de pathologies antérieurs : maladies
cardiovasculaires, pathologies neurologiques ou
psychiatriques, maladies métaboliques
▫ Gravité globale
▫ Dépôt de plainte
▫
▫
▫
▫
• Facteurs associés (facteurs observés à un an)
▫
▫
▫
▫
▫
État médical subjectif non rentré dans l’ordre
Fatigue, douleurs, problèmes de mémoire
Perturbation des loisirs, de l’activité professionnelle
Répercussion financière
STRESS POST TRAUMATIQUE
Repérage précoce,
Accompagnement
pluridisciplinaire
Suivi prolongé
TTT spécifique douleur,
Accompagnement psy
Exercice et travail
domaine psychique
• Facteurs prédictifs d’une moins bonne QV
▫
▫
▫
▫
Âge
ATCD de pathologies neurologiques ou psychiatriques
Gravité globale
▫ Être salarié CDD (facteur associé à une meilleure QV !)
• Facteurs associés
▫ Fatigue, douleurs, problèmes de mémoire
▫ STRESS POST TRAUMATIQUE
MPR :
Suivi psycho
Exercice
TTT Douleur
domaine social
Âge
MPR
ATCD de pathologies cardiovasculaires antérieures
Gravité globale
Perte d’emploi ou difficultés financières avant l’accident
Accompagnement
Lésions à l’abdomen ou « coup du lapin »
Social, psychologique
prévention
• Facteurs associés à une meilleure QV
▫ Être travailleur indépendant
▫ Avoir eu une naissance dans la famille avant l’accident
▫
▫
▫
▫
▫
• Facteurs associés à une moins bonne QV à un an
▫ Fatigue
domaine environnemental
▫
▫
▫
▫
Âge
Chômage
Perte d’emploi ou difficultés financières avant l’accident
• Facteurs associés à une moins bonne QV
▫ Répercussions financières
MPR
Réseau
Associations
FIN
•
•
•
•
•
•
•
Registre
Maintien vigilance
Education
Prévention de l’accident
Suivi prolongé, au-delà d’un an …
La qualité de vie ne se résume pas à la santé
…
Merci
Troisième session
deprofessionnelle
la cohorte ESPARR
3.les
Larésultats
réinsertion
des blessés
Dr M. Hours, Umrestte, Lyon
Mr JP Lignelet, ADAPT UEROS, Lyon
LES CONSÉQUENCES PROFESSIONNELLES de l’accident de la route
Martine HOURS
• Impact immédiat : arrêt de travail
– Blessés légers : médiane =30 j (3èquartile : 90j)
– Blessés graves : médiane = 227 j (3èquartile : 375j)
• Modification de l’emploi d’un proche
– 5,8% des blessés légers
– 7,6% des blessés graves
 Répercussions financières immédiates et à
distance
À un an
• Blessés « légers » (M-AIS<3)
– 2,5% n’ont pas repris le travail
• Blessés « graves (M-AIS3+)
– 21,7% n’ont pas repris le travail
▫ Parmi ceux qui travaillaient au moment de l’accident
• 4,5% ont perdu leur emploi
• 8 % sont en recherche d’emploi
• 2,2% sont en arrêt maladie du fait
de l’accident
• 8% ont perdu leur emploi
• 9 % sont en recherche d’emploi
• 27,7% sont en arrêt maladie
▫ Parmi ceux qui ne travaillaient pas au moment de
l’accident
• 27% ont retrouvé du travail
• Seulement 8% ont retrouvé du
travail
À un an
• Blessés « légers » (M-AIS<3)
– 8% de ceux qui travaillent ont
eu un aménagement de leur
poste de travail
• Blessés « graves (M-AIS3+)
– 15% aménagement
• Essentiellement en terme
d’ergonomie
• Horaires
• Charge de travail
• Ergonomie…
– 7% disent avoir dû modifier
leur projet professionnel
– 18,3% doivent modifier leur
projet professionnel
Facteurs prédictifs d’un retour au travail tardif
(après ajustement sur la gravité maximale
initiale)
–
–
–
–
(Type d’accidents : accidents de travail)
(CSP : ouvriers)
Intention de porter plainte (ou avoir porté plainte)
Gravité globale des lésions
– Persistance de douleurs
– Persistances de séquelles physiques à six mois
– Lésions : TC modérés, contusion et hémorragies cérébrales,
atteintes pulmonaires, lésions MI, Fractures vertébrales
• Comment prendre en compte la douleur ?
• Comment préparer/aider la reprise du travail ?
• Comment prendre en considération le
sentiment de « victimes » ?
La réinsertion professionnelle des
personnes cérébrolésées
Avant 1996
La réinsertion professionnelle des personnes cérébrolésées
dépend d’initiatives locales
Dans le Rhône
◦ 1992 : création du SSIP (partenariat CMA & L’ADAPT)
◦ 1994 : création de SAETC (partenariat Henry Gabrielle &
L’ADAPT)
= Stage d’Accompagnement à l’Emploi des TC.
Dans l’Isère
1992 : création du programme SPASE (CMUDD)
La couverture des besoins est inégale sur le territoire et les
dispositifs proposent des prestations différentes en fonction de
leur montage administratif et financier
La circulaire du 4 juillet 1996
◦ Création des UEROS sur un plan expérimental pour une durée
de 5 ans
◦ Leur objectif est « de favoriser une réinsertion professionnelle et
sociale ».
4 missions :
 Evaluer les séquelles et les potentialités des personnes CL
 Elaboration un programme transitionnel de réentrainement à la
vie active
 Fournir des éléments d’orientation socio-professionnelle
 Assurer un suivi individualisé du devenir de chaque stagiaire.
D’où le terme d’UEROS : Unité d’Evaluation de Réentraînement et
d’orientation Socio-professionnelle
La circulaire du 4 juillet 1996
Les UEROS sont rattachés aux centres de préorientation
(rééducation professionnelle).
Ce sont des services médicosociaux financés par l’assurance
maladie.
Les UEROS prennent la forme de stages d’une durée de 3 à 6 mois
selon les unités.
Les personnes intègrent ces dispositifs suite à une notification
d’orientation professionnelle des COTOREP.
Elles ont le statut de stagiaires de la formation professionnelle
et sont rémunérés.
Le décret du 17 mars 2009
Pérennisation des UEROS
Tend à homogénéiser le fonctionnement des UEROS (durée,
prestations, …)
Modifie le positionnement des UEROS :
Les UEROS ne sont plus obligatoirement rattachés aux centres de
préorientation
L’insertion professionnelle n’est plus au premier plan : « Construire
un projet d’insertion sociale incluant, le cas échéant, une intégration
professionnelle »
La fonction première des UEROS est de contribuer «à garantir la
continuité de l’accompagnement en assurant les passages itératifs
entre les secteurs sanitaire, médico-social et social, éducatif et
professionnel »
L’UEROS dans son environnement
CMPR
FAM
CAJ
Centre hospitalier
Soins et
Réadaptation
ESAT
SAMSAH
SAVS
Associations
SPASE
UEROSIz
Cap Emploi
Insertion sociale
Insertion
professionnelle
Pôle Emploi
Mission Locale
Entreprises
SAMETH
Le décret du 17 mars 2009
Elargissement des missions
Aux 4 missions définies antérieurement (Evaluation,
Réentraînement, Orientation, Suivi ) mises en œuvre dans le cadre
de formules de stage sur notification de la MDPH, s’ajoutent 3
nouvelles missions mobilisables sans notification de la MDPH :
 Accueillir, informer, conseiller les personnes cérébrolésées,
leur entourage, les professionnels
 Réaliser des évaluations médico-psychologiques de courte
durée afin de déterminer si l’intéressé peut bénéficier d’un
programme de réentraînement
 Aider l’intéressé à élaborer son projet de vie (= aide à la
constitution des dossiers MDPH)
L’activité de L’UEROS

Une centaine de dossiers
traités par an :
◦ Une quarantaine de
personnes orientées vers
d’autres services à l’issue
d’un premier entretien
d’accueil et d’information
◦ Une quarantaine
d’évaluations médicopsychologiques de courte
durée
◦ Une vingtaine de personnes
intégrées en stage
Données 2010
Le public accueilli
◦ plus de 70 % d’hommes
◦ âge moyen : 33 ans
◦ 66% habitent chez eux
◦ 31% chez leurs parents
Données 2010
Le public accueilli
Données 2010
Pathologie
80
70
TC
60
50
AVC
40
30
Autre : tumeur,
encéphalite,
anoxie, épilepsie,…
20
10
0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Part des AVP dans les TC
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Le stage
Déroulé du stage
Validation du projet : Mise
en situation en entreprise ou en
activités bénévoles ou
occupationnelles
Synthèse :
 Evaluations : des savoirs,
savoirs faire, savoirs être, des
potentiels et des aptitudes
Réentrainement et
Orientation :
*bilan du parcours *Préparation
des étapes ultérieures *Mises en
place des relais
=> Préconisation d’orientation
à la MDPH
* Physique, cognitif, technique
* Elaboration de projet
6 mois
Pré-accueil :
* entretien de préadmission
* bilans médical, ergo, neuropsychologique
=> Validation entrée en stage ou préconisation
de réorientation
Parcours personnalisé
Accompagnement personnel
Réentrainement cognitif

Atelier mémoire : remobilisation de la mémoire, stratégies
d’apprentissage et techniques de compensation des troubles
mnésiques

Atelier logique : développement des capacités de raisonnement
logique et de méthodes de travail

Plateforme savoirs généraux : réactualisation des
connaissances en mathématiques et français

Atelier informatique : initiation à l’utilisation de l’outil informatique
(logiciels, Internet…) ou perfectionnement , média à visée de
réentraînement cognitif
Réentrainement technique

Atelier technique et créatif : Développement des capacités
d’organisation et des aptitudes gestuelles, travail sur les
postures
Développement personnel

Atelier psychomotricité : relaxation et éveil corporel, gestion du
stress
Orientation socioprofessionnelle

Atelier projet personnel et
professionnel :
Élaboration du projet d’insertion
sociale et/ou professionnelle

Mise en situation (7 semaines)
Les professionnels mobilisés
Neuropsychologues
Ergothérapeutes
Psychologue
Psychomotricien
Assistante sociale
Médecins (MPR, sport, généraliste)
Infirmière
Formateurs chargés de l’orientation socio professionnelle
Formateurs chargés du réentraînement cognitif
Formateur technique
Animateur sportif
Préconisations d’orientation
12%
5%
Professionnelle
46%
11%
Sociale
7%
Soins
14%
Professionnelle et Sociale
5%
Professionnelle et soins
Sociale et Soins
Professionnelle, sociale et soins
Données 2010
Devenir à 6 mois
Milieu Ordinaire
4%
13%
ESAT
24%
17%
Formation
4%
17%
15%
Recherche d'emploi
En attente
7%
Activités occupationnelles
Soins
Pas de nouvelles
Devenir à 2 ans
Milieu Ordinaire
4%
ESAT
13%
Formation
28%
Recherche d'emploi
13%
9%
2%
17%
15%
En attente
Activités occupationnelles
Soins
Pas de nouvelles
Devenir
En dehors des critères retenus par l’étude ESPARR,
l’insertion socioprofessionnelle des personnes
cérébrolésées dépend aussi :
 de l’âge auquel la personne a été victime de
l’accident et de l’acquisition d’une expérience
professionnelle antérieure (Pb des enfants).
 de l’existence d’une indemnisation

du niveau de formation ou d’emploi antérieur (Pb
des qualifications élevées)
Devenir

De la qualité du suivi post UEROS.
Initialement le mode de financement des UEROS ne
permettait pas le financement de la mission de suivi.
Les UEROS de Rhône Alpes se sont mobilisés pour
créer le dispositif SPASE, financé par l’AGEFIPH,
pour l’insertion et le suivi dans l’emploi en milieu
ordinaire de travail des personnes cérébrolésées.
Pour les stagiaires résidant hors de la région et les
personnes ne relevant pas de l’emploi en milieu
ordinaire la mise en place de relais reste complexe.
Quatrième session
les résultats
de la pour
cohorte
ESPARR
4. La réalité
quotidienne
le patient
et ses proches
Mme P Charnay, Umrestte, IFSTTAR UCBL Lyon
Dr JM Destaillats, CHU Bordeaux
Le
ACCOMPAGNER UN PROCHE BLESSÉ GRAVE
EXEMPLE DES FAMILLES RENCONTRÉES DANS LE CADRE DU SUIVI DE LA
COHORTE ESPARR
Pierrette CHARNAY
Objectif
• Trois ans après l’accident
• Pour les accidentés M.AIS4+
• Evaluer les répercussions, sur l’ensemble de la
“famille”, de l’accompagnement de l’accidenté
– Evaluer le poids de la prise en charge par la mesure du “fardeau familial” (ZARIT)
– Evaluer la qualité de vie de chaque personne proche de la victime
– Evaluer la vision de la victime et de ses proches en matière de charge qu’il peut
représenter
– Comparer la qualité de vie de l’accidenté et de ses proches
Qui sont ces « proches-accompagnants » ?
50 blessés graves (47 adultes et 3 enfants) et 96
« accompagnants » (1 à 4 par blessé)
Tous les «proches »
« Accompagnant
principal »
Sexe
66% de femmes
90% de femmes
Age
44.3 ans
47.5 ans
Lien familial
Père ou mère 50%
Conjoint(e) : 25%
Conjointe dans 46%
des cas
Vivent avec l’accidenté 60%
75%
Qu’expriment ils?
Tous les « proches »
« accompagnant»
principal
Problèmes de santé en lien
avec l’accident
1/3 (33%) disent avoir
problèmes de santé en lien
avec l’accident
46%
Pb familiaux en lien avec
l’accident
31% ont des pb de couple, 44%
pb avec une personne de la
famille
Modification de leur vie
sociale
33%
40%
Modification de leur
activité professionnelle
9% ont changé leurs
conditions de travail
12% (dont la moitié a
changé complètement)
Charge (fardeau) ressentie
mesurée par l’échelle de
Zarit
14% obtiennent un score
de charge modérée à
sévère
20%
Les «proches» soulignent des aspects positifs
de leur rôle d’accompagnant
• La prise en charge a permis un rapprochement
entre l’accidenté et ses « proches » (35%)
• Leur rôle leur a révélé des compétences qu’ils
ne pensaient pas avoir (25%)
• L’évènement peut être une part de chance
dans la relation (10% /fardeau léger)
20% des accompagnants principaux ressentent
un fardeau modéré ou sévère
• Facteurs non associés
•
•
•
•
L’âge et le sexe de l’accompagnant
Son lien familial avec l’accidenté
L’âge, le sexe, la situation familiale de l’accidenté
La gravité initiale globale des lésions (M.AIS4+) du blessé
• Facteurs associés
•
•
•
•
Une lésion à la colonne AIS 4+
L’état médical du blessé trois ans après l’accident (GOS, MIF…)
Le fait que l’accidenté soit toujours en arrêt de travail 3 ans
Le sentiment, chez le « proche » , de subir des problèmes de santé liés à
l’accident
Suite, actions…….
Quelle que soit la lésion…………………
– Est-ce qu’une aide apportée précocement aux familles, par le biais
d’une consultation, peut les aider dans le long terme à faire face
aux problèmes qu’elles rencontrent ?
– Que faudrait il mettre en œuvre pour réduire les difficultés de
l’accompagnement ?
– Qu’est ce qui fait que cet événement puisse être vécu comme
positif ?
Depuis 1994,
la consultation Handicap et Famille a éte imise
en place dans le service du Pr JM MAZAUX
Au CHU de bordeaux
[email protected]
Service MPR du Pr Jean-Michel MAZAUX

Elle est destinée à accueillir, à traiter la
souffrance des familles confrontées au
traumatisme et à accompagner la réorganisation
des dynamiques familiales

L’originalité
du
fonctionnement
neuro
systémique réside dans l’articulation des
approches Systémiques neuropsychologiques
ergothérapiques
Pour répondre à l’impact des troubles sur :
 l’humeur
 le comportement
 les interactions au sein de la famille (individu
couple, parentalité, fratrie, familles d’origine)
 les conséquences sur les équipes
Neuro systémique et troubles


Les troubles du comportement font partie des
conséquences du traumatisme crânien qui
perdurent à moyen et long terme: (Robinson,
1997 ; Bakchine, 1998 ; Habib et Poncet,
1998 ; Habib, 2006).
Ces troubles du comportement altèrent
considérablement la qualité de vie des
patients et de leurs familles à long terme (Hall
et al, 1994).
Il existe, à destination des sujets
cérébrolésés, des outils d’évaluation

des troubles du comportement
Echelle d’Iowa (Iowa Scale of Personality Change : ISPC, Barrash et
al, 1997)
Echelle du GREFEX (Inventaire du Syndrome Dysexécutif
Comportemental : ISCDC, GREFEX, 2008).





des troubles du contrôle cognitif
des troubles métacognitifs
des troubles de la motivation.
des troubles de la cognition sociale
alexithymie
Les troubles du comportement
peuvent également être compris comme
une tentative du système psychique de
s’adapter aux difficultés émotionnelles et
sociales provoqués par les lésions.
Ils renvoient également aux difficultés à se
penser comme un être différent.
Ce travail d’acceptation d’une nouvelle identité,
et du handicap, est en retour freiné par la
présence de difficultés cognitives, notamment
métacognitives et de cognition sociale.
Les troubles cognitifs interfèrent donc avec le
réaménagement, personnel et familial, que
nécessitent le traumatisme crânien et ses
séquelles diverses.
Une équipe pluri professionnelle :





Psychiatre
Médecins MPR
Psychologues de la santé
Neuropsychologues
Ergothérapeutes
L’originalité et l’utilité de la démarche est citée
dans la circulaire
DHOS/SDO/01/DGS/SD5D/DGAS/PHAN/3B/
N°280 du 18 juin 2004
Relative à la filière de prise en charge sanitaire,
médico-sociale et sociale des traumatisés
crânio-cérébraux et des traumatisés
médullaires
Nous visons la prise en compte par les équipes
de soins,



du suivi thérapeutique,
de l’accompagnement psychologique,
des systèmes familiaux mis en souffrance après
le traumatisme de l’un de ses membres
Nous visons la prise en compte
de l’impact :
des équipes sur la souffrance des familles
(bientraitance, maltraitance, conflits institution
familles)
 de ces souffrances sur les soignants euxmêmes (Burn-out, évitement, aveuglement…;)

I/ Les principes
épistémologiques
L’abord de la famille , des équipes de soin, du couple ,
de l’entourage, ouvre sur la systémique ou science
des systèmes
Nous nous attachons aux dysfonctionnements des
relations entre patients, familles, institutions
Nous faisons le choix d’ un travail familial sur les
relations, d’une micro anthropologie du lien des
systèmes d’appartenance
Quelle méthodologie pour cette
complexité relationnelle?
Giambattista Vico (1668-1744)
« La méthode fait
obstacle
à l’ingéniosité quand
elle se mêle du
faisable et elle
dissout le soin que
l’on met à s’informer
en fournissant
d’avance la vérité. »
171O
1/Les historiens et les
cartographes
A/ Les cartographes
Explicare
L’appât est la lésion
Le piège la causalité linéaire
B/Les historiens
Cum prehendere
L’histoire des relations avant l’histoire de
la maladie
L’histoire du lien
LE BOULON ET LE MODELE
LE DEFAUT DE FONCTIONNEMENT D’ UNE MACHINE EST UNE PANNE
LE DEFAUT DE FONCTIONNEMENT D’ UN SYSTEME HUMAIN EST UNE CRISE
LE BOULON ET LE MODELE
DIAGNOSTIC
LE DEFAUT DE FONCTIONNEMENT D’ UNE MACHINE EST UNE PANNE
SUBSTITUTION
REPRESENTATION
LE DEFAUT DE FONCTIONNEMENT D’ UN SYSTEME HUMAIN EST UNE CRISE
TRANSFORMATION
LA CRISE DU MODELE EST INEVITABLE CAR LE SYSTEME HUMAIN ALLIE
Système Biologique = Entropie Mouvement
Système Symbolique = Orienté vers Stabilité.
C/ Questionnement systémique et
théorie de l’esprit
2/ La théorie trois portes
A/ La porte institutionnelle
INSTITUTION
EQUIPE
SOIN
PATIENT
FAMILLE
Handicap du patient, de la famille,
de l’institution
Pathologie
Institution
Personne
Environnement
?
Famille
B /La porte familiale
La crise autoréférentielle
La crise du système que traduit
la maladie du patient
Perte de contrôle
du système sur
son histoire
par la mise en doute
du modèle de la relation
La crise dans le système que
provoque la maladie du patient
C/Le patient
Le danger permanent que nous souhaitons éviter est la bouc
émisarisation du patient qui ne doit pas être considéré comme
responsable de toutes les conséquences relationnelles difficiles
de la pathologie
D/ la position
«d’allié thérapeutique»
Fonder une alliance thérapeutique consiste pour
l ’intervenant à être tout à la fois l’allié du
patient de la famille et de l’institution
Lorsque émergent des conflits entre patient et sa
famille ,entre la famille et l’équipe, le patient et
l’équipe, il convient de protéger le patient afin
qu’il ne devienne pas perdant face à son avenir
La loyauté avec le patient doit être placée
au dessus de tout car ses limitations
d’activité et ses restrictions de
participation le rendent vulnérable d’un
point de vue légal et éthique
Une micro anthropologie du lien
Les troubles n’étant pas, dès lors, qu’une
erreur, ils méritent une attention toute
particulière car ils ont aussi une valeur de
méta communication sur les relations
familiales.
Ces relations influent donc sur les sens des
messages, sur la façon dont ils peuvent être
compris. L’être humain ne fait pas
uniquement les choses parce que ; Il les fait
aussi afin de
Cette finalité téléologique est individuelle et
systémique, car le patient n’est pas hors
de la famille, tout comme les autres
membres de ce groupe d’appartenance.
Les communications s’inscrivent, de plus,
dans l’histoire de la relation.
Cette relation influe donc sur les sens des
messages, sur la façon dont ils peuvent
être compris
Il
y a toujours une différence de
compréhension entre les membres de la
famille et les thérapeutes intervenants
Cette différence se fonde sur le fait que la
famille possède l’histoire de la relation car
ils en ont été les protagonistes
La différence vient aussi du fait qu’ ils
étaient acteurs dans leurs communications
de l’évolution et de la transformation de
leur relation
Le «afin de» dans la dimension
relationnelle (familiale, de couple,
parentale) s’appelle le PROJET
La relation des
intervenants doit
favoriser
l’émergence des
questions de la
construction du sens
pour le patient
la famille
l’institution
« En faisant
le récit d’une
histoire dont
je ne suis
pas l’auteur
quant à
l’origine, je
m’en fais le
co auteur
quant au
sens »
Paul
Ricoeur
II/ Handicap
et distorsion
du lien
A / Comment le handicap pèse
sur le lien
1/ Par les limitations d’activité
C’est le poids de l’impact de la maladie sur les
activités motrices fonctionnelles cognitives ou
psychiques des patients qui affectent « son
modèle de compétence »
2/ Par la restriction de participation
C’est à dire par les difficultés dans le rapport
homme environnement qui
sont les
conséquences des limitations d’activité du patient
qui affectent « son modèle de performance »
sur le lien
3 / par la dimension des séquelles
C’est à dire au fil du temps par leur
permanence, leur inexorabilité, la
répétition à l’identique des difficultés
crées par la maladie, difficultés qui
résistent à toute disparition alors que
l’aggravation reste, elle, envisageable;
sur le lien
4 / par son impact systémique:
La maladie et les séquelles ne touchent
pas uniquement le patient mais
affectent de façon copernicienne tout
son entourage relationnel , son système
d’appartenance
et
les
systèmes
d’inclusion auxquels il a recours.
sur le lien
5 / par son impact sur la relation:
La maladie et les séquelles laissent le
patient face aux autres dans une
dissymétrie relationnelle qui l’expose
à la façon dont autrui se saisira de cette
question de la vulnérabilité
B / Comment se distord le
lien
1 / Par l’impact sur les« modèles »
familiaux:
Les limitations d’activité et la restriction de participation ont un
impact sur les organisations du quotidien aspirant dans leur
compensation, à des degrés et des places divers, les différents
protagonistes familiaux
Le modèle est la représentation du fonctionnement de la famille
dans ses valeurs et son fonctionnement, que le système fait
émerger de la coexistence des membres au fil de leur histoire.
cette coexistence est une co-construction du lien.
La maladie est un protagoniste étranger qui met en crise ce modèle
préexistant et l’oblige à se transformer
lien
2 / Par l’impact sur les protagonistes
familiaux de la relation
Ceux ci sont personnellement touchés à
travers quatre périodes successives qui
s’enchaînent à des vitesses propres à
chacun pour chacun d’entre eux et qui
peuvent donc coexister transitoirement
au sein d’une même famille
B / Comment se distord le lien
a/ La phase submergeante
Elle est la première, fait suite à l’apparition de la
maladie et suscite des réactions systémiques
basées sur :




Un maelström émotionnel, réaction de catastrophe à
l’intrusion de la proximité avec la mort d’un des membres
La réactivation des mécanismes de l’attachement chez
chacun des membres
L’impératif de la solidarité systémique familiale par la
réactivation des mécanismes de l’appartenance
Ces deux derniers points servent à sortir de la sidération
personnelle pour réengager la dynamique systémique
familiale
lien
la réactivation des mécanismes de
l’attachement chez chacun des membres
 L’impératif de la solidarité systémique
familiale par la réactivation des mécanismes
de l’appartenance
 Ces deux derniers points servent à sortir de
la sidération personnelle pour réengager la
dynamique systémique familiale

lien
b/ La phase recouvrante
Conséquence de la précédente elle aide
les membres de la famille à
« recouvrir » d’un voile toutes les
attentes personnelles, tous les passifs
relationnels du passé pour les engager
dans l’oblativité, le don, plus tard
l’abnégation au profit du patient .
lien
b/ La phase recouvrante
La finalité systémique est celle du « compte
épargne espoir » d’une préservation
maximale du modèle antérieur.
La dynamique en est la crainte pour tous de
l’incertitude face à l’avenir qu’amènent le
désordre et l’inconnu provoqués par la
pathologie
lien
c/ La phase découvrante
le reflux de ces attentes,l’échec de la
préservation du modèle antérieur,
la découverte de l’inexorabilité des
troubles, de la nécessité pour le
système de changer, s’accompagne
aussi, pour tous les membres, de la
découverte chez chacun d’entre eux
lien
c/ La phase découvrante
de ce qu’ils ont laissé dans cette
démarche, des blessures qu’ils y ont
reçus, de leurs carences des manques,
du prix des renoncements et de leurs
impacts douloureux sur leur présent et
leur futur
lien
d/ La phase révélante
C’est une phase de confrontation à la
conscience, à l’éthique de la relation
Le système découvre soit sa résilience
familiale, soit la distorsion du lien dans
laquelle il est entré.
B / Comment se distord le lien
d/ La phase révélante
Chaque membre verra la façon dont il a
fait des choix face à la vulnérabilité
d’autrui
D/ le travail avec la distorsion
du lien
1/ Engagement éthique : travail sur la théorie de l’esprit
L’alliance thérapeutique auprès du patient et les
« hypothèses » de l’intervenant engagent la famille dans
une réflexion éthique visant à « penser le monde depuis la
tête de la personne vulnérable », par rapport à sa cause
de vulnérabilité et à questionner les actes les choix autour
des projets qui le concernent
Cela les engage dans une ouverture, sur la différence
de l’autre, sur le monde pensé depuis celui du
patient porteur du handicap, sur un
questionnement humain à propos des choix, de la
responsabilité, de la construction de leur histoire et
du sens qui en découlera
du lien
2/ engagement
légitime:
Il ne peut exister
qu’adossé à une loi
qui contraint
la distorsion du lien
du lien
3/ engagement légitime:
Ceci est au delà de considérations
éthiques ou morales qui ne sont pas
suffisantes, à elles seules, pour
modifier les comportements déviants et
aider à
un impératif de choix de changement
« Qu’on ne s’étonne pas de me voir,
contrairement à nos habitudes,mettre toujours en
parallèle l’état morbide du malade et les
préoccupations de son entourage.
Ces deux termes sont solidaires et on aurait une
notion erronée de la maladie en bornant l’examen
au malade.
Du moment qu’il intervient un élément moral,dont
l’existence est ici hors de doute, le milieu où vit le
malade exerce une influence qu’il serait également
regrettable d’omettre ou de méconnaître.
LASEGUE 1873
« Marcheur, ce sont tes traces
ce chemin, et rien de plus ;
marcheur, il n’y a pas de chemin,
le chemin se construit en
marchant.
En marchant se construit le
chemin,
et en regardant en arrière
on voit la sente que jamais
on ne foulera à nouveau.
Marcheur, il n’y a pas de chemin,
seulement des sillages sur la mer.
»
Antonio MACHADO,
Chant XXIX des proverbes
et chansons
des champs de Castille ,1917
Quatrième session
5. Les répercussions financières des accidents de la circulation
et les problèmes d’indemnisation
Mr L Carnis, DEST, IFSTTAR, Marne la Vallée
Dr A Laurent-Vannier, Hôpital Saint Maurice, Paris
la route
:
LES REPERCUSSIONS FINANCIERES
DES ACCIDENTS
DE LA CIRCULATION
ET LES PROBLEMES DE L’INDEMNISATION
LAURENT CARNIS
Chargé de Recherche
Département Economie et Sociologie des Transports
IFSTTAR
Introduction
• De l’utilité de la «Dismal Science »
• Un effet de halo ou les limites de l’approche
économique
• L’approche économique ne se résume pas à la
dimension financière
• Conséquences financières et indemnisation :
des phénomènes liés mais disjoints
L’approche économique aux prises avec
les problèmes de santé
• La gravité de l’accident comme élément structurant
• Comment définir la gravité des dommages subis et
donc le dommage (dommages multiples, séquelles) ?
• Les dommages corporels résistent-ils à l’analyse
économique (stress post-traumatique, perte de
sommeil, de concentration, de bien-être…)?
Les apports de l’approche économique à la
prise en charge des conséquences des accidents
de la route
• Prioriser les enjeux pour l’action publique et organisation
de la prise en charge
• Aider à une meilleure indemnisation en évaluant les
dommages dans toutes leurs dimensions (montant,
nature, délai…)
• Les dommages ne sont pas que corporels (perte
d’opportunité) et ne concernent pas seulement la
personne touchée dans son intégrité
Lost in translation ! (D Sleet)
• Approches économique et médicale sont sans
doute complémentaires, mais comment
permettre un meilleur dialogue et éviter une
approche trop fragmentée, afin de s’assurer
une meilleure prise en charge des victimes?
Quels moyens (méthodes, approches, outils,
protocoles….) pour quelles applications ?
Les répercussions financières
des accidents de la circulation
et les problèmes d’indemnisation
Colloque IFSTTAR/UCBL
20 septembre 2011 / Lyon
Dr Anne Laurent-Vannier
Médecin de Médecine Physique et de Réadaptation
Hôpitaux de saint Maurice
Expert judiciaire près la cour d’appel de Paris
Présidente de France Traumatisme Crânien
Préambule : problématique complexe

Hétérogénéité des situations

Difficultés d’appréhender les
conséquences de l’accident

Intrication des conséquences
neurologiques, psychologiques,
économiques, sociales….
 Conséquences
pour la personne
mais aussi pour ses proches.
Exemple du traumatisme crânien
Limite entre TC grave et TC léger ?
 Polymorphisme
 TC
grave :
Etat végétatif <-------------> troubles du
comportement
 Atteinte
parfois évidente, souvent insidieuse
et délétère « handicap invisible » source de
rejet et de désinsertion
Répercussions financières
 Perte
de revenus / manque à gagner
 Mais
aussi frais induits: en premier
lieu la tierce personne
 Pas
tant actes simples de la vie
quotidienne que surtout actes
élaborés
Problèmes d’indemnisation
1- évaluation des besoins
 Importance
d’appréhender
exactement les besoins
(aménagement de domicile, soins
non financés par l’assurance
maladie, besoins en tierce
personne…)
 Importance
de percevoir quels sont
les désirs de la personne
Comment ?
Quelques pistes :
 Bilans
neuropsychologiques bien sûr
mais aussi bilans ergothérapiques et
tests écologiques
 Avis
des proches
 Mission
spécifique d’expertise
médicale adaptée à la nomenclature
Dintilhac
 Spécialisation
des professionnels
2- Quels liens avec la compensation ?



Quels rapports entre indemnisation et compensation
par MDPH (solidarité nationale)?
Quelles limites?
– 2011 : données CNSA : demande PCH : 1 milliard € /
Montant disponible : 600 millions
– Action récursoire de la sécurité sociale mais pas de
la MDPH
– Que restera-t-il pour ceux qui n’ont pas droit à une
indemnisation ?
Quelle chronologie ?
3 – Absence ou limitation
 Loi
Badinter / juillet 1985 : bouleversement.
Responsabilité du conducteur de « véhicule
terrestre à moteur »
 Problème
– si absence d’assurance du conducteur.
Possibilité pour les passagers et les piétons de saisir la CIVI
commission d’indemnisation des victimes d’infraction pénale
– Si responsabilité du conducteur dans la survenue de l’accident :
indemnisation réduite voir supprimée sauf si assurance
conducteur. Ne pas tenir compte de la responsabilité ? (car double
peine ?) ou bien rendre l’assurance conducteur obligatoire?
4 – Quelle implication des professionnels du
champ sanitaire ?
 Importance
de l’aspect financier
 Se
préoccuper de cet aspect fait
partie de la prise en charge globale
du patient.
 Savoir
 Rôle
orienter
des associations de famille.
5 – Qu’est-ce que le DFP ?
 Le déficit fonctionnel permanent est ≠ IPP
incapacité permanente partielle et de
l’AIPP

DFP comprend la douleur post
consolidation et l’altération de la qualité
de vie (modification du préjudice
d’agrément)
 Barème
du concours médical : barème
d’IPP et non de DFP
6 – nécessité de protéger
 Se
poser systématiquement la
question de savoir si une mise sous
protection juridique est nécessaire

Rentes plutôt que capital.
Conclusions
 Complexité
 Importance
des associations de
famille dans les conseil à donner
 Importance
de la spécialisation des
professionnels
Quatrième session
les résultats
cohorte
ESPARR
TABLE
RONDE :de
La la
diversité
des
conséquences
Animateur : Pr V. Gautheron (CHU Saint Etienne)
Intervenants : Mr E. Guillermou (président UNAFTC) ; Mr JP
Lignelet (ADAPT UEROS, Lyon) ; Dr JM Destaillats (CHU
Bordeaux) ; Dr A Laurent-Vannier (Hôpital Saint Maurice,
Paris)
Synthèse de la table ronde
• En ligne très prochainement
Clôture de la journée
la route :
D. Fegueux, DSCR, Paris
En ligne très prochainement

Le stress post traumatique chronique après un accident de la route

Transcription

Documents pareils

Le stress post traumatique chronique après un accident de la

age n ce tak tik .co m - Agence de placement Taktik

Offre d`emploi - Chargé de projet scientifique ComPaRe

UEROS Fondation Hopale - Reclassement territorial

Les Poppys mobilisent pour les blessés de l`armée de terre !

Algodystrophie - Clinique de la Main de Paris

Évacuation des blessés par voie aérienne durant la

Guide pour les personnes qui ont vécu un événement - Info

Mise en page 1