ASSURANCES Votre Photo Ici - Fédération Française de Rugby à XIII

FEDERATION FRANCAISE DE RUGBY À XIII - 30 Rue de l'Échiquier 75010 PARIS – Tel : 01.75.44.97.57 - Fax : 01.48.00.07.02
[email protected] - Service des licences de la FFRXIII – Maison des Sports – 190 rue Isatis – 31670 LABEGE
DEMANDE DE LICENCE SAISON 2016/2017 dans la catégorie de joueur : ..…………………………………………………
En faveur du groupement sportif : …………………………………………
NOM : ……………………………………………..
N ° Club : ………………………………………………….
Prénom : …………………………..
Photo
N° de licence : …………………………...
Ici
Sexe :
M
F
Date de naissance :…….. /......…. /………….. Nationalité :…………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
Ville : ……………………………………………………………….…
Code postal : ………………..
M
M
Tél. fixe : ………………….……………………… Tél. mobile : …………………..………………………………....
M
M
E-MAIL : …………………………………………………………………………………………………………………………
JOUEURS
NOUVELLE LICENCE
RENOUVELLEMENT
MXIII FAUTEUIL
COMPETITION AMATEUR
PROFESSIONNEL
MLOISIR
PRÊT
MUTATION
M
M
M
M
M
M
ASSURANCES
M
M
M
M COMPETITION ou PROFESSIONNEL
M
M
AUTRE licence
Licence
MOUI, je souhaite bénéficier M
de la garantie "Individuelle Accident"
proposée par la FFR XIII et l'assureur fédéral :
MNiveau 2
Niveau 3
Premium
N3 + sérénité
Premium + sérénité
MN2 + sérénité
MNON, je ne souhaite
Mpas bénéficier deM
cette garantie "Individuelle
M
M
M
Accident"
et
je
joins
à
ma
demande
de
licence
M
M
M une attestation
M
d'assurance
"Individuelle
Accident"
souscrite
M
M auprès d'un autre assureur,
M
laquelle
M devra respecter les conditions prévues par les Règlements
Généraux de la FFR XIII.
AUTORISATION MEDICALE OBLIGATOIRE
Date de l'examen : --------/--------/--------Je soussigné …………………………………………………………………….. reconnais
avoir examiné ……………………………………………………… et en l'absence de
contre-indication, le déclare apte à la pratique du rugby à XIII en
compétition / loisir.
Signature et cachet :
Votre
DIRIGEANTS
TRICOLORE
SIMPLE
M ABONNE
FONCTION / QUALITE :
M
M
M
M
M
OUI, je souhaite bénéficier de la garantie "Individuelle Accident"*
proposée par la FFR XIII et l'assureur fédéral :
M
Niveau 1
Niveau 2
Niveau 3
Premium
N3
+
sérénité
Premium
+ sérénité
M
M
MNON, je ne souhaite
M"Individuelle
M
pas bénéficier
de la garantie
M
Accident"
mais jeM
reconnais avoirMété parfaitement informé
de l'intérêt à
M
M
souscrire
cette garantie, le contrat d’assurances de M
la fédération ne
M
M
couvrant pas les dommages corporels subis par les joueurs.
M
SURCLASSEMENT PAR UN MEDECIN DU SPORT
Date de l'examen : --------/--------/--------Je soussigné …………………………………………………………………….. reconnais
avoir examiné ……………………………………………………… et en l'absence de
contre-indication, le déclare apte à la pratique du rugby à XIII en
catégorie surclassée.
Signature et cachet :
Je m'engage à me conformer et à respecter les statuts et règlements de la Fédération Française de Rugby à XIII, à honorer l'esprit sportif, la charte du Fair Play, le code
du sportif et ne pas user des substances dopantes interdites. Je déclare avoir pris connaissance des conditions d'assurance souscrites par la Fédération Française de Rugby
à XIII auprès d’AXA Corporate Solutions par l’intermédiaire du Courtier Lafont Assurances et des garanties complémentaires qu’ils proposent, dont la notice d'information
m'a été remise par le club, jointe à la présente demande de licence et téléchargeable à tout moment sur le site www.cabinet-lafont-ffr13.com. J’ai par ailleurs été informé
que, dès lors que j’aurai obtenu une licence à la Fédération Française de Rugby à XIII, je dispose d'un droit d'accès et de rectification pour les informations me concernant
dans les fichiers de la Fédération, conformément à l'article 27 de la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978.
Date et signature :
POUR LES PERSONNES MAJEURES :
POUR LES PERSONNES MINEURES :
Je soussigné
Je soussigné………………………………...…………………………………………………………... Mère, Père, Tuteur du
jeune ……………………………...déclare demander une licence en sa faveur, comme mentionné ci-dessus, et
Mme, Mlle, Mr …………………………………….
déclare demander une licence comme
mentionné ci-dessus et avoir pris
connaissance des encadrés Assurances
Date et signature :
l'autoriser ainsi à la pratique du rugby à XIII. J’ai également pris connaissance des encadrés Assurances.
Je déclare l'autoriser à être surclassé en catégorie supérieure ……………………… :
OUI
NON
Je déclare autoriser tout prélèvement nécessitant une technique invasive, notamment un
prélèvement sanguin, à l'occasion des contrôles mis en place dans le cadre de la lutte
le
M contre M
dopage (à noter que l'absence d'autorisation est constitutive d'un refus de se soumettre aux mesures
M
M
de contrôle, article R232-52 du code du sport)
Date et signature :
DEMANDE DE CHANGEMENT DE CLUB A REMPLIR OBLIGATOIREMENT PAR LE JOUEUR
Je soussigné………….…………………………………………….déclare demander
EN FAVEUR DU CLUB DE : ………………………………………………..……..……..
une mutation
Date et signature :
un prêt
M
M
M
M
AVIS DU CLUB QUITTE :
Je soussigné ………………………………….………………………..…. Président, Secrétaire Général, du club de ....………………………………………
Notifie par la présente :
l’accord de mutation
l’accord de prêt pour la saison
Le refus de changement de club
Date et signature :
M
CLUB BENEFICIAIRE DE LA DEMANDE DE LICENCE :
M
M
M
M
M
Cachet
du Club
Le club déclare accepter la demande formulée par le joueur et atteste l'avoir informé sur les conditions d'assurance souscrites par la Fédération
Française de Rugby à XIII et des garanties complémentaires qui sont proposées par AXA Corporate Solutions.
Cachet
Nom du signataire :………………………………………………………………………………………. Qualité : …………………………………………………..
Date et signature :
du Club