Evénement indésirable OSIRIS

Evénement indésirable
OSIRIS :
le signalement informatisé des
événements indésirables et sa
gestion
• Evénement imprévu responsable de conséquences
dommageables pour :
– Un patient (ou plusieurs)
– Un membre du personnel (ou plusieurs)
– Un visiteur (ou plusieurs)
• Ont la même valeur :
Dr JF Hartmann
– Les événements indésirables qui se sont produits
– Et ceux qui, fortuitement, ont été évités in extremis
COVIRIS Robert DEBRE
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Pourquoi signaler ?
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Le signalement : une obligation
• Pour enrichir la mémoire de l’hôpital, permettre le
partage des améliorations, et éclairer les décisions
stratégiques.
• La loi du 4 mars 2002 impose à tout personnel de
santé, de déclarer à l’autorité administrative
compétente les événements indésirables liés aux
soins.
• Pour développer la culture du risque et celle des
bonnes pratiques.
• Parce qu’un événement grave est souvent précédé
d’événements plus mineurs.
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Que signaler ?
Quand signaler ?
• Les événements indésirables :
• De préférence immédiatement, pour éviter l’oubli
d’informations.
– Liés aux soins, en rapport avec les personnels médicaux et
non médicaux ;
– Liés aux modalités d’organisation ;
– Liés aux aspects logistiques ;
– Liés aux vigilances réglementaires.
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• Mais aussi a posteriori, si un événement indésirable
est reconnu rétrospectivement, ou s’il n’a pas fait
jusque là l’objet d’une déclaration.
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Qui signale ?
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• La réalité de l’événement est vérifiée.
• La gravité et la probabilité de récidive sont appréciées :
elles déterminent la criticité de l’événement.
• Les événements de criticité élevée sont traités en
priorité.
• Le traitement du signalement n’a pas pour vocation de
trouver un(e) coupable mais pour ambition d’identifier
les causes racines de l’événement afin d’en prévenir la
récidive.
• Les informations nominatives sont automatiquement
anonymisées après 90j.
– Qu’elle en soit l’acteur, le témoin ou la victime ;
– Quelle que soit sa fonction, de l’aide-soignant au responsable
de pôle, sans préoccupation de filière hiérarchique.
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Comment est traité le signalement ?
• Les personnes ayant identifié la survenue d’un
événement indésirable :
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Qu’est OSIRIS ?
OSIRIS
• Un logiciel de déclaration des événements
indésirables développé par l’AP-HP.
• Met en relation les acteurs principaux de la gestion
des événements indésirables :
– Le signalant (protégé par une chartre et qui peut rester
anonyme)
– Le gestionnaire de service
– Le gestionnaire d’événement
– La cellule de gestion des risques
• Formaté pour rendre le signalement rapide, convivial
et réactif.
• Installé sur l’intranet.
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OSIRIS
Gestionnaire
d’événement
em
ai
l
ema
il
Gestionnaire
de Service
intranet
ie
is
sa
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• Permet de constituer une base de données des
événements indésirables.
• Avec les fonctionnalités de ce type de logiciel :
– Détection des doublons
– Tri multi critères (service, type d’événement, gravité,
fréquence, période…)
– Création et suivi d’indicateurs.
Eventuels acteurs
concernés :
Direction
CHSCT
Médecin du travail
…
Signalant
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il
ema
email
OSIRIS
Cellule de gestion
des risques
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Quel est le rôle du gestionnaire
de service ?
Quel est le rôle du signalant ?
Il signale les événements indésirables dans OSIRIS :
– Dès qu’il en a connaissance ;
– Sans faire de tri a priori entre ce qui a pour lui de
l’importance et ce qui n’en a pas.
• Il est informé des signalements concernant son
service.
• Il en vérifie la réalité, contribue à leur analyse,
participe à l’élaboration des barrières de sécurité.
• Il contribue à mettre en œuvre les mesures
correctives immédiates.
• Il assure la diffusion dans son service des
recommandations destinées à prévenir la récidive,
vérifie leur mise en place, assure leur suivi.
• S’il s’est identifié :
– Il est tenu informé des suites données à son signalement ;
– Il est invité à contribuer à l’analyse de l’événement et à
l’élaboration de barrières de sécurité.
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• Il représente son service au sein du COVIRIS de
l’hôpital.
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Quel est le rôle du gestionnaire
d’événement ?
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Quel est le rôle de la cellule de
gestion des risques ?
• Il est informé des événement qui le concerne.
• Elle reçoit tous les signalements.
• Elle détermine les actions immédiates éventuelles à
instaurer.
• Elle supervise l’action des gestionnaires d’événement.
• Elle organise la recherche des causes racines pour les
événements de criticité élevée.
• Elle fait un bilan annuel des déclarations et de leur
gestion.
• Elle diffuse les recommandations de prévention.
• Il assure leur analyse, élabore les recommandations
de prévention, supervise leur mise en place et leur
suivi.
• Il assure le suivi de la fiche de signalement générée
par le signalant et le retour d’information.
• Il assure, le cas échéant, la déclaration aux Agences
sanitaires concernées.
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OSIRIS : la page d’accueil
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Signalement : la page d’accueil
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Le signalant peut s’identifier ou
rester anonyme
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La sélection du type d’événement
offre des informations au signalant
La sélection de
« Matériovigilance »
fait apparaître des
informations sur les
correspondants.
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La sélection du type d’événement
offre des informations au signalant
Le signalant renseigne les champs de
la déclaration
Ici, la sélection « Chute »
fait apparaître des
informations sur la
conduite à tenir.
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Ces champs sont adaptés à la nature
de l’événement signalé
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Le signalant peut commenter ;
il évalue les conséquence et la gravité
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Le signalant peut imprimer sa
déclaration et la joindre au dossier
Infectiovigilance
Signalement d’une infection nosocomiale (IN)
NB : les colonisations ne font pas l’objet de déclaration
Cette fiche doit être complétée préférentiellement par le référent médical en
hygiène du service
Cette fiche
Fait suite à une suspiçion provenant de l’UHLIN
Est une déclaration spontanée
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Infectiovigilance
Lieu d’acquisition de l’IN
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Infectiovigilance
acquise dans l’établissement
acquise hors de l’établissement
soins à domicile
indéterminé
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Type d’IN
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Infection nosocomiale due à un agent pathogène
ayant un caractère particulier
Epidémie (ou risque d’épidémie) d’infections
nosocomiales
Infection profonde sur prothèse ou liée aux
procédures
Décès paraissant lié à l’infection nosocomiale
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Conclusion :
OSIRIS = la fin d’une époque…
Infectiovigilance
• Gestionnaires d’événement :
– Catherine DOIT
– Jocelyne BELLIARD
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Remerciements au Dr JM Guérin
(CLIN/COVIRIS Lariboisière)
pour les documents partagés.
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