ECOLE DE TAMBOUR ET DE MUSIQUE DE NIVELLES asbl

ECOLE DE TAMBOUR ET
DE MUSIQUE DE NIVELLES asbl
Formulaire d’inscription année 2015/2016

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1ère Inscription
Réinscription
ELEVE
NOM : __________________________
Sexe : M 
Prénom : __________________________
Né(e) le : …… / …… / ……… (JJ/MM/AAAA)
F 
Age : …… ans
Adresse : _____________________________________________________________________________________________
Code Postal : ___________
Tel : _ _ _ / _ _ / _ _ / _ _
Commune : _____________________________________________________________
Gsm : _ _ _ _ / _ _ / _ _ / _ _
E-Mail : ____________________ @ _______________
RESPONSABLES LEGAUX
(Uniquement pour les élèves mineurs)
Mère / Tuteur légal
Père
NOM : ___________________________________________
NOM : ___________________________________________
Prénom : _________________________________________
Prénom : _________________________________________
Adresse : _________________________________________
_________________________________________________
Adresse : _________________________________________
(Si différente de celle de la mère)
_________________________________________________
CP : _________ Commune : _________________________
CP : _________ Commune : _________________________
Tel : _ _ _ / _ _ / _ _ / _ _
Tel : _ _ _ / _ _ / _ _ / _ _
Gsm : _ _ _ _ / _ _ / _ _ / _ _
E-Mail : ______________________ @ __________________
Gsm : _ _ _ _ / _ _ / _ _ / _ _
E-Mail : ______________________ @ __________________
COURS
(Cocher les cours souhaités)
SECTION TAMBOUR ET CAISSE
SECTION INSTRUMENTS A VENT
 Technique de base
 1ère année Tambour
 1ère année Grosse Caisse
 2ème année Tambour
 2ème année Grosse Caisse
 3ème année (et avancés) Tambour
 3ème année (et avancés) Grosse Caisse
 Technique de base
 Trompette
 Bugle
 Trombone
 Tuba
 Sousaphone
 Clarinette
 Animation Airs de Fantaisie
 Apprentissage des Airs de Gilles
 Module libre
 Animation Airs de Fantaisie
 Eveil Musical
 de 4 - 5 ans
 de 6 - 7 ans
Par ma signature, je déclare avoir pris connaissance du Règlement d’Ordre Intérieur, des modalités d’inscription et du mode de
fonctionnement de l’asbl « Ecole de Tambour et de Musique de Nivelles ».
Date …… / …… / …………
Signature ………………………………
___________________________________________________________________________
Rue de Charleroi, 25 – 1400 Nivelles – CCB : 979-2464310-30
http://www.etmn.be