bon de commande regie sur mesure

BON DE COMMANDE REGIE SUR MESURE
20 Beasley Drive, BP 9017, Kitchener, ON N2G 4X1
Expédier à :
Facturer à :
tél : 800.265.8255 || téléc : 800.949.6663
Date :
Nom du/de la clinicien(enne) :
nº commande :
Nom :
Kids Club : anglais
Prénom :
Commande rapide 24 heures facturable $ :
Vous contacter si des changements sont nécessaires? Oui
500
Non
STD Option standard $ Option facturable
Next 8
Pleine conque
Power directionnel .......................
Pleine conque Power omni .......
Pleine conque directionnel .......
Pleine conque omni .....................
Demi-conque directionnel .........
Demi-conque omni .......................
Options de couleur de platine
Rose/Beige STD .............................
Chair ..................................................
Brun ...................................................
Cacao ................................................
Options de coquille
Sans hélix ........................................
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Options de couleur de coquille
Rose/Beige STD ..................... G
Transparent ............................ G
Rouge ...................................... G
Bleu ......................................... G
Options de longueur du canal
Court ....................................... G
Moyen .................................... G
Long ........................................ G
Tel qu’indiqué ..................... G
Options dextérité
Poignée à fil ........................
Boucle de sécurité .............
Encoche .................................
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Petit hélix ........................................
Canal Lock ......................................
Canal en cloche .............................
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Selon la place disponible
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Effiler canal .....................................
Couche souple $ ..........................
Point de couleur ............................
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Sans évent ............................
Pression 1.2mm ..................
Variable 1.8mm ...................
Variable 2.5mm ...................
Variable 3.0mm ...................
Le plus gros que possible
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IROS A (semi) .......................
IROS B (sculpté) ..................
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(ND sur modèle Power)
(ND avec Cerustop)
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Options de ventilation
(jusqu’à 5mm)
Options de contrôle de volume
CV STD ...............................................
Sans CV ...........................................
CV surélevé .....................................
CV à roulette ...................................
Options de bouton poussoir
Bouton poussoir STD ....................
Pas de bouton poussoir ..............
Options de protège micro
Protège micro STD ........................
Pare-vent .........................................
Pare-vent capuchon ......................
Options de pare-cérumen
Cerustop STD ..................................
Tube allongé ..................................
Wax spring .....................................
Tube allongé + Wax spring ........
WaxShield .....................................
Options de télébobine
Télébobine .....................................
Easy-t ...............................................
Instructions spéciales :
Des frais administratifs de 200$ (non-remboursable) sont requis pour le
remplacement d'appareils auditifs. Frais administratifs approuvés par:
Imprimé au Canada
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Smart Control $
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ACCESSOIRES
Veuillez visiter unitron.com/ca pour télécharger le formulaire le plus récent.
C-10-10 027-5051-36 déc-2010
1000 2000 3000 4000
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* Notez bien : si aucune option n’est choisie, l’option standard sera choisie.
STYLE
DONNÉE S AUDIOMÉTRIQUE S
français
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