MEMOIRE Impact du mode ventilatoire sur le
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MEMOIRE Impact du mode ventilatoire sur le
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). ACADEMIE DE PARIS Année universitaire 2014-2015 MEMOIRE pour l’obtention du DES d’Anesthésie-Réanimation Coordonnateur : Monsieur le Professeur Benoît PLAUD par Alexis PATERNOT Présenté et soutenu le 7 septembre 2015 Impact du mode ventilatoire sur le saignement peropératoire au cours du traitement des tumeurs hypophysaires par voie transsphénoïdale Travail effectué sous la direction de Monsieur le Docteur Morgan LE GUEN Et validé par Monsieur le Professeur Marc FISCHLER [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Table des matières Résumé ................................................................................................................................................. 4 Liste des abréviations ....................................................................................................................... 5 1. 2. Introduction.................................................................................................................................. 6 1.1 Généralités ........................................................................................................................... 6 1.2 Traitement chirurgical ....................................................................................................... 6 1.3 Modes ventilatoires ............................................................................................................ 8 1.4 Retour veineux et ventilation mécanique .................................................................... 9 1.5 Objectif de l’étude ............................................................................................................ 10 Matériel et méthodes ............................................................................................................... 11 2.1 Schéma de l’étude ............................................................................................................ 11 2.2 Sélection des patients ..................................................................................................... 11 2.2.1 Critères d’inclusion ........................................................................................................... 11 2.2.2 Critères de non-inclusion ................................................................................................. 11 2.2.3 Critères d’exclusion .......................................................................................................... 12 2.3 Protocole de l’étude ......................................................................................................... 12 2.3.1 Inclusion des patients....................................................................................................... 12 2.3.2 Prise en charge anesthésique ........................................................................................ 12 2.3.3 Réglages du respirateur .................................................................................................. 13 2.3.4 Prise en charge chirurgicale............................................................................................ 14 2.3.5 Prise en charge post-opératoire ..................................................................................... 14 2.4 Critères de jugement ....................................................................................................... 14 2.4.1 Critère de jugement principal .......................................................................................... 14 2.4.2 Critères de jugement secondaires ................................................................................. 15 2.4.3. Recueil de données......................................................................................................... 15 2.5 3. 4. Analyse statistique........................................................................................................... 15 Résultats ..................................................................................................................................... 17 3.1 Population étudiée ........................................................................................................... 17 3.2 Saignement peropératoire.............................................................................................. 18 3.3 Paramètres ventilatoires et hémodynamiques ......................................................... 20 3.4 Autres critères de jugement secondaires .................................................................. 21 Discussion.................................................................................................................................. 23 4.1 Analyse des données ventilatoires.............................................................................. 23 4.2 Saignement peropératoire.............................................................................................. 23 2 4.2.1 Impact du mode ventilatoire sur le saignement ........................................................... 23 4.2.2 Ventilation mécanique et gradient de pression du retour veineux ............................ 24 4.2.3 Ventilation mécanique et résistance au retour veineux .............................................. 25 4.2.4 Influence de la PEEP ....................................................................................................... 25 4.2.5 Intensité du saignement peropératoire .......................................................................... 26 4.3 Limites de l’étude ............................................................................................................. 27 Conclusion ................................................................................................................................. 29 6. Références ................................................................................................................................. 30 7. Annexe : avis du Comité de Protection des Personnes................................................. 33 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). 5. 3 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Résumé Introduction : Lors d’une intervention chirurgicale sur l’hypophyse par voie transsphénoïdale, le saignement modifie la visualisation de l’opérateur. L’objectif de l’étude était de comparer l’effet de la ventilation en volume contrôlé (VVC) et en pression contrôlée (VPC) sur le saignement peropératoire, le mode de ventilation pouvant modifier le retour veineux. Matériel et méthodes : Les patient étaient randomisés en deux groupes et ventilés en VVC ou en VPC. Le critère de jugement principal était le saignement peropératoire évalué par l’opérateur selon 7 niveaux. Les critères de jugement secondaires étaient notamment les pressions dans les voies aériennes, la nécessité de changer de mode ventilatoire, les modifications des réglages du respirateur, le nombre de manœuvres de recrutement, la SpO2 minimale. Résultats : 102 patients ont été inclus et 97 retenus dans l’analyse finale : 54 dans le groupe VVC et 43 dans le groupe VPC. Le score médian de saignement était de 5 [35] dans le groupe VVC contre 5 [3-6] dans le groupe VPC (p=0.89), sans différence significative quel que soit le niveau de saignement. La pression maximale dans les voies aériennes était plus élevée dans le groupe VVC : 16 [14-19] contre 13 [12-16] cmH2O dans le groupe VPC (p<0.001) ; la pression moyenne ne différait pas entre les deux groupes. Les modifications des réglages du respirateur étaient plus fréquentes dans le groupe VPC. Concernant les autres critères de jugement, les deux groupes étaient équivalents. Conclusion : Le mode ventilatoire n’influence pas le saignement peropératoire lors de la chirurgie hypophysaire transsphénoïdale. 4 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Liste des abréviations BIS : Indice bispectral EtCO2 : Pression télé-expiratoire en dioxyde de carbone FiO2 : Fraction inspirée en oxygène IMC : Indice de masse corporelle PEEP : Pression positive de fin d’expiration PIT : Poids idéal théorique POD : Pression dans l’oreillette droite PSM : Pression systémique moyenne SAOS : Syndrome d’apnées obstructives du sommeil SpO2 : Saturation pulsée en oxygène SSPI : Salle de surveillance post-interventionnelle VPC : Ventilation en pression contrôlée Vt : Volume courant VVC : Ventilation en volume contrôlé 5 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). 1. Introduction 1.1 Généralités Les tumeurs hypophysaires représentent 10 à 15% des tumeurs intracrâniennes (1). Ce sont majoritairement des adénomes, tumeurs bénignes. Leur prévalence décrite dans la littérature est très variable selon les techniques de diagnostic (imagerie ou autopsie). Dans une méta-analyse, Ezzat et al. rapportent une prévalence globale de 16.7% (2). Il faut noter que ces séries englobent la découverte fortuite de tumeurs sans retentissement clinique. Leur incidence semble cependant en hausse, de 2.52 à 3.13/100000 aux Etats-Unis entre 2005 et 2009 (3). Cette tendance est probablement en partie liée à l’amélioration des techniques diagnostiques, notamment l’IRM, permettant un dépistage plus précoce. L’hypophyse est une glande endocrine et ces tumeurs sont à distinguer selon leur caractère sécrétant ou non. Les adénomes sécrétants sont qualifiés de fonctionnels s’ils s’accompagnent d’une hypersécrétion hormonale détectable dans le plasma, pouvant entraîner un tableau clinique spécifique selon l’hormone sécrétée. Pour les macroadénomes (adénomes de diamètre supérieur à 10 mm), on peut également observer des signes d’insuffisance anté-hypophysaire. L’autre mode de découverte d’un adénome hypophysaire est un syndrome tumoral, notamment des troubles visuels en rapport avec la compression du chiasma optique. Cela concerne exclusivement les macroadénomes avec expansion extra-sellaire. Les signes d’hypertension intracrânienne sont rares, compte tenu de leur croissance lente. 1.2 Traitement chirurgical Le traitement chirurgical est indiqué pour les adénomes sécrétants en cas d’échec ou d’impossibilité du traitement médical (4). Pour les adénomes non sécrétants, l’indication est formelle lorsqu’il existe une atteinte visuelle. Dans les autres cas, une surveillance annuelle par imagerie est réalisée et l’intervention est proposée en cas de croissance significative de la tumeur. 6 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). La voie d’abord de référence actuellement est la voie transsphénoïdale endonasale qui a remplacé la voie sous-labiale. Les indications de la voie d’abord intracrânienne sont devenues très rares et concernent essentiellement les adénomes avec expansion latéro-sellaire. Dans une série récente de 1166 patients opérés par voie transsphénoïdale endoscopique (5), la mortalité péri-opératoire était nulle et des complications post-opératoires étaient retrouvées chez environ 14% des patients, la principale complication étant la survenue d’un diabète insipide le plus souvent transitoire. L’exérèse complète était possible chez 76 à 98% des patients selon la taille de l’adénome, et un équilibre hormonal à 3 mois était obtenu dans 66 à 100% des cas selon l’hormone sécrétée. Les troubles visuels étaient améliorés chez 92% des patients. Cette intervention permet donc d’obtenir des résultats satisfaisants. L’abord endoscopique permet d’améliorer le geste chirurgical grâce à une vision de proximité et à un agrandissement autorisé par la vidéo (6), mais l’espace dédié est anatomiquement restreint (2-4 cm2). Le saignement constitue une gêne à la réalisation du geste, qu’il s’agisse d’effractions muqueuses ou vasculaires dues à l’abord nasal, à l’origine d’un saignement contrôlable, ou d’une lésion de l’un des sinus veineux expliquée par leur proximité anatomique. Les sinus intercaverneux antérieur, postérieur et inférieur sont en effet situés dans la selle turcique au contact de l’hypophyse, et relient entre eux les sinus caverneux qui sont situés latéralement de part et d’autre (7). Le traitement chirurgical des tumeurs hypophysaires est réalisé sous anesthésie générale avec intubation oro-trachéale. La prise en charge anesthésique ne présente pas de problèmes particuliers en dehors de la difficulté d’intubation plus fréquente chez l’acromégale (8). Le positionnement opératoire, en position demiassise, évite tout obstacle mécanique au drainage veineux jugulaire qui peut entraîner une turgescence au niveau des sinus caverneux. Le rôle délétère d’une élévation des pressions intra-thoraciques liée à la ventilation mécanique est régulièrement soulevé par les neurochirurgiens. 7 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). 1.3 Modes ventilatoires Le mode ventilatoire employé le plus fréquemment au bloc opératoire est la ventilation en volume contrôlé (VVC). Le volume courant (Vt) est fixé, ainsi que la FiO2, la fréquence respiratoire, la pression positive de fin d’expiration (PEEP), le rapport temps inspiratoire/temps expiratoire (I/E) et le temps de pause télé-inspiratoire. Les pressions d’insufflation générées par le respirateur dépendent notamment de la compliance pulmonaire et de la résistance dans les voies aériennes. Pendant le temps inspiratoire, le débit d’insufflation est constant (débit carré) et la pression dans les voies aériennes augmente progressivement jusqu’à atteindre la pression de crête, puis décroît pendant le temps de pause télé-inspiratoire pour atteindre la pression de plateau, avant le début du temps expiratoire. Plusieurs études, telles que l’étude IMPROVE (9), ont montré l’intérêt d’une ventilation protectrice afin de diminuer les complications respiratoires postopératoires : réglage d’un faible Vt entre 6 et 8 ml/kg de poids idéal théorique, administration d’une PEEP et réalisation de manœuvres de recrutement alvéolaire. Lors de la ventilation en pression contrôlée (VPC), c’est le niveau de pression inspiratoire qui est fixé et le Vt qui varie selon les réglages du respirateur et les caractéristiques du patient. Contrairement à ce que l’on observe dans le mode précédent, le débit d’insufflation est décélérant pour permettre de maintenir une pression constante pendant le temps inspiratoire. Ce mode ventilatoire a été étudié dans plusieurs indications en anesthésie, notamment au cours de bronchoscopies (10), chez l’obèse (11) et lors d’interventions réalisées sous cœlioscopie : cholécystectomie (12) et prostatectomie assistée par robot (13). Ces études mettent en évidence une diminution des pressions maximales dans les voies aériennes, en comparaison avec la VVC. Il en est de même lors de l’utilisation d’un dispositif supraglottique pour la ventilation (14), y compris au cours d’une chirurgie gynécologique sous coelioscopie (15), ce qui pourrait diminuer les fuites et l’insufflation de l’estomac. Un bénéfice sur les échanges gazeux ne ressort pas nettement de ces études, mais la VPC semble donc intéressante dans les situations où l’on souhaite limiter les pressions intrathoraciques. 8 D’après la loi de Poiseuille, le retour veineux se calcule selon la formule suivante : Retour veineux = (PSM - POD) / Rrv, PSM étant la pression systémique moyenne, POD la pression dans l’oreillette droite et Rrv la résistance au retour veineux. Le retour veineux dépend donc du gradient entre la PSM, pression motrice du retour veineux, et la POD s’opposant au retour veineux. La PSM est la pression qui règne à l’équilibre dans le réseau vasculaire, en l’absence de circulation (16). Il y a plus de 50 ans, Guyton et al. ont montré que le retour veineux diminue de façon linéaire lorsque la POD augmente (17), pour une PSM constante. Dans ces conditions, lorsque la POD devient égale à la PSM, le retour veineux s’annule (Figure 1). Retour veineux [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). 1.4 Retour veineux et ventilation mécanique 0 POD Figure 1. Relation entre POD et retour veineux. D’après Guyton (17). La POD varie conjointement avec la pression pleurale. En ventilation spontanée, lors de l’inspiration, la négativation de la pression pleurale se transmet à l’oreillette droite et entraine donc une augmentation du retour veineux. Lors du passage de la ventilation spontanée à la ventilation mécanique en pression positive, le régime de pression intra-thoracique s’inverse et le phénomène opposé se produit pendant l’inspiration avec une élévation de la POD, une diminution du gradient PSM- 9 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). POD (18) et une diminution du retour veineux. Sur le plan hémodynamique, cela contribue à la diminution du débit cardiaque que l’on peut observer sous ventilation mécanique (19). A l’étage cérébral, dans un contexte d’ intervention neurochirurgicale en position demi-assise, on ne peut pas déterminer dans quelle mesure l’augmentation de la POD se transmet aux sinus veineux : la corrélation entre la pression veineuse centrale et la pression dans les sinus caverneux semble en effet médiocre dans ces conditions (20). Cependant, le blocage du retour veineux cave supérieur pourrait entraîner une stase veineuse en amont, susceptible de majorer le saignement au niveau du champ opératoire. Van Den Berg et al. ont par ailleurs montré que la POD augmente proportionnellement à la pression dans les voies aériennes (21). Réduire les pressions d’insufflation pourrait ainsi limiter la gêne au retour veineux et donc le saignement peropératoire. En chirurgie ORL, lors d’une intervention sur les sinus par voie endoscopique, une étude a montré que l’utilisation de la jet ventilation à haute fréquence réduisait les pertes sanguines peropératoires et améliorait la visualisation de l’opérateur, avec une pression moyenne dans les voies aériennes réduite en comparaison avec la VVC (22). De façon similaire, la VPC pourrait s’avérer intéressante dans un contexte de chirurgie hypophysaire et améliorer les conditions opératoires. A notre connaissance, cela n’a pas été étudié précédemment. 1.5 Objectif de l’étude L’objectif principal de l’étude a été de comparer la qualité de la vision du champ opératoire selon que la ventilation mécanique était assurée en VVC ou en VPC, au cours du traitement chirurgical d’une tumeur de l’hypophyse par voie endoscopique transsphénoïdale. 10 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). 2. Matériel et méthodes 2.1 Schéma de l’étude Il s’agit d’une étude prospective, randomisée, monocentrique, conduite au sein des Services d’Anesthésie et de Neurochirurgie de l’hôpital Foch (Suresnes). L’étude a été approuvée par le Comité de Protection des Personnes (CPP Ile-de-France XI en date du 28/06/2012, référence 12037), et enregistrée sur la plateforme internationale d’essais cliniques www.clinicaltrials.gov (NCT01891838). 2.2 Sélection des patients 2.2.1 Critères d’inclusion Les patients présentant l’ensemble des critères suivants étaient éligibles : Patients majeurs âgés d’au moins 18 ans Devant bénéficier d’une intervention neurochirurgicale programmée portant sur l’hypophyse, réalisée par voie transsphénoïdale Donnant leur consentement pour participer à l’étude Bénéficiant d’une prise en charge par un régime de sécurité sociale. 2.2.2 Critères de non-inclusion Les patients présentant au moins l’un des critères suivant n’étaient pas inclus : Grossesse évolutive Obésité sévère ou morbide définie par une Indice de Masse Corporelle (IMC) supérieur à 35 kg/m² Pathologie respiratoire chronique chronique, broncho-pneumopathie : insuffisance chronique respiratoire obstructive. La présence d’un syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) n’était pas un critère de non-inclusion Réintervention 11 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Trouble constitutionnel de la coagulation, ou traitement antiagrégant plaquettaire ou anticoagulant non stoppé avant l’intervention. 2.2.3 Critères d’exclusion Les patients présentant au moins l’un des critères suivants étaient exclus : Retrait spontané du patient Complication anesthésique ou chirurgicale, en dehors d’une complication liée au saignement. 2.3 Protocole de l’étude 2.3.1 Inclusion des patients La participation à l’étude était proposée lors de la consultation chirurgicale préopératoire, et le consentement écrit était recueilli lors de la consultation anesthésique après avoir répondu aux éventuelles questions des patients. Les patients étaient randomisés en deux groupes : VVC ou VPC, immédiatement avant le début de l’intervention. La randomisation centralisée était effectuée par l’intermédiaire de cartes à gratter générées par un programme informatique. 2.3.2 Prise en charge anesthésique La prise en charge anesthésique était standardisée. Concernant le monitorage, l’équipement comprenait un électrocardioscope 5 branches, un brassard automatisé permettant la surveillance de la pression artérielle non invasive et un oxymètre de pouls. La profondeur de la curarisation était monitorée par la surveillance du nombre de réponses au train-de-quatre, et la profondeur de l’anesthésie par l’indice bispectral (BIS). Une voie veineuse périphérique était mise en place et le remplissage vasculaire était assuré par des perfusions de sérum salé isotonique. L’induction anesthésique était réalisée par une séquence associant morphinique – sufentanil (0,2-0.3 mg/kg), hypnotique – propofol (2,5 mg/kg) et curare – atracurium (0,6 mg/kg), avant intubation 12 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). oro-trachéale. L’entretien de l’anesthésie était assuré par des bolus de sufentanil et l’administration de sévoflurane, dont la fraction télé-expiratoire était adaptée pour obtenir un BIS entre 40 et 60. La curarisation était entretenue tout au long de l’intervention par des bolus d’atracurium, de façon à maintenir l’absence de réponse au train-de-quatre (0/4). 2.3.3 Réglages du respirateur La ventilation mécanique était assurée par l’intermédiaire d’une station d’anesthésie GE Healthcare Aisys® CS2, fonctionnant en circuit fermé, et comprenant un capnographe ainsi qu’un analyseur d’O2 et des gaz halogénés. Les courbes de débit et de pression dans les voies aériennes étaient affichées en temps réel, permettant de mesurer la pression maximale et la pression moyenne. Pour la VVC, le Vt était fixé à 7 ml/kg de poids idéal théorique (PIT), calculé selon la formule de Devine : PIT (kg) = (Taille (cm) – 152.4) x 0.91 + 50 (homme) ou 45.5 (femme) Pour la VPC, la pression d’insufflation était initialement réglée à 15 cm H 2O et modifiée de façon à maintenir un Vt de 7ml/kg de poids idéal théorique. Dans les 2 groupes, la pression positive de fin d’expiration (PEEP) était nulle et le rapport I/E était réglé à ½. La fraction inspirée en oxygène (FiO 2) était fixée à 50%. En cas de survenue d’une désaturation artérielle, définie par une saturation pulsée en oxygène (SpO2) inférieure à 92%, une manœuvre de recrutement était effectuée par l’administration d’une pression positive constante de 20 cmH2O pendant 15 secondes. La fréquence respiratoire était initialement réglée à 12 cycles/minute, et modifiée de façon à obtenir une pression télé-expiratoire en dioxyde de carbone (EtCO2) entre 35 et 40 mmHg. La réalisation d’une gazométrie artérielle était laissée à la discrétion du médecin anesthésiste, en cas de suspicion d’un gradient élevé entre EtCO2 et pression artérielle en CO2. Un changement de mode ventilatoire était effectué en cas d’impossibilité d’obtenir l’objectif d’EtCO2. 13 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). 2.3.4 Prise en charge chirurgicale La prise en charge chirurgicale était effectuée par un même opérateur pour tous les patients, selon la technique habituelle. Les patients étaient installés en position demi-assise. Un champ stérile était préparé au niveau de la cuisse droite, permettant un prélèvement de muscle et de fascia lata en cas de fuite de liquide céphalo-rachidien peropératoire. L’intervention était alors réalisée par voie endoscopique transsphénoïdale. L’opérateur était maintenu en aveugle du mode ventilatoire jusqu’au recueil du critère de jugement principal. 2.3.5 Prise en charge post-opératoire La prise en charge post-opératoire ne différait pas des procédures habituelles. Les patients étaient extubés en fin d’intervention et transférés en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) avec une surveillance neurologique spécifique (score de Glasgow, pupilles, acuité visuelle) et une surveillance métabolique pour dépister la survenue d’un diabète insipide. 2.4 Critères de jugement 2.4.1 Critère de jugement principal Le critère de jugement principal était l’intensité du saignement peropératoire évaluée par l’opérateur selon un score en 7 niveaux, adapté d’après Boezaart et al. (23) : niveau 1 : nulle niveau 2 : minime niveau 3 : très faible niveau 4 : faible niveau 5 : moyenne niveau 6 : importante sans modification de la conduite du geste opératoire 14 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). niveau 7 : importante avec nécessité de modifier la conduite du geste opératoire. 2.4.2 Critères de jugement secondaires Les critères de jugement secondaires étaient les suivants : Pression maximale et pression moyenne sur le cycle respiratoire dans les voies aériennes Nécessité de modification du mode ventilatoire Nombre de modifications des réglages du respirateur Nombre de manœuvres de recrutement SpO2 minimale Durée de la procédure chirurgicale Douleur en SSPI évaluée par échelle numérique de 0 à 10 Guérison endocrinologique à 3 mois. 2.4.3. Recueil de données Le cahier d’observation permettait le recueil des données démographiques et des critères de jugements. Par contre, les paramètres ventilatoires et hémodynamiques peropératoires étaient enregistrés par le système de la feuille d'anesthésie informatisée toutes les minutes sur un serveur, permettant une requête et une analyse a posteriori. 2.5 Analyse statistique Les données représentées par des variables quantitatives sont présentées sous forme de médianes avec intervalles interquartiles, et ont été analysées à l’aide d’un test t de Student ou d’un test de Mann-Whitney selon la normalité de leur répartition. Les données représentées par des variables qualitatives sont présentées sont forme de nombres de patients, et ont été analysées à l’aide d’un test du 2 ou d’un test exact de Fisher. Un test de Kruskall-Wallis était utilisé pour la comparaison de plus de deux groupes. Un seuil de p<0.05 était considéré comme statistiquement significatif. Les 15 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). données étaient analysées à l’aide du logiciel SigmaPlot version 11.0 (Systat Software, San Jose, CA) En l’absence de données disponibles dans la littérature, le calcul du nombre de patients a été basé sur une simulation réalisée sur le critère de jugement principal d’après les données fournies par l’opérateur. Avec la classification en 7 niveaux utilisée pour évaluer le saignement, un score moyen de saignement de 3 était supposé dans le groupe VVC, avec 15% des valeurs dans les 3 niveaux supérieurs de saignement. Une réduction de 50% du score moyen était envisagée dans le groupe VPC, avec 5% des valeurs dans les 3 niveaux supérieurs. La démonstration d’une telle différence nécessitait l’inclusion de 45 patients par groupe avec une puissance de 80% et un risque alpha de 0,05. Compte tenu d’une attrition d’échantillon attendue de l’ordre de 10%, l’étude a été poursuivie jusqu’à l’inclusion de 100 patients. Concernant les patients ayant bénéficié d’un changement de mode ventilatoire pendant l’intervention, une analyse en intention de traiter était réalisée. 16 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). 3. Résultats 3.1 Population étudiée 102 patients ont été inclus entre juillet 2013 et mars 2015. 5 patients ont été exclus secondairement, 4 en raison d’un consentement non conforme et 1 en raison d’une annulation de l’intervention. Au final, le groupe VVC comprenait 54 patients et le groupe VPC 43 patients. Chez 6 patients du groupe VVC, le critère de jugement principal n’était pas relevé. Le diagramme de flux de l’étude est présenté dans la figure 2. Patients approchés n=118 Patient non inclus (n=16) : Refus du patient (n=15) Découverte d’un trouble de coagulation (n=1) Patients inclus et randomisés n=102 Patient exclus (n=5) : Intervention annulée (n=1) Consentement non conforme (n=5) Patients analysés n=97 Groupe VVC Groupe VPC n=54 n=43 =43 CJP non renseigné n=7 CJP disponible CJP disponible n=47 n=43 Figure 2. Diagramme de flux de l’étude. CJP : critère de jugement principal. 17 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Les deux groupes étaient bien équilibrés en termes de sexe ratio, d’âge, de score ASA, d’IMC et de motif d’intervention. Seuls 4 patients du groupe VVC étaient porteurs d’un SAOS. Les caractéristiques démographiques des patients sont présentées dans le tableau 1. VVC (n=54) VPC (n=43) p Sexe masculin – n (%) 30 (55%) 17 (40%) 0.11 Age – années 48 [41-55] 48 [40-55] 0.82 I 8 (15%) 12 (28%) 0.13 II 43 (80%) 30 (70%) 0.34 III 3 (5%) 1 (2%) 0.63 IMC – kg/m2 27 [25-29] 26 [24-28] 0.77 SAOS – n (%) 4 (7%) 0 (0%) 0.07 Adénome non sécrétant 16 (30%) 16 (37%) 0.51 Maladie de Cushing 15 (28%) 8 (19%) 0.34 Acromégalie 15 (28%) 12 (28%) 1 Adénome à prolactine 6 (11%) 5 (12%) 1 Autre 2 (3%) 2 (4%) 1 ASA – n (%) Motif d’intervention – n (%) Tableau 1. Caractéristiques démographiques des patients. IMC : indice de masse corporelle. SAOS : syndromes d’apnées obstructives du sommeil. Les valeurs sont des médianes avec intervalles interquartiles pour le sexe, l’âge et l’IMC, et des nombres de patients avec proportions pour les autres critères. 3.2 Saignement peropératoire Le score médian du saignement peropératoire, critère de jugement principal, ne différait pas entre les deux groupes : 5 [3-5] dans le groupe VVC et 5 [3-6] dans le 18 pour aucun des 7 niveaux de saignement (p>0.05 pour chacun des niveaux). La figure 3 montre la répartition des patients selon le niveau de saignement. 35 30 25 Pourcentage de patients [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). groupe VPC (p=0.89). Il n’y avait de différence significative entre les deux groupes 20 VVC 15 VPC 10 5 0 Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Niveau 6 Niveau 7 Niveau de saignement Figure 3. Répartition des patients selon les 7 niveaux de saignement. p>0.05 entre les deux groupes pour chacun des niveaux. Certains niveaux de saignement étant difficile à distinguer entre eux en pratique clinique, il nous a semblé pertinent de les répartir en trois catégories pour une meilleure lisibilité : catégorie 1 regroupant les niveaux 2 et 3, catégorie 2 regroupant les niveaux 4 et 5, et catégorie 3 regroupant les niveaux 6 et 7. Avec cette répartition, il n’y avait pas non plus de différence significative entre les deux groupes pour les trois catégories (p>0.05 pour chaque catégorie). La figure 4 représente la répartition des patients selon ces trois catégories. 19 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). 60 Pourcentage de patients 50 40 30 VVC VPC 20 10 0 Catégorie 1 Catégorie 2 Catégorie 3 Catégorie de saignement Figure 4. Répartition des patients selon les 3 catégories de saignement. p>0.05 entre les deux groupes pour chacune des catégories. L’opérateur estimait être gêné par le saignement dans 31% des cas dans le groupe VVC (soit 15 patients), et dans 30% des cas dans le groupe VPC (13 patients). Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes concernant ce critère (p=0.92). En analyse univariée, le sexe, l’âge, le score ASA, l’IMC et le motif d’intervention ne ressortaient pas comme facteurs influençant l’importance du saignement peropératoire (p>0.05 pour chaque facteur). 3.3 Paramètres ventilatoires et hémodynamiques L’enregistrement peropératoire des données ventilatoires et hémodynamiques était disponible chez 45 patients dans le groupe VVC et 38 patients dans le groupe VPC (Tableau 2). Les moyennes des valeurs enregistrées minute par minute pour chaque patient pendant la phase d’entretien de l’anesthésie ont été utilisées pour comparer les groupes. La pression maximale dans les voies aériennes était significativement plus élevée dans le groupe VVC : 16 [14-19] cmH2O contre 13 [1216] cmH2O dans le groupe VPC (p<0.001). En revanche, la pression moyenne dans les voies aériennes pendant le cycle respiratoire ne différait pas significativement entre 20 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). les deux groupes : 6 [5-7] cmH2O contre 7 [6-7] cmH2O dans le groupe VPC (p=0.15). Le Vt rapporté au poids idéal théorique était significativement plus faible dans le groupe VVC : 6.7 [6.5-7] ml/kg contre 7.2 [6.9-8] ml/kg dans le groupe VPC (p<0.001). Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne l’EtCO2, la pression artérielle moyenne et la fréquence cardiaque. Les données ventilatoires et hémodynamiques sont rapportées dans le tableau 2. VVC (n=45) VPC (n=38) p Pmax – cmH2O 16 [14-19] 13 [12-16] <0.001 Pmoy – cmH2O 6 [5-7] 7 [6-7] 0.15 Vt/PIT – ml/kg 6.7 [6.5-7] 7.2 [6.9-8] <0.001 EtCO2 – % 4.7 [4.5-4.8] 4.6 [4.3-4.7] 0.39 PAM – mmHg 71 [66-75] 71 [66-75] 0.93 FC – bpm 61 [56-76] 60 [54-68] 0.37 Tableau 2. Paramètres ventilatoires et hémodynamiques peropératoires. Pmax : pression maximale dans les voies aériennes. Pmoy : pression moyenne dans les voies aériennes. Vt : volume courant. PIT : poids idéal théorique. EtCO2 : pression télé-expiratoire en dioxyde de carbone. PAM : pression artérielle moyenne. FC : fréquence cardiaque. bpm : battements par minute. Les valeurs sont des médianes avec intervalles interquartiles. 3.4 Autres critères de jugement secondaires Les changements de réglages du respirateur étaient plus fréquents dans le groupe VPC : 3 [2-5] contre 2 [0-4] dans le groupe VVC (p=0.007). Un changement de mode ventilatoire a été nécessaire chez 3 patients dans le groupe VVC, et chez aucun patient dans le groupe VPC (p=0.12). Il n’y avait pas non plus de différence significative entre les deux groupes concernant les autres critères de jugement secondaires : SpO2 minimale, nombre de manœuvres de recrutement, durée de la procédure, douleur en SSPI. Ces données sont résumées dans le tableau 3. 21 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). VVC (n=54) VPC (n=43) p SpO2 minimale – % 97 [95-98] 97 [96-98] 0.98 Manœuvres de recrutement – n 3 4 0.28 Changement de mode ventilatoire – n 3 0 0.12 Changements de réglages du respirateur – n 2 [0-4] 3 [2-5] 0.007 Durée de la procédure – minutes 41 [36-52] 41 [31-50] 0.96 Douleur en SSPI – échelle numérique 1 [0-2] 1 [0-3] 0.6 Tableau 3. Critères de jugement secondaires. Les valeurs sont des valeurs absolues pour les manœuvres de recrutement et le changement de mode ventilatoire, et des médianes avec intervalles interquartiles pour les autres critères. Il convient de noter qu'à ce jour nous n'avons pas pu recueillir l'ensemble des guérisons endocriniennes des patients. Ce critère de jugement secondaire n'est donc pas analysé. 22 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). 4. Discussion 4.1 Analyse des données ventilatoires Notre étude a mis en évidence une diminution des pressions maximales dans les voies aériennes sous VPC, en comparaison avec la VVC. Ces résultats sont en adéquation avec ceux des études antérieures ayant comparé les deux modes ventilatoires en peropératoire (10,12–15). Cependant, l’écart était faible entre les deux groupes (3 cmH2O en ce qui concerne la médiane), et les pressions générées étaient peu élevées dans le groupe VVC avec un Vt fixé à 7 ml/kg de PIT. La réduction du Vt, qui est l’une des mesures de ventilation protectrice proposées actuellement, permet de limiter les pressions en comparaison avec les hauts Vt utilisés historiquement. En revanche, la pression moyenne dans les voies aériennes ne différait pas entre les deux groupes pour un niveau de curarisation équivalent. Le protocole de l’étude était bien respecté en termes d’objectifs de Vt et d’EtCO2. On peut noter que trois patients du groupe VVC ont nécessité un changement de mode ventilatoire pour rester dans les objectifs, qui étaient systématiquement atteints sous VPC. Les changements de réglages du respirateur étaient plus fréquents dans le groupe VPC, mais la différence était insuffisante pour avoir un réel impact sur la pratique clinique. L’oxygénation était équivalente dans les deux groupes. Sur ces données, on ne peut pas affirmer la supériorité d’un mode ventilatoire et l’utilisation des deux modes est donc possible dans ce type d’intervention. 4.2 Saignement peropératoire 4.2.1 Impact du mode ventilatoire sur le saignement La différence de pression maximale dans les voies aériennes n’était pas associée à une réduction du saignement peropératoire dans le groupe VPC, infirmant l’hypothèse de départ. Les interventions étaient toutes réalisées par un même opérateur, ce qui constitue une force de l’étude en évitant un risque de biais lié au 23 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). geste chirurgical et à l’évaluation du saignement. La faible différence de pression maximale observée était possiblement insuffisante pour avoir un retentissement clinique sur le drainage veineux. On peut également supposer que l’effet de la ventilation mécanique sur le retour veineux dépend essentiellement de la pression moyenne pendant le cycle respiratoire, qui ne différait pas ici entre les groupes. Cela pourrait expliquer la réduction du saignement observée par Gilbey et al. sous jet ventilation, au cours d’une chirurgie endoscopique des sinus (22). Néanmoins, d’autres considérations physiopathologiques peuvent être prises en compte pour expliquer le résultat principal de l’étude. 4.2.2 Ventilation mécanique et gradient de pression du retour veineux Selon les constatations de Van Den Berg et al. (21), la diminution de la pression dans les voies aériennes permet de limiter l’augmentation de la POD induite par la ventilation mécanique en pression positive. Le retour veineux étant dépendant du gradient PSM-POD, la PSM doit rester constante pour que la relation entre retour veineux et POD reste linéaire. Si les effets de la ventilation mécanique sur la POD sont facilement quantifiables, la PSM est difficilement mesurable en pratique clinique et peu d’études se sont intéressées à ses variations sous ventilation mécanique. Le passage de la ventilation spontanée à la ventilation mécanique réduit le gradient PSM-POD en raison de l’inversion du régime de pression intrathoracique (18). Cependant, quelques études suggèrent que ce gradient n’est pas dépendant du niveau de pression dans les voies aériennes sous ventilation mécanique. Dans un modèle animal, il a été montré que l’application d’une PEEP provoquait une augmentation de la PSM en parallèle à l’augmentation de la POD, maintenant constant le gradient PSM-POD (24). Chez l’homme, cela a été confirmé dans une étude où la PSM était mesurée pendant un arrêt circulatoire, au cours de l’implantation chirurgicale d’un défibrillateur cardiaque : le gradient PSM-POD n’était pas modifié en augmentant la pression dans les voies aériennes de 0 à 15 cm H2O (25). L’augmentation de la PSM est probablement liée en partie à l’activation d’un baroréflexe (24) et à l’augmentation de la pression intraabdominale (21). 24 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). 4.2.3 Ventilation mécanique et résistance au retour veineux L’autre déterminant majeur du retour veineux systémique est la résistance au retour veineux. Cette résistance augmente sous ventilation mécanique, du fait de la compression directe des vaisseaux intrathoraciques sous l’effet de l’augmentation de la pression intrathoracique. Ce phénomène participe à la diminution du retour veineux sous ventilation mécanique. Cela se vérifie en particulier pour la veine cave supérieure qui est soumise à la pression intrathoracique sur l’ensemble de son trajet : on peut observer en échocardiographie trans-oesophagienne que le débit ventriculaire droit diminue lorsqu’elle se collabe pendant l’insufflation (26). Le collapsus inspiratoire de la veine cave supérieure augmente en cas d’hypovolémie : il est utilisé comme critère prédictif de la réponse au remplissage vasculaire (27). Dans le cadre de notre étude, dans un contexte d’intervention programmée, de courte durée, et avec des pertes hydriques et sanguines très faibles, la survenue d’une hypovolémie était peu probable. On pourrait supposer que la diminution de la pression dans les voies aériennes favorise le drainage veineux cave supérieur, par une moindre compression de la veine cave supérieure. Les résultats de notre étude ne permettent pas de confirmer cette hypothèse. Il faut noter que si les effets de la ventilation mécanique sur le retour veineux global sont bien connus, il est difficile d’estimer dans quelles proportions les territoires caves inférieur et supérieur participent à la baisse du retour veineux. Dans le cadre de notre étude, la problématique ne concernait que la gêne au retour veineux cave supérieur. 4.2.4 Influence de la PEEP Nous avons choisi de ne pas appliquer de PEEP lors de cette étude. Sous ventilation mécanique, la PEEP est susceptible de majorer la gêne au retour veineux en maintenant une pression positive dans les voies aériennes pendant la totalité du cycle respiratoire. Cependant, l’impact de la PEEP sur le saignement lors d’une chirurgie de ce type reste à démontrer. La PEEP est susceptible d’augmenter la pression intracrânienne, ce qui peut être problématique au cours d’une intervention neurochirurgicale. Cela se vérifie 25 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). essentiellement pour de hauts niveaux de PEEP, une PEEP de 5 cmH 2O ne semblant pas modifier la pression intracrânienne (28). De plus, l’hypertension intracrânienne est rare dans un contexte d’adénome hyophysaire. En règle générale, ce facteur n’est donc probablement pas à prendre en compte dans le choix de la stratégie ventilatoire au cours d’une intervention sur l’hypophyse. La PEEP s’oppose au dérecrutement alvéolaire pendant l’expiration et fait partie des mesures de ventilation protectrice limitant les complications respiratoires postopératoires. L’absence de PEEP n’a pas eu de conséquence sur l’oxygénation en peropératoire. Si la population étudiée ici était à faible risque de complications respiratoires, le choix d’une PEEP nulle pourrait s’avérer plus problématique chez des patients obèses morbides ou porteurs d’une pathologie respiratoire chronique, qui n’étaient pas inclus ici. 4.2.5 Intensité du saignement peropératoire Les scores médians de saignement étaient élevés dans cette étude, et supérieurs à ceux attendus. L’opérateur estimait être gêné par le saignement dans environ 30% des cas, ce qui confirme que ce problème nécessite une attention particulière. Le choix du mode ventilatoire ne semble pas avoir d’impact sur le saignement mais d’autres moyens peuvent être mis en œuvre, notamment des moyens physiques lors de l’installation du patient. La tête est placée légèrement en flexion avec rotation vers la droite. Une rotation excessive doit être évitée en raison du risque de compression jugulaire pouvant compromettre le drainage veineux (29). La position demi-assise favorise le drainage veineux spontané. L’hypercapnie doit être évitée lors d’une chirurgie intracrânienne. En effet, elle provoque une vasodilatation cérébrale et donc une augmentation du débit sanguin cérébral et du volume sanguin cérébral (30). Il peut en résulter une majoration du saignement au niveau du site opératoire. Dans notre étude, l’EtCO2 ne différait pas entre les groupes et cela n’a donc pas influencé les résultats. Enfin, certains agents médicamenteux peuvent être proposés, telle que la desmopressine. La desmopressine, analogue de l’hormone antidiurétique, est habituellement utilisée en post-opératoire d’une intervention sur l’hypophyse lors de la 26 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). survenue d’un diabète insipide (31). Elle possède également des propriétés hémostatiques, en stimulant la production de facteur VIII, facteur de Willebrand et activateur tissulaire du plasminogène, en améliorant l’agrégation plaquettaire et en raccourcissant le temps de saignement (32). Son efficacité dans la réduction du saignement peropératoire a été montrée dans plusieurs types de chirurgie (33,34), et récemment au cours d’une intervention sur les sinus par voie endoscopique, avec amélioration de la visualisation de l’opérateur (35). Cet effet pourrait donc avoir un intérêt lors des interventions hypophysaires par voie transsphénoïdale ; cela devrait être confirmé par un travail de recherche futur. Le bénéfice possible sur le saignement est toutefois à mettre en balance avec le risque d’effets secondaires. La posologie de desmopressine employée dans la dernière étude citée, dose unique de 0.3 µg/kg administrée par voie intraveineuse immédiatement après l’induction, est largement supérieure à celle administrée dans un contexte de diabète insipide (1 à 2 µg) et pourrait entraîner une antidiurèse prolongée. 4.3 Limites de l’étude Notre étude comporte un certain nombre de limites. Le saignement peropératoire ne pouvait pas être mesuré précisément, compte tenu de la faible importance des pertes sanguines dans ce type de chirurgie. Le critère de jugement principal était ainsi évalué subjectivement par l’opérateur. Cependant, le fait qu’un opérateur unique ait participé à l’étude réduit le risque de biais. Si le Vt rapporté au poids idéal théorique était proche dans les deux groupes de l’objectif fixé de 7 ml/kg, il était significativement supérieur dans le groupe VPC, contribuant à réduire la différence de pressions. Compte tenu du faible écart observé, il est cependant peu probable que ce facteur ait modifié les résultats de l’étude. La POD n’était pas mesurée dans cette étude. Même si ce paramètre est insuffisant pour expliquer les variations du retour veineux sous ventilation mécanique, il aurait été intéressant de comparer sa valeur dans les deux groupes, ainsi que celle du débit cardiaque qui n’était pas monitoré. De la même façon, l’évaluation du collapsus inspiratoire de la veine cave inférieure aurait été utile, mais une 27 échocardiographie trans-oesophagienne n’est pas réalisable pendant une intervention neurochirurgicale, l’accès à la tête du patient étant impossible. Enfin, il existait un déséquilibre concernant l’effectif des deux groupes, posant la question de la qualité de la randomisation. Cela peut s’expliquer en partie par [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). l’exclusion de plusieurs patients en cours d’étude dans le même groupe de traitement. 28 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). 5. Conclusion Au cours d’une intervention chirurgicale portant sur l’hypophyse par voie transsphénoïdale endoscopique, le saignement altère fréquemment la qualité de visualisation du champ opératoire, pouvant retentir sur la réalisation du geste chirurgical. Les modalités de la ventilation mécanique ne semblent pas influencer le saignement : notre étude n’a pas mis en évidence de bénéfice de la VPC en comparaison avec la VVC, malgré une diminution de la pression maximale dans les voies aériennes. Compte tenu de ces résultats, d’autres mesures thérapeutiques doivent être recherchées afin de réduire le saignement et d’améliorer les conditions opératoires. La desmopressine pourrait avoir sa place dans cet objectif ; son efficacité dans ce type de chirurgie, ses indications précises et ses modalités d’administration restent à évaluer. Validé par Monsieur le Professeur Marc FISCHLER 29 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). 6. Références 1. Kujas M. Histologie et cytologie des adénomes hypophysaires. EMC - Endocrinol - Nutr. 2007 Jan;4(4):1–17. 2. Ezzat S, Asa SL, Couldwell WT, Barr CE, Dodge WE, Vance ML, et al. The prevalence of pituitary adenomas : A systematic review. Cancer. 2004 Aug 1;101(3):613–9. 3. Gittleman H, Ostrom QT, Farah PD, Ondracek A, Chen Y, Wolinsky Y, et al. Descriptive epidemiology of pituitary tumors in the United States, 2004–2009 : Clinical article. J Neurosurg. 2014 Sep;121(3):527–35. 4. Gaillard S, Aniba K. Aspects neurochirurgicaux des adénomes hypophysaires. EMC Endocrinol - Nutr. 2010 Jan;7(3):1–19. 5. Wang F, Zhou T, Wei S, Meng X, Zhang J, Hou Y, et al. 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