Fiche d`inscription

Fiche d'inscription
Saison 2013 - 2014
Photo d’identité
*** Merci d'écrire en lettres capitales. Nous signaler tout changement d’adresse ***
Nom : ................................................................................................ Prénom : .............................................................................................
Date de naissance : ...................................................................... Lieu de naissance : ..........................................................................
Age : ................................................................................................. Nationalité : .......................................................................................
Adresse : .............................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
Téléphone : .................................................................................... e-mail : ................................................................................................
Profession : .....................................................................................
Avez-vous déjà pratiqué les arts martiaux ou sport de combat ?
(seulement pour les nouveaux adhérents)
..............................................................................
Dans quel club ? ........................................................................... Grade : ................................................................................................
NON, jamais pratiqué
Personne à prévenir en cas d’accident : ..................................................................................................................................................
Téléphone ......................................................................................
Je reconnais avoir pris connaissance des garanties d’assurance proposées par la Fédération sportive à laquelle
Je reconnais avoir été informé par l’association de mon intérêt à souscrire un contrat d’assurance de personnes
couvrant les dommages corporels auxquels peut m’exposer la pratique du Kung Fu Wushu.
Je souhaite pratiquer le Kung Fu Wushu au sein de l’école dénommée ci-dessus en respectant le règlement
intérieur dont j’ai pris connaissance et que j’ai accepté.
A .................................................................... le ..................................................................
Signature
Nom et Prénom du parent
..........................................................................
Règlement Intérieur
Ainsi, pratiquer un vrai Kung Fu Wushu nécessite la connaissance de
règles à respecter au sein de notre école :
1. Le respect du lieu d'entraînement par le salut avant et après
chaque séance.
2. Le respect des enseignants, des supérieurs, des assistants et
d’autrui.
3. L’endroit où le Kung Fu Wushu est enseigné‚ est un lieu sacré, le
silence est de rigueur.
4. Ne pas fumer dans la salle.
Chers pratiquants,
L’association
L’Atelier du Geste est
une école d’Art
Martial Chinois.
La pratique du Kung
Fu Wushu dans sa
pédagogie, sa
technique et sa
hiérarchie, est une
discipline aussi bien
de l’esprit que du
corps.
5. Pas d’absence non motivée.
6. Assiduité et ponctualité.
7. S’exprimer en des termes corrects.
8. Adopter une attitude digne d’un pratiquant de Kung Fu Wushu.
9. Ne pas s’approprier des biens appartenant à autrui.
 L’Atelier du Geste ne peut être tenu responsable des vols
produits dans les vestiaires ou dans la salle, ainsi que des
actes de vandalisme ou des détériorations de véhicules sur
le parking.
10. Aucun bijou ne doit être porté pendant le cours pour des raisons
de sécurité.
11. Aucune connaissance technique ne sera divulguée à l’extérieur du
lieu d’entraînement de l’école sans autorisation.
12. Tenue correcte exigée: tenue de Kung Fu Wushu (teeshirt et
pantalon noirs, ceinture blanche obligatoire pour les débutants).
13. Aucun remboursement des frais d’inscription n’est possible après
l’acceptation du règlement de la Licence Fédérale ne pourra pas
être remboursé.
14. Le règlement intérieur doit être signé par le pratiquant ou pour un
mineur par un de ses parents.
Signature du pratiquant et /ou du parent pour les mineurs
Précédée de la mention ’’lu et approuvé‘’ et daté
Note : Nous vous prions de ne pas stationner sur les espaces verts et de pas gêner
l’accès au lieu d’entraînement et les sorties de secours.
AUTORISATION PARENTALE POUR DES
SOINS MEDICAUX POUR LES MINEURS
Nom : ................................................................................................... Prénom : ........................................................................................
Adresse : .............................................................................................................................................................................................................
autorise M. Daniel Timis (éducateur sportif), à agir en appelant les pompiers pour :
des soins médicaux concernant mon enfant,
Nom : ................................................................................................... Prénom : ..........................................................................................
Né(e) le ........................................................ à ...................................................................
dans le cas d’un accident survenu lors des entraînement de Kung Fu Wushu.
Cette autorisation est valable pour la saison sportive 2013-2014
Fait en deux exemplaires à ........................................................................................... , le ......................................................................
Signature
AUTORISATION PARENTALE POUR DES
SOINS MEDICAUX POUR LES MINEURS
Nom : ................................................................................................... Prénom : ........................................................................................
Adresse : .............................................................................................................................................................................................................
autorise M. Daniel Timis (éducateur sportif), à agir en appelant les pompiers pour :
des soins médicaux concernant mon enfant,
Nom : ................................................................................................... Prénom : ..........................................................................................
Né(e) le ........................................................ à ...................................................................
dans le cas d’un accident survenu lors des entraînement de Kung Fu Wushu.
Cette autorisation est valable pour la saison sportive 2013-2014
Fait en deux exemplaires à ........................................................................................... , le ......................................................................
Signature
Association loi 1901, déclarée à la Sous - Préfecture de Saint - Julien-en-Genevois n° W653002070
Association affilié à la Fédération délégataire du Ministère de la Santé et des Sports
AUTORISATION DU DROIT A L'IMAGE
(Adulte)
Je soussigné (e) Monsieur ou Madame
Demeurant à
Autorise l'association dénommée L'atelier du Geste, à diffuser mes photos sur le site web du club, prises
pendant les entraînements, compétitions ou toutes manifestations sportives auxquels l'association
participe. En acceptant cette diffusion, je m'engage à renoncer à tout recours ultérieur.
Nom
Prénom
Fait à
le
Né(e) le
Signature
AUTORISATION DU DROIT A L'IMAGE
(Enfant)
Je soussigné (e) Monsieur ou Madame
Demeurant à
Autorise l'association dénommée L'atelier du Geste, à diffuser les photos de mon enfant sur le site web du
club, prises pendant les entraînements, compétitions ou toutes manifestations sportives auxquels
l'association participe. En acceptant cette diffusion, je m'engage à renoncer à tout recours ultérieur.
Nom
Fait à
Prénom
le
Né(e) le
Signature
Cotisation 2013 - 2014
LES JEUNES
A PARTIR DE 12 ANS
LICENCE COMPETITION
Comprise dans l'inscription annuelle
(de 6 à 11 ans)
Comprise dans l'inscription annuelle
10% de réduction pour la deuxième personne d’une même famille
Paiement en 1 fois
350 €
300 €
Paiement en 2 fois
175 €
150 €
Chèque(s) à l’ordre de : L’Atelier du Geste
Cours particuliers
sur demande au 06.19.27.09.12
MODALITE DE PAIEMENT
Je choisis le mode de paiement suivant :
à remettre avec ce dossier
Pièces à fournir
Association loi 1901, déclarée à la Sous - Préfecture de Saint - Julien-en-Genevois n° W653002070
Association affilié à la Fédération délégataire du Ministère de la Santé et des Sports