FACULTE DE MEDECINE HENRI WAREMBOURG Quels sont les

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UNIVERSITE DU DROIT ET DE LA SANTE - LILLE 2
FACULTE DE MEDECINE HENRI WAREMBOURG
Année : 2013
THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE DOCTEUR EN MEDECINE
Quels sont les déterminants du choix de l’exercice ambulatoire des internes de
médecine générale au terme de leurs études ?
Présentée et soutenue publiquement le mardi 16 avril 2013
Par Sébastien MABON
Président :
Assesseurs :
Directeur de Thèse :
Jury
Monsieur le Professeur Raymond GLANTENET
Monsieur le Professeur Benoît VALLET
Monsieur le Professeur Jean-Marc LEFEBVRE
Monsieur le Docteur Jean-François RAULT
Monsieur le Docteur Sébastien LERUSTE
REMERCIEMENTS
Au Président de mon jury de thèse,
À Monsieur le Professeur Raymond GLANTENET
PROFESSEUR DES UNIVERSITES EN MÉDECINE GÉNÉRALE
Directeur du Département de Médecine Générale, Faculté de Médecine de Lille
Coordonnateur inter-régional du DES de Médecine Générale
Vous me faites l’honneur de présider mon jury de thèse.
Je tiens à vous remercier pour votre disponibilité et votre investissement dans la formation des
futurs spécialistes en médecines générales.
Veuillez recevoir l’expression de mes sincères remerciements et de mon profond respect.
REMERCIEMENTS
Aux maîtres et juges,
À Monsieur le Professeur Benoît VALLET
PROFESSEUR DES UNIVERSITES – PRATICIEN HOSPITALIER
Anesthésiologie et réanimation ; Médecine d’Urgences
Pôle Anesthésie – Réanimation ; Hôpital Jeanne de Flandre
Président de la Commission Médicale d’Établissement du CHRU de Lille
Vous m’avez fait l’honneur d’accepter de juger cette thèse.
Je tiens à vous remercier de la bienveillance que vous m’avez témoignée et je vous prie
d’accepter toute ma reconnaissance.
4
REMERCIEMENTS
À Monsieur le Professeur Jean-Marc LEFEBVRE
PROFESSEUR ASSOCIÉ DE MÉDECINE GÉNÉRALE
Département de médecine générale, Faculté de Médecine de Lille
Maître de stage des Universités
Je tiens à vous exprimer ma gratitude et mes sentiments les plus respectueux.
5
REMERCIEMENTS
À Monsieur le Docteur Jean-François RAULT
MAITRE DE STAGE DES UNIVERSITÉS
Président du Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins du Nord
Je tiens à vous exprimer ma gratitude et mes sentiments les plus respectueux.
6
REMERCIEMENTS
À mon directeur de thèse,
À Monsieur le Docteur Sébastien LERUSTE
MAÎTRE DE CONFÉRENCES ASSOCIÉ de MÉDECINE GÉNÉRALE
Vous avez accepté de diriger cette thèse.
Vous m’avez accompagné, conseillé et aidé pendant mon 3ème cycle.
Je tiens à vous remercier pour votre disponibilité et vous exprimer ma très haute gratitude et
mon profond respect.
7
REMERCIEMENTS
À mes Parents, pour avoir cru en moi et soutenu, cela depuis 29 ans. Vous avez toujours été
là pour nous et je vous en suis éternellement reconnaissant.
À mes sœurs, de m’avoir supporté.
À Benjamin, pour ta patience, ton soutien. Pour m’avoir accompagné dans les moments
difficiles. Merci d’être là.
A mamie, merci d’avoir toujours été là.
Aux Catherines, vous avez cru en moi dès le début de cette aventure et je vous en suis
reconnaissant. 10 ans plus tard et 22 000 km plus loin, je vous dédie ce travail. Merci pour
tout.
À Christophe, que dire : Merci pour tout, Merci pour ton Amitié, Merci pour ton aide. Merci
pour tes conseils.
À Christian, merci pour ta relecture et tes conseils.
À Ingrid et Vanessa, merci d’avoir toujours été là.
8
REMERCIEMENTS
À Marie-Yvonne, pour ta gentillesse, ton écoute, tu as toujours su trouver les mots justes
pour m’aider. Merci pour tout, je t’en serais éternellement reconnaissant.
À Marie-Madeleine, pour ton écoute et ta patience. Merci pour tout.
À Anne- Marie, pour ta patience et tes visites qui m’ont remonté le moral. Merci pour tout
À ma marraine, même à 22 000 km, tu as été là. Merci pour tout.
À Antoine Deleplanque et Jean-Pierre Delpierre, vous avez été les premiers à me faire
découvrir la médecine générale et vous m’y avez donné le goût. Pour cela, je vous en suis
reconnaissant.
Aux secrétaires du DMG, pour votre gentillesse et votre disponibilité pour répondre à nos
multiples questions.
Merci à Agnès, Yann, Rémy, Manu, Isa.
Aux Isnariens et à l’AIMGL pour votre implication dans le développement de cette
discipline et la défense de notre formation.
9
« Enseigner,
C’est apprendre deux fois. »
Joseph JOUBERT
Abréviations
AIMGL : Association des Internes de Médecine Générale de Lille.
ANEMF : Association Nationale des Étudiants en Médecine de France.
ARS : Agence Régionale de Santé.
CERIM : Centre d’Étude et de Recherche en Informatique Médicale.
CHU : Centre Hospitalier Universitaire.
CNIL : Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés.
CNOM : Conseil National de l'Ordre des Médecins.
DES : Diplôme d'Études Spécialisées.
DESC : Diplôme d'Étude Spécialisé Complémentaire.
DMG : Département de Médecine Générale.
ECN : Épreuves Classantes Nationales.
INE : Identifiant National Étudiant
INSEE : Institut National de la Statistique et des Études Économiques.
IRDES : Institut de Recherche et de Documentation en Économie de la Santé.
MSU : Maître de Stage des Universités.
ONDPS : Observatoire National de la Démographie des Professionnels de Santé.
OR : Odds - Ratio
SASPAS : Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée.
UPL : Unité Pédagogique Locale.
Sommaire
INTRODUCTION ................................................................................................................ 19
1
Les soins ambulatoires .............................................................................................. 20
2
Définition des « déserts médicaux » : ........................................................................ 21
3
Une origine plurifactorielle ....................................................................................... 21
3.1.
Le vieillissement de la population française ........................................................ 21
3.2.
La démographie médicale ................................................................................... 22
3.3.
Le choix de la spécialité médecine générale aux épreuves classantes nationales
(ECN). .......................................................................................................................... 24
4
3.4.
Une installation en ambulatoire ........................................................................... 24
3.5.
Une répartition médicale inégale ......................................................................... 25
3.6.
Un souhait d’exercice différent ........................................................................... 27
Objectif de l’étude .................................................................................................... 28
MATERIELS ET METHODES............................................................................................ 30
1
Type d’étude ............................................................................................................. 31
2
Population cible ........................................................................................................ 31
3
Le matériel ................................................................................................................ 31
3.1.
La population de l’enquête .................................................................................. 31
3.2.
Conception de la base données ............................................................................ 31
3.3.
Conception des questionnaires ............................................................................ 32
3.3.1.
Le questionnaire descriptif ........................................................................... 32
3.3.2.
Le questionnaire d’évaluation des stages ambulatoires ................................. 33
3.3.3.
4
Le questionnaire d’information .................................................................... 34
3.4.
Respect de la confidentialité des données ............................................................ 34
3.5.
Relation entre les tables ...................................................................................... 35
3.6.
Interface d’utilisation .......................................................................................... 35
3.7.
Déroulement des saisies au sein de la base de données ........................................ 36
La méthode ............................................................................................................... 36
4.1.
Objectif de l’étude .............................................................................................. 36
4.2.
Critères d’inclusion ............................................................................................. 37
4.3.
Extraction des données........................................................................................ 37
4.4.
Catégorisation des données ................................................................................. 37
4.4.1.
Les zones d’habitation ................................................................................. 37
4.4.2.
La faculté de deuxième cycle ....................................................................... 39
4.4.3.
Le classement aux ECN ............................................................................... 39
4.5.
Plan d’analyse statistique .................................................................................... 40
RESULTATS ....................................................................................................................... 41
1
2
Résultats globaux. ..................................................................................................... 42
1.1.
Taux de réponse pour le questionnaire descriptif ................................................. 42
1.2.
Taux de réponse pour le questionnaire d’information .......................................... 42
1.3.
Taux de réponse pour le questionnaire d’évaluation des stages ambulatoires ....... 42
Descriptif global de l’échantillon .............................................................................. 43
2.1.
Descriptif socio-démographique.......................................................................... 43
2.2.
Descriptif de la formation ................................................................................... 44
13
3
2.3.
Descriptif du questionnaire d’information ........................................................... 45
2.4.
Descriptif du questionnaire d’évaluation des stages ambulatoires ........................ 45
Analyses bivariées .................................................................................................... 46
3.1.
Choix positif de la médecine générale en fonction du classement aux ECN ......... 46
3.2.
Souhait du mode d’exercice en fonction du rang de classement aux ECN............ 47
3.3.
Souhait du mode d’exercice en fonction de la moyenne des évaluations des stages
ambulatoires ................................................................................................................. 48
4
3.4.
Souhait du mode d’exercice en fonction du souhait de faire un DESC ................. 49
3.5.
Souhait de faire un DESC en fonction de la promotion d’internat ........................ 50
3.6.
Souhait de faire un DESC en fonction du classement aux ECN ........................... 51
Modèle de régression logistique ................................................................................ 52
DISCUSSION ...................................................................................................................... 54
1
Force et faiblesse ...................................................................................................... 55
2
Un choix assuré pour les extrêmes d’un classement................................................... 57
3
Un souhait d’exercice ambulatoire à façonner ........................................................... 58
3.1.
Effet du genre sur le mode d’exercice ambulatoire .............................................. 59
3.2.
Les caractéristiques personnelles......................................................................... 59
3.3.
Impact du lieu d’habitation ................................................................................. 60
3.4.
Intérêt du classement aux ECN ........................................................................... 61
3.5.
Intérêt des évaluations de stage ambulatoire ........................................................ 62
3.6.
L’impact de la formation ..................................................................................... 63
3.7.
L’impact du choix positif de la médecine générale à aux ECN ............................ 65
14
3.8.
4
Une réflexion complexe ...................................................................................... 66
Objectif secondaire : Un DESC pour un exercice principalement hospitalier ............. 69
CONCLUSION .................................................................................................................... 72
BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................... 75
ANNEXES ........................................................................................................................... 81
1
Annexes 1 : Interface du questionnaire inscription sur EvalTonStage. ....................... 82
2
Annexe 2 : Interface du questionnaire d’évaluation des stages ambulatoires sur
EvalTonStage. .................................................................................................................. 85
3
Annexe 3 : Interface du questionnaire d’information sur EvalTonStage..................... 94
4
Annexe 4 : Schéma de la base de données d’EvalTonStage ....................................... 95
5
Annexe 5 : Interface du cursus d’un étudiant sur EvalTonStage................................. 96
15
Table des figures
Figure 1 : Les effectifs des médecins inscrits au tableau de l'Ordre de 1979 à 2012 (sources
CNOM). ............................................................................................................................... 22
Figure 2 : Évolution du numerus clausus et du nombre de diplômés en médecine entre 1971 et
2010 (sources IRDES). ......................................................................................................... 23
Figure 3 : Les effectifs des médecins généralistes de 2007 à 2017 (source CNOM). .............. 23
Figure 4 : Les modes d'exercice des nouveaux inscrits en médecine générale au 1er janvier
2012. .................................................................................................................................... 25
Figure 5 : Proposition des zones en difficulté et des zones fragiles en offre de soins de 1er
recours.................................................................................................................................. 38
Figure 6 : Graphique "mosaic-plot" représentant le choix de la médecine générale par rapport
au classement aux ECN. ....................................................................................................... 46
Figure 7 : Graphique "box-plot" décrivant le souhait du mode d'exercice par rapport au
classement aux ECN. ............................................................................................................ 47
Figure 8 : Graphique "box-plot" représentant le souhait du mode d’exercice par rapport à la
moyenne des évaluations ambulatoires. ................................................................................ 48
Figure 9 : Graphique "mosaic-plot" décrivant le souhait du mode d’exercice par rapport au
souhait de faire un DESC...................................................................................................... 49
Figure 10 : Graphique « mosaic-plot » décrivant le souhait de faire un DESC par rapport à la
promotion. ............................................................................................................................ 50
Figure 11 : Graphique "mosaic-plot" décrivant le souhait de faire un DESC par rapport au
classement aux ECN. ............................................................................................................ 51
Figure 12 : Graphique représentant la régression logistique dont la variable de référence est le
choix du mode d’exercice ambulatoire. ................................................................................. 52
16
Figure 13 : Courbe d'évolution de l'odds-ratio (IC 95 %) du souhait du mode d’exercice
ambulatoire en fonction du choix positif de la médecine générale aux ECN ainsi que de
l'appartenance aux promotions 2011 et 2012. ........................................................................ 68
17
Table des tableaux
Tableau 1 : Part de la population française résidant dans un bassin de vie dont la densité est
inférieure de 30 % à la moyenne. .......................................................................................... 21
Tableau 2 : Répartition des postes aux ECN de 2004 à 2012. ................................................ 24
Tableau 3 : Classement des équipements ou services suivant leur indice de Theil (pondéré par
la population) à l'échelle des bassins de vie. .......................................................................... 26
Tableau 4 : Descriptif socio-démographique. ........................................................................ 43
Tableau 5 : Descriptif de la formation. .................................................................................. 44
Tableau 6 : Descriptif du questionnaire d'information. .......................................................... 45
Tableau 7 : Descriptif du questionnaire d’évaluation des stages ambulatoires. ...................... 45
Tableau 8 : Régression logistique sur le souhait d'exercice ambulatoire. ............................... 52
18
INTRODUCTION
En France aujourd’hui, le secteur des soins ambulatoires et particulièrement le secteur des
soins de premiers recours est confronté à des évolutions rapides et contradictoires de l’offre et
de la demande de soins. 3 700 000 français éprouvent des difficultés à accéder aux soins de
premier recours(1), accès pourtant garanti par la loi du 25 juin 1999 d’orientation pour
l’aménagement et le développement durable du territoire(2). De nombreux rapports mettent en
évidence l’augmentation de ce qu’il est convenu d’appeler des « déserts médicaux ». Un
rapport du Sénat paru le 5 février 2013(3) les définissait comme des zones dans lesquelles les
patients éprouvent des difficultés à accéder aux soins dans des conditions de proximité et de
délais satisfaisants mettant à mal le concept de « soins primaires », porteur d’une ambition de
justice sociale visant à garantir l’accès de tous à des soins de base.
1 Les soins ambulatoires
Selon l’INSEE, les soins ambulatoires comprennent les soins effectués en cabinet de ville, en
dispensaire, en centres de soins ou lors de consultations externes d'établissements hospitaliers
publics ou privés. Les soins ambulatoires concernent donc l’ensemble des professionnels et
structures de ville, les soins de premier et de second recours.
En 2009, la loi HPST a défini les soins de premier recours ou soins primaires(4) qui
s’articulent autour de trois grandes fonctions :

l’entrée dans le système de soins : diagnostic, orientation, traitement ;

le suivi du patient et la coordination de son parcours (y compris dans le secteur
médico-social) ;

le relais des politiques de santé publique dont la prévention, le dépistage et l’éducation
à la santé.
Les médecins généralistes en sont les acteurs essentiels comme d’autres professionnels(5).
2 Définition des « déserts médicaux » :
Pour l’Assurance-Maladie, un désert médical correspond à un bassin de vie, selon la
définition de l’INSEE, dont la densité en médecins généralistes est inférieure à 30 % de la
densité moyenne nationale(1).
Tableau 1 : Part de la population française résidant dans un bassin de vie dont la densité est inférieure de 30 % à la moyenne.
Part de la population résidant dans un bassin de vie dont la
densité est inférieure de 30 % à la moyenne
Densité nationale
Seuil à partir duquel un bassin de vie est considéré comme
fragile (densité nationale ≈ 30 %)
2009
2010
2011
5,7 %
5,8 %
5,8 %
86,35
85,48
84,28
60,44
59,84
58,99
Cependant, dans le souhait d’améliorer l’organisation territoriale du système de santé, la loi
HPST a demandé aux ARS de mettre en place un schéma régional de l’offre de soins
ambulatoires permettant de définir les déserts médicaux(4). Cette catégorisation doit tenir
compte du bassin de vie, de la densité médicale et de l’activité des médecins mais aussi
d’autres critères laissés à l’appréciation des ARS par l’intermédiaire de leur Projet Régional
de Santé(6). Une représentation territoriale de l’offre de soins de premier recours peut être
ainsi modélisée.
3 Une origine plurifactorielle
Plusieurs études donnent une origine plurifactorielle au problème de la démographie
médicale.
3.1. Le vieillissement de la population française
Avec ces 63 700 000 habitants au 1er janvier 2013, la France bénéficie d’une augmentation de
sa population de 10 % en 20 ans. Cependant, la population française vieillit ; 33 % des
français ont plus de 60 ans contre 26 % en 1993(7).
21
L’âge élevé est un facteur de consommation de soin ; 90 % des patients de plus de 60 ans ont
recours au moins une fois dans l’année à un médecin généraliste alors que ce taux est de 80 %
pour les patients plus jeunes(1).
Le vieillissement de la population française va accentuer la demande en soins et ainsi
accroître le ressenti de cette pénurie de médecins.
3.2. La démographie médicale
Au 1er janvier 2012, la France compte 268 072 médecins(8) en activité dont 92 477 médecins
généralistes mais seulement 45 000 exercent en ambulatoire. Pour la première fois, les
effectifs de médecins en activité se stabilisent alors que le nombre de médecins retraités a
augmenté de 7,5 % (Figure 1).
Figure 1 : Les effectifs des médecins inscrits au tableau de l'Ordre de 1979 à 2012 (sources CNOM).
On trouve l’origine de cette stabilisation des effectifs de médecins dans les années 1970.
L’État a mis en place un numerus clausus permettant de réguler l’accès aux études de
médecine. Initialement, celui-ci avait été fixé à 8 000 puis fut diminué progressivement à
3 000 étudiants entre les années 1990 et 2000 (Figure 2) ce qui explique en partie la
diminution progressive du nombre d’inscrits à l’Ordre que l’on connait depuis 10 ans.
22
10000
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
Numerus clausus
Nombre de diplômés
Figure 2 : Évolution du numerus clausus et du nombre de diplômés en médecine entre 1971 et 2010 (sources IRDES).
Devant ce déficit programmé, l’État a procédé à une augmentation progressive de ce numerus
clausus à partir de 2001(9). Considérant la durée des études, cette augmentation ne permettra
pas à court terme de compenser la baisse programmée des effectifs de médecins, générant
ainsi des pénuries dans certaines zones (Figure 3).
98000
96000
95476
97012
96241
93965
94000
94717
91742
92000
92477
90290
91013
90000
88860
89572
88000
86000
84000
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
Figure 3 : Les effectifs des médecins généralistes de 2007 à 2017 (source CNOM).
À cela s’ajoute l’âge élevé des médecins diplômés avant 1971 et dont la cessation d’activité
est attendue prochainement (en 2012, l’âge moyen des médecins est de 51,5 ans, alors qu’il
est de 53 ans pour les médecins généralistes)(8).
23
3.3. Le choix de la spécialité médecine générale aux épreuves classantes
nationales (ECN).
En 2004, la médecine générale est devenue une spécialité qui doit être choisie, au même titre
que les autres aux ECN. Cependant, depuis la création de cette spécialité, on note un
désintérêt des étudiants pour cette discipline comme le montre le nombre important de postes
de médecine générale non pourvus (Tableau 2).
Tableau 2 : Répartition des postes aux ECN de 2004 à 2012.
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
3 988
4 803
4 760
5 366
5 704
6 186
6 839
7 592
7 564
620
981
330
461
620
674
707
685
250
Postes ouverts (*)
1 841
(46 %)
2 400
(50 %)
2 353
(49 %)
2 866
(53 %)
3 200
(56 %)
3 333 3 632 3 961
(54 %) (53 %) (52 %)
3 601
(48 %)
Postes pourvus
1 232
1 419
2 030
2 414
2 591
2 733
3 328
3 425
Postes restants (**)
609
(33 %)
981
(41 %)
323
(14 %)
452
(16 %)
612
(19 %)
600
668
633
(18 %) (18 %) (16 %)
176
(5 %)
Général :
Poste ouverts aux ECN
Postes non pourvus
Médecine Générale :
Classement du 1er pris en
n.c.
n.c.
43
n.c.
96
n.c.
médecine générale
* pourcentage du nombre de postes de médecine générale sur le nombre total de postes ouverts
** pourcentage des postes restants sur le nombre de postes de médecine générale ouverts
Sources : DREES, ANEMF, ONDPS, CNOM, Legifrance
2 966
18
57
26
On constate néanmoins un regain d’intérêt pour la spécialité, puisque seulement 3 % des
postes de médecine générale n’ont pas été pourvus aux ECN de 2012.
3.4. Une installation en ambulatoire
Au terme de ses études (9 ans pour les médecins généralistes), un médecin peut exercer sa
spécialité. Lors de la publication de l’atlas de la démographie médicale, l’Ordre des médecins
avait démontré un désintérêt de la profession pour l’exercice en libéral ; 34,5 % des nouveaux
inscrits à l’Ordre exercent en libéral(8). Au terme de leurs études, ces médecins ont le choix
entre un exercice libéral, un exercice salarié hospitalier ou autres ou être remplaçant.
24
Dans la population des spécialistes en médecine générale par la voie du D.E.S en France soit
4 896 médecins, 28 % des médecins exercent en libéral, 42 % sont salariés dont 35 %
hospitaliers et 30 % exercent en tant que remplaçants(10).
En 2011, 1 077 médecins inscrits, soit 18 % des nouveaux inscrits, ont choisi d’être
remplaçants (Figure 4) et 82 % des nouveaux remplaçants sont spécialistes de médecine
générale. L’âge moyen d’installation est aujourd’hui de 39 ans(11).
Libéral
19%
Mixte
2%
Remplaçant
41%
Salarié
38%
Figure 4 : Les modes d'exercice des nouveaux inscrits en médecine générale au 1er janvier 2012.
3.5. Une répartition médicale inégale
La situation française est paradoxale. Le nombre de médecins généralistes a fortement
augmenté depuis 30 ans (plus de 25 %) et l’effectif n’a jamais été aussi élevé(1). Au 1er janvier
2012, la densité moyenne en métropole est de 306,2 médecins pour 100 000 habitants(3).
Devant cette augmentation du nombre de médecins en 30 ans, leur répartition sur l’ensemble
du territoire peut expliquer les difficultés d’accès aux soins primaires. Néanmoins, les
médecins généralistes sont la 3ème population de professionnels libéraux (Tableau 3) la mieux
répartie sur le territoire français (indice de 0,061 en 2008).
25
Tableau 3 : Classement des équipements ou services suivant leur indice de Theil (pondéré par la population) à l'échelle des
bassins de vie.
Indice de Theil
% Theil
intra-région
Rang
Pharmacie
0,042
88 %
1
Salons de coiffure
0,059
79 %
2
Médecins généraliste libéraux
0,061
90 %
3
Boulangeries
0,077
72 %
4
Masseurs Kinésithérapeutes
0,115
73 %
11
Chirurgiens-dentistes
0,153
83 %
17
Infirmiers
0,195
38 %
23
Orthophonistes
0,202
81 %
24
Spécialiste en ophtalmologie
0,613
95 %
55
Sages-femmes
0,722
91 %
64
Établissement de Santé - Court Séjour
0,723
98 %
65
Spécialiste en Gynécologie
0,730
93 %
66
Spécialiste en pédiatrie
0,732
89 %
67
Équipement ou service
Sources : INSEE - Base permanente des équipements au 1er janvier 2008 ; INSEE – Base des bassins de vie et «
cantons-ou-villes » définition 2008 ; INSEE – Population municipale 2007 ; exploitation DREES.
Mais en décomposant l’indice de Theil1, on remarque que les inégalités de répartition sont
majoritairement intra-régionales (90 % des inégalités de répartition des médecins généralistes
entre les bassins de vie ou « cantons-ou-villes » s’observent entre les bassins de vie d’une
même région et seulement 10 % des inégalités sont entre les régions)(12). De plus, si on se
concentre sur les jeunes médecins généralistes (moins de 40 ans), cette population arrive
désormais au 35ème rang de classement avec un indice de Theil à 0,310. Cet indice permet,
donc, à l’échelle nationale un suivi de la répartition inter et intra-régionale dans le temps des
médecins.
1
L’indice de Theil est la variation d’entropie entre la situation parfaitement égalitaire et la situation réelle. L’indice de Theil
est toujours positif et croissant avec l’inégalité. Une valeur plus élevée de l’indice signifie une moins bonne répartition
spatiale. L’indice de Theil est égal à 0 lorsque la distribution de l’équipement étudié est uniforme. L’indice de Theil accorde
plus d’importance aux inégalités parmi les bassins de vie ou «cantons-ou-villes» les moins bien équipés qu’aux inégalités
parmi les bassins de vie ou «cantons-ou-villes» les plus équipés. L’indice de Theil est un indice de mesure d’inégalité, sa
valeur est toujours positive et croissante avec l’inégalité. Sa particularité est d’être décomposable, et donc de distinguer par
exemple les inégalités interrégionales des inégalités intrarégionales.
26
Malgré leur bonne répartition à l’échelle nationale, la répartition intra-régionale et
particulièrement celle des jeunes médecins est un des facteurs des difficultés d’accès aux
soins primaires.
Pourtant, il existe en France une régulation « quantitative » de l’offre de soins avec d’une part
l’apparition dans les années 70 du numerus clausus permettant de réguler les effectifs de
médecin sur l’ensemble du territoire, et d’autre part, la création en 2004 des Épreuves
Classantes Nationales en fin de 2ème cycle a mis en place une régulation de l’accès aux
spécialités et aux régions, permettant ainsi de réguler le nombre de médecins par spécialité et
par région au terme de leurs études de médecine. Il n’y a, à ce jour, aucune régulation de
l’installation des médecins en France métropolitaine.
3.6. Un souhait d’exercice différent
Le magazine Médecine en 2008 écrit « l’évolution des futurs médecins généralistes rejoint
l’évolution sociologique générale, privilégiant la qualité de vie personnelle »(13). Cette
aspiration à mieux concilier vie professionnelle et vie privée est confirmée par les conclusions
des états généraux de la santé de 2008(14) puis par un rapport du Sénat en 2012(3).
Une enquête d’opinion réalisé pour l’Ordre des Médecine en 2007(15) retrouve 3 axes
importants dans le choix d’installation professionnelle pour les externes, les internes et les
jeunes médecins :

L’épanouissement personnel et de sa famille,

Une localisation compatible avec la profession ou les attentes du conjoint,

La possibilité d’exercer le mieux possible sa discipline.
Par exemple, cette future génération de médecins généralistes émet le souhait de travailler
42,8 heures par semaine contre 60 à 70 heures actuellement(16) et 62 % des internes souhaitent
27
un exercice en groupe alors que seulement 46 % des médecins généralistes exercent en
groupe(8).
4 Objectif de l’étude
L’attrait pour l’exercice ambulatoire diminue depuis quelques années(17) majorant
progressivement la « désertification » particulièrement en soins de premier recours.
De plus, ces déserts médicaux tendent à se multiplier sous l’effet conjugué, d’une part, de la
baisse des effectifs de médecins, d’une répartition inégale sur le territoire et des aspirations
nouvelles des jeunes médecins en termes de conditions de vie et, d’autre part, de
l’augmentation des besoins de santé liés au vieillissement de la population.
La baisse des effectifs médicaux est inévitable, avec un minimum attendu en 2017.
L’augmentation du numerus clausus de ces dernières années permettra un retour aux effectifs
des années 2000 en 2030(18). Cependant, pour améliorer l’accès aux soins de premiers recours,
il est nécessaire que la spécialité médecine générale soit choisie aux ECN. Cette jeune
spécialité(19), manque de reconnaissance auprès des étudiants de deuxième cycle, même si ce
constat tend à s’améliorer.
Après une augmentation du numerus clausus dans les années 2000 (environ 7000 candidats
par an), une augmentation des postes à pourvoir en médecine générale aux ECN (50 % de
médecine générale et 50 % des autres spécialités), la prochaine étape est le diplôme de
médecine générale. Cependant, le nombre de diplômés de médecine générale ne garantit pas
la disponibilité des médecins généralistes en ambulatoire(20). En effet, lors de la présentation
de son « Atlas de la démographie », l’Ordre des médecins constate que les médecins
28
spécialistes en médecine générale par la voie du D.E.S ont un exercice hospitalier pour 35 %
d’entre eux.
Alors que les autorités recherchent des moyens de promotion de l’exercice ambulatoire en
milieu sous doté auprès des jeunes médecins, il apparaît donc intéressant de déterminer les
facteurs qui influencent les internes en médecine générale dans leur choix d’exercice futur.
La connaissance de ces facteurs pourrait permettre d’améliorer la formation des internes de
médecine générales et accroitre le choix de l’exercice ambulatoire au terme de leurs études.
La question de recherche est : Quels sont les déterminants qui influencent le choix de
l’exercice ambulatoire des internes de médecine générale de la région Nord Pas-deCalais au terme de leurs études ?
29
MATERIELS ET
METHODES
1 Type d’étude
Il s’agit d’une étude descriptive, prospective, quantitative, réalisée par auto-questionnaire
administré par internet par l’intermédiaire de l’AIMGL.
2 Population cible
La population étudiée correspond aux internes de médecine générale toutes promotions
confondues affectés à la subdivision Nord Pas-de-Calais lors de la procédure d’affectation des
internes de médecine à l’issue de la procédure nationale de choix de poste, soit 856 internes
de médecine générale inscrits au Diplôme d’Études Spécialisées à la faculté d’État de
médecine Henry Warembourg de l’Université Lille 2 et de la faculté libre de médecine de
l’Université catholique de Lille pour l’année universitaire 2012-2013.
3 Le matériel
3.1. La population de l’enquête
Afin d’avoir un contact avec l’ensemble des internes de médecine générale, l’AIMGL a été
sollicité pour un travail en commun.
Pour obtenir un meilleur taux de réponse, les demandes de l’AIMGL pour ses adhérents ont
été fusionnées avec les questions soulevées par le projet de thèse.
3.2. Conception de la base données
Après discussion avec le bureau de l’AIMGL sur la faisabilité de l’étude, différents
questionnaires ont été créés puis proposés à différents moments au cours du cursus de
l’interne.
Pour permettre la réalisation de ce projet, une base de données est constituée pour colliger
l’ensemble des données d’un étudiant provenant de différents questionnaires.
La base de données est au format Microsoft SQL Server 2008 R2 et a été créée avec le
logiciel SQL Server 2008 Management Studio®.
Afin de permettre sa gestion et son utilisation, une interface web a été créée pour permettre
une meilleure communication avec les internes.
L’AIMGL a mis à notre disposition un serveur afin d’héberger la base de données et
l’interface web.
3.3. Conception des questionnaires
Pour leurs conceptions, les questionnaires d’adhésions « papier » et celui des évaluations
« papier » de stage de l’AIMGL ont été utilisés.
Les questions ont été séparées en 3 questionnaires distincts :

Questionnaire descriptif ;

Questionnaire d’évaluation des stages ambulatoires ;

Questionnaire d’information.
3.3.1. Le questionnaire descriptif
Ce questionnaire permet un descriptif de la population et ajoute les données nécessaires pour
la représentativité de la population (annexe 1).
Il est divisé en 7 thèmes :

Identification : adresse mail de l’interne adhérent et mot de passe nécessaire à
l’identification sur le site ;

État civil de l’interne ;

Coordonnées postales et téléphoniques ;

Universitaire ;

Stages effectués ;
32

AIMGL ;

EvalTonStage.
Ce questionnaire a été proposé à chaque interne souhaitant adhérer à l’AIMGL et il était
nécessaire pour toute adhésion à la structure locale.
Une table « Adherent » est alors créée au sein de la base de données d’« EvalTonStage.com ».
Le temps de réponse est estimé à 5 minutes.
3.3.2. Le questionnaire d’évaluation des stages ambulatoires
Pour l’élaboration de ce questionnaire (annexe 2), les anciennes évaluations de stage
ambulatoire de l’AIMGL, les évaluations de stages ambulatoires d’Ile-de-France et du
syndicat des internes de médecine générale de l’Ouest (SIMGO) ont servi de base pour
l’élaboration du questionnaire. Cependant, souhaitant que ces évaluations soient utiles aussi
bien à l’AIMGL qu’au DMG de la faculté d’État de médecine, le questionnaire du
département a été utilisé.
Un questionnaire de 31 questions a été rédigé par un groupe de travail composé par des
membres du bureau de l’AIMGL. Un questionnaire test a été soumis pendant un mois aux
internes de médecine générale afin de l’améliorer.
La version finale de ce questionnaire est divisée en 7 parties :

Description du terrain de stage ;

Accueil par le maître de stage des Universités ;

Formation pédagogique et supervision par le Maître de stage des Universités ;

Activités au sein du stage ;

Qualité des relations avec le maître de stage des Universités ;

Questions ;

Commentaires libres.
33
Ce questionnaire a été proposé à chaque adhérent par l’intermédiaire d’une authentification au
site « EvalTonStage.com ». L’interne devait saisir un questionnaire pour chaque maître de
stage des universités (MSU) où le stage ambulatoire a été effectué. Seuls les internes ayant
effectué un stage ambulatoire dans les précédents semestres pouvaient accéder à l’évaluation.
Une table « EvaluationSA » a été alors créée au sein de la base de données
d’« EvalTonStage.com ».
Le temps de réponse a été estimé à 15 minutes par évaluation de stage ambulatoire.
3.3.3. Le questionnaire d’information
Le questionnaire comporte 3 questions et une sous-question pour étudier le souhait et le
devenir des internes de médecine générale (annexe 3). Il a été rédigé en concertation avec les
membres du bureau de l’AIMGL.
Tous les semestres, ce questionnaire a été proposé systématiquement à tous les adhérents
après leur authentification sur le site. Il était nécessaire d’y répondre pour poursuivre sur le
site.
Une table « AdherentQuestionnaire » a été alors créée au sein de la base de données
d’« EvalTonStage.com ».
Le temps de réponse a été estimé à 30 secondes.
3.4. Respect de la confidentialité des données
Lors de l’inscription à l’AIMGL, un identifiant anonyme a été créé par le site. Cet identifiant
a permis le recueil des données liées à l’interne et garantir l’anonymat.
Afin de préserver cet anonymat et après information auprès de la CNIL, les données de
l’interne « nom », « prénom », « jour et mois de naissance », « adresse et complément
34
d’adresse », « téléphone fixe et portable », « courriel » et « numéro INE » ont été rendues
inaccessibles.
Afin d’informer les internes utilisant le site « EvalTonStage.com », une charte d’utilisation a
été créée. Toute utilisation du site nécessite l’acceptation de la charte. En cas de refus, les
données recueillies par le site ne peuvent être exploitées.
3.5. Relation entre les tables
La base de données a été composée de plusieurs tables (annexe 4). La table « Adherent »
comporte une clé primaire qui correspond au numéro adhérent « no_adherent ».
L’identification dans la table « Adhérent » était nécessaire pour pouvoir avoir accès aux
autres tables.
La table « QuestionnaireAdherent », qui correspondait aux résultats des questionnaires
d’information, était en relation (1:n) avec la table « Adherent » par l’intermédiaire de la clé
primaire « no_adherent ».
La table « EvaluationSA », qui correspondait à la table des évaluations des stages
ambulatoires, était en relation avec la table « Adherent » par l’intermédiaire d’une clé unique.
Cette table colligeait l’ensemble des semestres effectués par l’interne.
3.6. Interface d’utilisation
Afin de permettre l’accès et la saisie des données par l’interne dans la base de données, une
interface web a été créée. Cette interface utilise la technologie ASP.net® (Active Server
Page).
L’adresse d’accès est http://www.evaltonstage.com.
La connexion à l’interface se faisait par l’intermédiaire d’une authentification après une
inscription à l’AIMGL permettant un accès à un espace personnalisé.
35
Les internes ont été informés de l’utilisation de cette nouvelle plateforme par courriel
personnel, lors de la journée d’information des nouveaux internes de médecine générale en
octobre 2012 et par publication sur le site internet de l’AIMGL.
3.7. Déroulement des saisies au sein de la base de données
La saisie des données a débuté pour les évaluations et le questionnaire d’information
respectivement en février et mars 2012 pour tester la stabilité de la base de données et assurer
une maintenance du site.
En septembre 2012, la version beta du site est mise en ligne permettant aux internes une
inscription avec saisie des données pour leur inscription à l’AIMGL 2012-2013 dans la table
« Adherent ». Les inscriptions à l’AIMGL sur le site ont été ouvertes du 13 septembre au 31
décembre 2012.
Leur première connexion avec authentification au site « EvalTonStage.com » permettait un
accès à la charte d’utilisation du site. Après acceptation de cette charte, le questionnaire
d’information était proposé aux adhérents et était nécessaire pour toute poursuite sur le site.
Chaque adhérent avait un accès à l’évaluation des stages qu’il a effectué au cours de son
cursus (annexe 5).
4 La méthode
4.1. Objectif de l’étude
L’objectif principal de notre étude était d’étudier, à l’échelle régionale, les différents
déterminants qui influencent le choix du mode d’exercice ambulatoire des internes de
médecine générale. La question répondant à l’objectif principal de l’étude correspond à la
question 2 du questionnaire d’information.
36
L’objectif secondaire était d’étudier la proportion d’interne qui souhaitait effectuer un DESC
au cours de leur internat de médecine générale. La question répondant à l’objectif secondaire
de l’étude correspondait à la question 3 du questionnaire d’information.
4.2. Critères d’inclusion
Afin de constituer un échantillon répondant aux objectifs de l’étude, les critères d’inclusion
étaient :

Les internes ayant adhéré à l’AIMGL pour l’année universitaire 2012-2013 ;

Les internes ayant accepté informatiquement la charte d’utilisation du site
« EvalTonStage.com » ;

Les internes ayant répondu aux questionnaires d’information proposés pour la période
mai 2012 – décembre 2012.
4.3. Extraction des données
Pour répondre à l’étude, les données nécessaires ont été extraites de la base de données par
l’intermédiaire d’une requête T-SQL (Transact-Structure Query Language).
4.4. Catégorisation des données
Il a été nécessaire de catégoriser certaines données pour permettre leur analyse statistique.
4.4.1. Les zones d’habitation
Un attribut zone d’habitation a été créée dans la table « Adherent ». Cet attribut correspondait
à la zone d’habitation des internes en fonction de l’offre de soins de premier recours dans la
région Nord Pas-de-Calais. Pour déterminer ces zones d’habitation, une correspondance a été
37
établie entre le lieu d’habitation des internes et le schéma régional de l’offre de soins
ambulatoires défini dans le projet régional de santé de l’ARS Nord Pas-de-Calais(21).
Figure 5 : Proposition des zones en difficulté et des zones fragiles en offre de soins de 1er recours.
Quatre zones ont ainsi pu être définies :

Les zones correctes étaient des zones qui ne présentent pas de difficultés pour l’offre
de soins de premier recours ;

Les zones en difficulté étaient des zones d’offre de soins de premier recours qui
nécessitent d’être confortées sur le plan démographique (médical, paramédical) ;

Les zones fragiles étaient les zones qui nécessitent des mesures destinées à favoriser
une meilleure répartition géographique des professionnels de santé, des maisons de
santé, des pôles de santé et des centres de santé ;

Les zones hors de la région Nord Pas-de-Calais.
38
4.4.2. La faculté de deuxième cycle
Devant le nombre important de facultés, les facultés de médecine ont été regroupées selon
leurs interrégions respectives(22).
Les interrégions sont les suivantes :

Interrégion d'Ile-de-France : le CHU de Paris ;

Interrégion Nord-Ouest : les CHU de Caen, Lille, Amiens et Rouen ;

Interrégion Nord-Est : les CHU de Strasbourg, Dijon, Reims, Besançon et Nancy ;

Interrégion Ouest : les CHU de Brest, Rennes, Tours, Nantes, Angers et Poitiers ;

Interrégion Rhône-Alpes les CHU de Grenoble, Lyon et Saint-Etienne ;

Interrégion Sud : les CHU de Montpellier, Marseille et Nice ;

Interrégion Sud-Ouest : les CHU de Bordeaux, Clermont-Ferrand, Limoges et
Toulouse ;

Interrégion des Antilles et de la Guyane : le CHU des Antilles-Guyane.
Une 8ème catégorie a été créée pour les internes ayant réalisé leur deuxième cycle à l’étranger.
4.4.3. Le classement aux ECN
Le classement aux ECN est déterminé chaque année par rapport au nombre total de
participants. Afin d’avoir une représentativité de ce classement quelle que soit l’année de
l’examen, un coefficient a été attribué à chaque interne qui correspond au classement divisé
par le nombre de candidats le jour des ECN. Le nombre de candidats par ECN étaient définis
par des arrêtés qui fixent la liste des étudiants ayant satisfait les ECN par
année(23)(24)(25)(26)(27)(28)(29). Ainsi, plus un interne sera bien classé aux ECN, plus son
coefficient sera proche de 1.
Les internes ont été séparés en quartile en fonction de leur classement aux ECN.
39
4.5. Plan d’analyse statistique
L’analyse statistique a été effectuée par le CERIM du CHU de Lille.
La première partie a consisté en une analyse descriptive de l’échantillon. Des analyses
bivariées ont été réalisées à l’aide du test du 2 (chi 2) et du test de Student. Une valeur (p)
inférieure à 0,05 était considérée comme statistiquement significative.
Pour cette étude et après avis des biostatisticiens, la deuxième partie à consister en la
réalisation d’une régression logistique permettant ainsi un contrôle des biais de confusion.
Pour cela, des mesures d’association (odds-ratio) entre le souhait de l’exercice ambulatoire et
les facteurs qui sont susceptibles de l’influencer, dits variables explicatives(30) ont été
calculées. Pour interpréter les résultats, chaque variable explicative a été étudiée et pour
certaines regroupées (interrégion de deuxième cycle, zone d’habitation). Ensuite, une analyse
des liaisons entre les variables explicatives et le choix du mode d’exercice ambulatoire ont été
réalisés par l’intermédiaire d’une analyse univariée. Seules les variables explicatives dont la
p-value est inférieure ou égale à 0,20 ont été intégrées dans ce modèle de régression. Ensuite,
ces variables explicatives sont intégrées dans le modèle permettant de tenir compte de
manière simultanée de l’effet de plusieurs facteurs de confusion. L’odds-ratio traduisait le
degré de liaison entre les variables.
40
RESULTATS
1 Résultats globaux.
517 internes différents ont procédé à leur inscription sur le site « EvalTonStage ». Ils ont tous
accepté la charte d’utilisation du site.
1.1. Taux de réponse pour le questionnaire descriptif
517 internes ont répondu aux questionnaires descriptifs, soit 60,40 % des 856 internes inscrits
au D.E.S de médecine générale dans le Nord Pas-de-Calais.
1.2. Taux de réponse pour le questionnaire d’information
Parmi les 517 internes enregistrés sur le site, 492 internes ont répondu au questionnaire
d’information (95,16 % des internes inscrits sur le site), soit 57,48 % des 856 internes inscrits
au D.E.S de médecine générale dans le Nord Pas-de-Calais.
1.3. Taux de réponse pour le questionnaire d’évaluation des stages ambulatoires
517 internes s’étaient enregistrés sur le site. 220 internes avaient effectué un stage
ambulatoire et 36 internes avaient évalué leurs stages ambulatoires, soit 7 % des internes
produisant 91 évaluations de stages ambulatoires.
2 Descriptif global de l’échantillon
2.1. Descriptif socio-démographique
517 internes ont répondu aux questions socio-démographiques du questionnaire descriptif
(Tableau 4).
Tableau 4 : Descriptif socio-démographique.
Variables
Effectif
%
517
100 %
Femme
315
61 %
[56,56 - 65,13]
Homme
202
39 %
[34,87 - 43,44]
Nombre d'internes
IC à 95 %
Sexe
Âge en années
Moyenne
26
Médiane
26
Zone d'habitation
Zone en offre de soins de 1er recours correcte
410
79 %
[75,5 - 82,66]
Zone en offre de soins de 1er recours difficile
47
9%
[6,82 - 11,99]
Zone en offre de soins de 1er recours fragile
6
1%
[0,47 - 2,64]
Zone hors de la région Nord Pas-de-Calais
54
10 %
[8,01 - 13,49]
Faculté Lille-État
473
91 %
[88,66 - 93,68]
Faculté Lille-Catholique
44
9%
[6,32 - 11,34]
2006
2
0%
[0,05 - 1,39]
2007
1
0%
[0 - 1,07]
2008
1
0%
[0 - 1,07]
2009
23
4%
[2,9 - 6,7]
2010
121
23 %
[19,87 - 27,34]
2011
177
34 %
[30,18 - 38,53]
2012
192
37 %
[32,99 - 41,48]
Ile-de-France
37
7%
[5,15 - 9,82]
Nord-Est
23
4%
[2,9 - 6,7]
Nord-Ouest
395
76 %
[72,45 - 79,95]
Ouest
15
3%
[1,69 - 4,85]
Rhône-Alpes
9
2%
[0,85 - 3,4]
Sud
17
3%
[1,99 - 5,32]
Sud-Ouest
14
3%
[1,55 - 4,61]
À l'étranger
7
1%
[0,59 - 2,9]
Faculté d'internat
Promotion (Année des ECN)
Inter Région de deuxième cycle
43
2.2. Descriptif de la formation
517 internes ont répondu aux questions concernant leurs formations (Tableau 5).
Tableau 5 : Descriptif de la formation.
Variables
Effectif
%
IC à 95 %
Nombre de semestres effectués
Moyenne
1,969
Médiane
2
Classement ECN*
Moyenne
0,664
Médiane
0,712
Stage au CHU
Oui
89
17 %
[14,12 - 85,88]
Non
428
83 %
[79,19 - 85,88]
Oui
108
21 %
[17,52 - 24,70]
Non
409
79 %
[75,3 - 82,48]
Oui
257
50 %
[45,32 - 54,10]
Non
260
50 %
[45,90 - 54,68]
Oui
252
49 %
[44,36 - 55,64]
Non
265
50 %
[46,86 - 55,64]
Oui
220
43 %
[38,27 - 46,95]
Non
297
57 %
[53,05 - 61,73]
Hiver
65
35 %
[27,90 - 41,89]
Été
123
65 %
[58,11 - 72,10]
Données manquantes
32
Stage mère enfant
Stage médecine adulte
Stage urgences
Stage en ambulatoire
Saison du stage en ambulatoire
44
2.3. Descriptif du questionnaire d’information
492 internes ont répondus au questionnaire d’information (Tableau 6).
Tableau 6 : Descriptif du questionnaire d'information.
Variables
Effectif
%
492
95 %
Oui
409
83 %
[79,46 - 86,27]
Non
83
17 %
[13,73 - 20,54]
Ambulatoire
286
58 %
[53,62 - 62,51]
Mixte
99
20 %
[16,72 - 24,00]
Hospitalier
44
9%
[6,64 - 11,91]
Je ne sais pas
63
13 %
[10,05 - 16,16]
Oui
157
32 %
[27,85 - 36,26]
Non
335
68 %
[63,74 - 72,15]
Nombre d'internes
IC à 95 %
Choix positif de la médecine générale aux ECN
Souhait d'exercice
Souhait de faire un DESC
2.4. Descriptif du questionnaire d’évaluation des stages ambulatoires
517 internes s’étaient inscrits sur le site. Parmi ces internes, 220 internes disaient avoir
effectué un stage de niveau 1 chez le praticien de médecine générale, soit 42 % des internes
enregistrés sur le site, et 36 internes avaient évalués leurs maîtres de stage des universités.
Tableau 7 : Descriptif du questionnaire d’évaluation des stages ambulatoires.
Variables
Effectif
%
Nombre d'internes ayant effectué un stage ambulatoire
220
43 %*
Nombre d’internes ayant évalué leurs stages ambulatoires
36
16 %**
Nombre d'évaluation
91
IC à 95 %
Souhait de faire médecine générale avant le stage ambulatoire
Oui
31
86 %
[70,50 - 30,29]
Non
5
14 %
[5,23 - 30,29]
Stage en UPL(2)
20
56 %
[38,29 - 71,66]
Stage chez 2 médecins généralistes
3
8%
[1,75 - 22,47]
Stage chez 3 médecins généralistes
13
36 %
[21,34 - 53,79]
Type de stage chez le praticien
Moyenne par stage des évaluations ambulatoires
Moyenne
64,427
Médiane
65,505
* 43 % des répondants ont effectué un stage ambulatoire.
**16 % des internes, ayant effectué leur stage ambulatoire, l’ont
évalué.
45
3 Analyses bivariées
3.1. Choix positif de la médecine générale en fonction du classement aux ECN
Parmi les internes qui étaient classés dans le 1er quartile, 28,12 % avaient fait le choix positif
(oui) de la médecine générale aux ECN. Parmi les internes qui étaient classés dans le 2ème
quartile, 23,70 % avaient fait le choix positif (oui) de la médecine générale aux ECN. Parmi
les internes qui étaient classés dans le 3ème quartile, 22,40 % avaient fait le choix positif (oui)
de la médecine générale aux ECN. Parmi les internes qui étaient classés dans le 4ème quartile,
25,78 % avaient fait le choix positif (oui) de la médecine générale aux ECN (Figure 6). Il
existe une association statistiquement significative entre le choix de la médecine générale
et le rang de classement aux ECN chez les internes de médecine générale au risque 5 %
(p=0,0459).
Figure 6 : Graphique "mosaic-plot" représentant le choix de la médecine générale par rapport au classement aux ECN.
46
3.2. Souhait du mode d’exercice en fonction du rang de classement aux ECN
Parmi les internes qui souhaitaient avoir un exercice en ambulatoire, la moyenne de
classement aux ECN des internes souhaitant exercer en ambulatoire était de 0,654 et la
moyenne de classement aux ECN des internes souhaitant avoir un autre mode d’exercice était
de 0,693 (Figure 7). Il n’y a pas d’association statistiquement significative entre le
classement aux ECN et le choix d’un mode d’exercice ambulatoire (p=0,145).
Figure 7 : Graphique "box-plot" décrivant le souhait du mode d'exercice par rapport au classement aux ECN.
47
3.3. Souhait du mode d’exercice en fonction de la moyenne des évaluations des stages
ambulatoires
Parmi les internes ayant effectué un stage ambulatoire (N=220), 36 internes avaient évalué
leurs stages. La moyenne des évaluations ambulatoires des internes qui souhaitaient un
exercice ambulatoire est de 66,622 et la moyenne des évaluations ambulatoires des internes
qui souhaitaient un exercice différent étaient de 60,936 (Figure 8). Il n’y a pas d’association
statistiquement significative entre l’évaluation ambulatoire et le choix d’un mode
d’exercice (p=0,151).
Figure 8 : Graphique "box-plot" représentant le souhait du mode d’exercice par rapport à la moyenne des évaluations
ambulatoires.
48
3.4. Souhait du mode d’exercice en fonction du souhait de faire un DESC
Parmi les internes qui souhaitaient exercer en ambulatoire, ils étaient 12,59 % à vouloir faire
un DESC et parmi les internes qui ne souhaitaient pas exercer en ambulatoire, ils étaient
66,43 % à vouloir faire un DESC (Figure 9). Il y a une association statistiquement
significative entre le souhait d’exercice et le souhait de faire un DESC chez les internes
de médecine générale au risque 5 %. (p=3,5e-30)
Figure 9 : Graphique "mosaic-plot" décrivant le souhait du mode d’exercice par rapport au souhait de faire un DESC.
49
3.5. Souhait de faire un DESC en fonction de la promotion d’internat
Parmi les internes de 1ère année (promotion 2012), 54,76 % souhaitaient faire un DESC. Parmi
les internes de 2ème année (promotion 2011), 24,29 % souhaitaient faire un DESC et, parmi les
internes de 3ème année (promotion 2010), 15,83 % souhaitaient faire un DESC. Pour les
internes des promotions antérieures à 2010, 11,11 % souhaitaient faire un DESC (Figure 10).
Il y a une association statistiquement significative entre l’année d’étude et le souhait de
faire un DESC chez les internes de médecine générale au risque 5 % (p=5,66e-14).
Figure 10 : Graphique « mosaic-plot » décrivant le souhait de faire un DESC par rapport à la promotion.
50
3.6. Souhait de faire un DESC en fonction du classement aux ECN
Parmi les internes qui étaient classés dans le 1er quartile, 16,67 % voulaient faire un DESC.
Parmi les internes qui étaient classés dans le 2ème quartile, 26,67 % voulaient faire un DESC.
Parmi les internes qui étaient classés dans le 3ème quartile, 29,33 % voulaient faire un DESC.
Parmi les internes qui étaient classés dans le 4ème quartile, 27,33 % voulaient faire un DESC
(Figure 11). Il y a une association statistiquement significative entre le souhait de faire un
DESC et le classement aux ECN chez les internes de médecine générale au risque
5 % (p=0,0152).
Figure 11 : Graphique "mosaic-plot" décrivant le souhait de faire un DESC par rapport au classement aux ECN.
51
4 Modèle de régression logistique
La variable de référence était le souhait d’un mode d’exercice ambulatoire. Les variables, où
une association statistiquement significative était observée, étaient les « Promotions 20062009 », la « Promotion 2010 », la « Promotion 2011 » et le « Choix MG aux ECN » (Tableau
8).
Tableau 8 : Régression logistique sur le souhait d'exercice ambulatoire.
OR
IC.inf
IC.sup
p.value
Sexe = homme
0.97
0.61
1.56
0.908
Année de naissance
1.08
0.97
1.23
0.177
Habitation en zone d’offre de soin correcte
0,97
0,50
1,85
0,935
Externat dans l'interrégion Nord-Ouest
1.27
0.74
2.18
0.385
Rang = deuxième quartile (réf : premier quartile)
1.19
0.62
2.29
0.599
Rang = troisième quartile
0.55
0.29
1.05
0.0713
Rang = quatrième quartile
0.8
0.4
1.59
0.525
Promotions 2006-2009 (réf : 2012)
28.48
2.69
403.1
0.00845
Promotion 2010 (réf : 2012)
42.31
4.83
478.85
0.00134
Promotion 2011 (réf : 2012)
5.72
1.68
22.09
0.00759
Stage au CHU fait
0.77
0.38
1.59
0.476
Stage mère-enfant fait
0.52
0.21
1.22
0.138
Stage en médecine adulte fait
0.90
0.40
1.94
0.791
Stage aux urgences fait
0.41
0.16
0.98
0.0528
Stage chez le praticien fait
0.49
0.19
1.19
0.126
Choix MG aux ECN
2.36
1.28
4.37
0.00582
Figure 12 : Graphique représentant la régression logistique dont la variable de référence est le choix du mode d’exercice
ambulatoire.
52
Concernant la variable « promotions 2006-2009 » par rapport à la promotion 2012, l’oddsratio était de 28,48 [2,69 ; 403,1]. Les chances d’un souhait d’exercice ambulatoire étaient
28,48 fois plus élevées chez les internes de médecine générale des promotions de 2006 à
2009 (Figure 12).
Concernant la variable « promotion 2010 » par rapport à la promotion 2012, l’odds-ratio était
de 42,31 [4,83 ; 478,85]. Les chances d’un souhait d’exercice ambulatoire étaient 42,31
fois plus élevées chez les internes de médecine générale de la promotion 2010 (Figure 12).
Concernant la variable « promotions 2011 » par rapport à la promotion 2012, l’odds-ratio était
de 5,72 [1,68 ; 22,09]. Les chances d’un souhait d’exercice ambulatoire étaient 5,72 fois
plus élevées chez les internes de médecine générale de la promotion 2011 (Figure 12).
Concernant la variable « choix MG aux ECN » (choix positif de la médecine générale aux
ECN), l’odds-ratio était de 2,36 [1,28 ; 4,37]. Les chances d’un souhait d’exercice
ambulatoire étaient 2,36 fois plus élevées chez les internes ayant fait un choix positif de
la médecine générale aux ECN (Figure 12).
53
DISCUSSION
Cette étude régionale a mis en évidence l’influence de certains déterminants sur le choix d’un
mode d’exercice ambulatoire chez les internes de médecine générale. Le nombre d’internes
s’inscrivant en DESC a également été étudié, diplômes dont le mode d’exercice est
principalement hospitalier.
1 Force et faiblesse
L’intérêt de ce travail était de mettre en évidence les différents facteurs influençant le choix
du mode d’exercice. Leur modification ou influence au cours de la formation initiale
permettra à terme d’augmenter le nombre de spécialistes en médecine générale choisissant un
exercice ambulatoire. Ces différents facteurs nous ont permis de comprendre le choix du
mode d’exercice hospitalier des internes, comme celui d’être urgentiste par exemple.
L’étude a été réalisée par l’intermédiaire de questionnaires électroniques soumis aux internes
par la voie d’Internet. Cette méthode a été utile car elle a permis de recueillir 517 réponses
soit 60,40 % des 856 étudiants inscrits en D.E.S de médecine générale dans le Nord Pas-deCalais. Cependant, les réponses à ses questionnaires étaient déclaratives et introduisaient donc
un biais déclaratif.
Plusieurs questionnaires ont été proposés aux internes. Ces questionnaires étaient reliés entre
eux par une identification commune afin de les rattacher à chaque interne. Cette méthode
permet d’assurer une identification en évitant des doublons, de proposer les questionnaires à
des moments clés différents et un suivi des différents questionnaires par interne. La perte de
donnée est, ainsi, minime (95,16 % de réponse sur le nombre d’inscrits sur la base).
Dans le respect de la loi Informatique et Liberté(31), les internes ont été prévenus et ont
accepté que leurs données soit utilisés à des fins de recherche tout en préservant leur
anonymat. Cette charte ou son l’utilisation des données a pu introduire une limite dans le
nombre de répondant.
Cette étude a été mise place en partenariat avec l’AIMGL. Seuls les internes inscrits à
l’AIMGL pouvaient répondre à l’étude. Ce choix d’association se justifiait par l’utilisation
des moyens de communication de l’association comme le serveur informatique, la
communication en assemblée plénière lors de la rentrée universitaire, le site de l’association et
la liste des courriels d’internes. De plus, elle concernait les internes du Nord Pas-de-Calais
ainsi que leurs spécificités que ce soit dans l’organisation de la formation théorique, la
réalisation du stage ambulatoire ou encore la réalisation d’un stage de gynécologie et de
pédiatrie. L’étude comportait donc un biais de recrutement.
La formulation des questions a été difficile et plusieurs fois, testée pour rester neutre. Une
interface a été utilisée pour poser les questions, pour limiter l’influence qu’aurait pu avoir un
investigateur sur l’interne. Cependant, certains internes ont rapportés à l’AIMGL les
difficultés de compréhension entre les termes « ambulatoire », « hospitalier », « salarié » et
« libéral », problème de compréhension qui aurait pu être évité avec un investigateur. Le mot
« ambulatoire » avait été choisi pour ne pas restreindre le choix de l’exercice de la médecine
générale au seul mode libéral. Ces confusions entre ces termes ont pu induire un biais de
confusion dans les réponses à la question 2 du questionnaire d’information.
Enfin, l’utilisation d’un modèle de régression logistique a permis de tenir compte de manière
simultanée de l’effet de plusieurs facteurs de confusion au sein de notre étude c’est-à-dire un
56
facteur de confusion lié à une variable explicative et ce même facteur de confusion sera lié au
choix du mode d’exercice ambulatoire indépendamment de la variable explicative.
2 Un choix assuré pour les extrêmes d’un classement
Au terme des Amphis de garnison, l’ensemble des étudiants de médecine devront avoir choisi
une spécialité et une région d’internat définitives en fonction de leur classement aux ECN. La
médecine générale représente en moyenne 50 % des postes proposés. Ce choix de la médecine
générale est volontaire pour 86 % des étudiants, ce chiffre correspond à 88 % des étudiants
ayant fait ce choix positif lors d’une étude nationale en 2010(16).
Un lien significatif entre le choix positif de la médecine générale aux ECN et le classement
aux ECN (p<0.005) a été mis en évidence.
On remarque dans cette étude que les internes classés dans le 1er quartile (de 0,025 à 0,515) et
le 4ème quartile (de 0,838 à 0,996) ont fait plus souvent un choix positif de la médecine
générale que les internes du 2ème et 3ème quartile (de 0,515 à 0,838).
Une étude de la DREES(32) montrait que les internes classés entre 0 et 0,58 ont la possibilité
d’opter pour un large de choix de spécialités. De plus, seuls 3 % des internes ayant choisi la
médecine générale ont dus changer de faculté d’études. Les internes classés dans le 1er
quartile, malgré un panel important de spécialités disponibles, avaient ainsi préféré choisir la
médecine générale et représentaient donc un quart des postes pourvus en médecine générale.
Par contre, actuellement que peu d’études sur les internes situés en fin de classement à
l’internat ont été réalisées. Les internes du 4ème quartile, dont les choix de spécialités et de
régions étaient fortement restreint, avaient, à l’instar des internes du 1er quartile, également
réalisé un choix positif de la médecine générale. Une explication serait que sachant la
57
médecine générale peu prisée, certains étudiants souhaitant faire de la médecine générale
n’auraient pas d’intérêt immédiat à être bien classés aux ECN.
Les internes classés dans le 2ème et le 3ème quartile étaient plus indécis et le choix positif de la
médecine générale était moins volontaire. Selon la DREES, à partir de 0,58, les étudiants
n’auraient le choix qu’entre 6 spécialités dont la médecine générale et donc pour la plupart un
choix s’imposera entre la spécialité ou la région. Ce choix difficile était probablement une des
principales causes de choix par défaut de la médecine générale.
Au final, un choix positif a été retrouvé pour les extrêmes contrastant avec une incertitude des
internes de milieu de classement.
3 Un souhait d’exercice ambulatoire à façonner
Selon la loi HPST, la médecine générale fait partie des soins de premier recours, mais
contrairement aux soins de second recours, son exercice est strictement ambulatoire.
Cependant, seul 35 % des médecins généralistes français par la voie du D.E.S ont un exercice
ambulatoire.
Une régression logistique permettant ainsi un contrôle des biais de confusion a été réalisée.
Les variables explicatives étaient ainsi intégrées dans un unique modèle permettant de tenir
compte de manière simultanée de l’effet de plusieurs facteurs de confusion.
58
3.1. Effet du genre sur le mode d’exercice ambulatoire
La part des femmes est de plus en plus importante au sein des effectifs des étudiants de
médecine (61 % de femmes dans notre échantillon). En 2005, les femmes médecins ne
représentaient que 28 % des médecins exerçant en cabinet libéral contre 47 % des médecins
salariées dont l’exercice était principalement hospitalier(33). De plus, une étude de l’ONDPS
réalisée en 2006 sur les internes de médecine générale retrouvait que seul 25 % des femmes
souhaitaient un exercice libéral(20).
En 2011, S. MUNCK dans sa thèse ne démontrait aucune influence du genre sur la maturation
d’un projet professionnel(34) ce qui a été confirmé dans l’étude. En effet, bien que la médecine
se féminise progressivement, aucune liaison significative entre le genre et le choix d’un mode
d’exercice ambulatoire n’a été mise en évidence (OR=0,97 [0,61 ; 1,56]).
Comme le fait remarquer Mme HARDY(35), la féminisation de la profession ne peut donc être
considérée comme une des causes de l’absence de souhait d’exercice ambulatoire chez les
jeunes médecins généralistes.
3.2. Les caractéristiques personnelles
Les caractéristiques personnelles sont inhérentes à chaque individu et ne sont donc que très
peu modifiables.
Plusieurs études révélaient que les jeunes médecins étaient guidés dans leur choix du mode
d’exercice par leur vie de famille mais principalement par le travail du conjoint(36)(37). Les
études de médecine constituent un cursus long et 10 ans sont en moyenne nécessaires pour
devenir spécialiste en médecine générale. En outre, l’âge auquel la moitié des jeunes vit en
couple est de 24,5 ans pour les femmes et 27 ans pour les hommes selon l’INSEE(38). De ce
59
fait, la moitié de notre échantillon, dont l’âge moyen est de 26 ans, a été estimé vivant en
couple. Malgré cela, notre étude montre que l’âge n’est pas un facteur qui influence le choix
du mode d’exercice ambulatoire.
3.3. Impact du lieu d’habitation
En janvier 2012, l’ARS Nord Pas-de-Calais dévoilait son schéma régional de l’offre de soins
ambulatoire nommé « zonage territorial ambulatoire », défini dans la loi HPST(21). Pour la
première fois, une carte régionale répertoriait la présence de l’offre de soins ambulatoire en
fonction de différents facteurs (densité médicale, âge des médecins, âge de la population,
consommation médicale) et définissait 2 types de zones dans lesquelles l’offre deviendra
déficitaire :

Les zones en difficulté constituaient les zones dont l’offre de soins de premier recours
nécessitaient d’être confortées sur le plan démographique soit 54 zones ;

Les zones fragiles constituaient les zones de mise en œuvre prioritaires des mesures
destinées à favoriser un meilleur développement de l’offre de soins de premier recours
soit 10 zones.
Les bassins de vie non qualifiés par les définitions précédentes étaient considérés comme des
zones correctes.
Un groupe de recherche interdisciplinaire en Santé de l’Université de Montréal(36) avait
montré que la vie en milieu rural ou le fait d’avoir de la famille résidant en milieu rural est un
facteur d’attraction pour l’exercice ambulatoire.
60
Le zonage territorial a été choisi et utilisé pour cette étude car sa définition est précise par
rapport à la catégorisation habituelle en urbain, semi-rural et rural. Les communes classées en
zone fragile se situaient pour 8 d’entre elles en milieu rural. Cependant, les résultats de
l’étude étaient contradictoires avec ceux de l’Université de Montréal, probablement en raison
d’une différence de définition de la ruralité à mettre en regard avec la superficie du territoire
québécois. Le lieu de résidence d’un interne n’était pas un facteur influençant le choix du
mode d’exercice ambulatoire.
Néanmoins, les résultats étaient confirmés par une étude française sur les déterminants
d’installation en zone rurale(39) qui ne retrouvait pas de lien significatif entre l’exercice en
zone rurale et le milieu de vie rural.
Plusieurs raisons pourraient expliquer ce résultat. L’effectif d’internes logeant en zone
difficile ou fragile était très faible (10 % de l’échantillon). De plus, les étudiants de deuxième
cycle des études médicales résidaient souvent à proximité du CHU (appartement personnel,
colocation, chambre universitaire) afin d’améliorer leurs chances de réussite universitaire. Le
changement pour une de ces zones survenait après les ECN. La durée de résidence en zone
difficile ou fragile, qu’elle ait été concomitante ou bien même antérieure aux études de
médecine n’avait pas été incluse dans l’étude. Enfin certains internes, devant la mobilité
importante parfois nécessaire en début d’internat, avaient déclaré comme lieu de résidence
principale leur résidence parentale.
3.4. Intérêt du classement aux ECN
Le classement aux ECN a été mis en place lors de la réforme du D.E.S en 2004. Ce
classement permet l’affectation à une discipline et à une subdivision géographique. La
61
formation pratique du D.E.S de médecine générale comporte 6 stages qu’un interne doit
choisir en fonction de son ancienneté et de son rang de classement(40). Le classement aux ECN
est ainsi un paramètre discriminant qui suit l’interne tout au long de son cursus de troisième
cycle.
Aucun lien statistique n’a été retrouvé dans l’étude entre le classement moyen ou les quartiles
de classement aux ECN et le choix d’un mode d’exercice ambulatoire.
Par conséquent, l’étude a mis en évidence que malgré l’intervention importante du classement
aux ECN au sein de la formation pratique, celui-ci n’interviendrai pas dans le choix d’un
exercice ambulatoire.
3.5. Intérêt des évaluations de stage ambulatoire
Chaque interne de médecine générale est tenu d’effectuer au cours de sa formation pratique
un stage chez un praticien de médecine générale entre le 2ème et le 3ème semestre dans le Nord
Pas-de-Calais. Ce stage représente pour un grand nombre d’internes leur premier contact avec
la médecine générale. D’après les résultats de la thèse de S. MUNCK, ce stage chez un
médecin généraliste avait un impact positif sur les projets d’installation en ambulatoire(34). Chaque
stage chez le praticien était évalué par l’intermédiaire d’une note sur 100.
Il paraissait intéressant d’étudier l’intérêt d’un stage ambulatoire considéré comme « bon » (bonne
évaluation) sur le choix d’un exercice ambulatoire.
Mais aucun lien significatif n’a été retrouvé dans l’étude entre la moyenne des évaluations et le
choix d’un mode d’exercice ambulatoire.
Parmi les 220 répondants ayant réalisé un stage chez le praticien, seuls 36 internes avaient évalué
leur stage diminuant ainsi la puissance du test. Ce faible nombre d’évaluations pouvait s’expliquer
62
de différentes façons. Tout d’abord, le questionnaire d’évaluation avec ses 44 questions était très
long à remplir (environ 15 minutes), questionnaire qui devait être rempli pour chaque MSU,
pouvant constituer avec un ou deux autres MSU un unique terrain de stage (Annexe 2). D’autre
part, les choix d’octobre 2012 étant terminés, une diminution de la fréquentation du site a été
observée. La fréquentation présentait 1 pics avant chaque répartition de stage, pic de fréquentation
qui voit le nombre de terrains de stage évalués augmenter.
3.6. L’impact de la formation
En 1997, la formation des étudiants en médecine de deuxième cycle s’est dotée d’une
formation pratique chez un médecin généraliste en complément de la formation
hospitalière(41). Ce stage de médecine générale en deuxième cycle a été confirmé par un arrêté
en 2006 puis en 2009 pour l’ensemble des étudiants en médecine(42)(43). En 2009, l’ANEMF a
publié un état des lieux des facultés organisant ce stage(44). Cet état des lieux montrait que,
parmi les 36 facultés de médecine françaises, 5 facultés de médecine organisaient le stage
avec les modalités convenues dans la loi (durée du stage, nombre d’étudiant y ayant accès), 4
n’en proposaient pas à leurs étudiants et 27 facultés proposaient un stage à une partie de leurs
étudiants avec une durée inférieure à celle réglementaire. Ce stage avait pour vocation de
constituer un premier contact avec l’exercice ambulatoire, mode d’exercice absent de la
formation initiale des étudiants en médecine.
Il aurait été intéressant d’étudier l’impact généré par ces stages de deuxième cycle, dans les
facultés les organisant conformément à la législation, sur le choix de l’exercice ambulatoire.
Pour permettre l’interprétation des résultats, les facultés de médecine ont été regroupées en
interrégions ; aucune interrégion ne proposait le stage de médecine générale de deuxième
cycle à l’ensemble de ses étudiants. Cependant, l’interrégion Nord-Ouest (CHU d’Amiens,
63
Caen, Lille et Rouen) proposait à 60 % de ses étudiants ce stage dont la durée est conforme à
la loi.
Aucun lien significatif entre l’interrégion du deuxième cycle et le souhait de l’exercice
ambulatoire (OR=1,27 [0,74 ; 2,18]) n’a été retrouvé dans cette étude.
Au terme du deuxième cycle, un savoir a été acquis. Le troisième cycle intervient pour
parfaire cette formation en développant les compétences professionnelles en médecine
générale durant les 3 ans du D.E.S. La formation pratique du D.E.S de médecine générale est
divisé en six stages de 6 mois dont la validation est nécessaire à l’obtention du diplôme(19).
Parmi ces 6 stages, un interne de médecine générale doit effectuer un stage mère-enfant, un
stage dit de médecine adulte, un stage d’urgences, un stage au CHU et un stage de médecine
générale chez un ou plusieurs MSU.
Cette étude montrait que la réalisation d’un stage mère-enfant (OR=0,60 [0,24 ; 1,44]), d’un
stage
de
médecine
adulte
(OR=0,96 [0,40 ; 2,25]),
d’un
stage
d’urgences
(OR=0,42 [0,16 ; 1,10]) et d’un stage au CHU (OR=0,69 [0,44 ; 1,43]) n’étaient pas des
facteurs influençant le choix d’un exercice ambulatoire.
Parmi ces stages, aucun n’était un stage dont le mode d’exercice est ambulatoire Le stage
ambulatoire chez un ou plusieurs MSU restera souvent le seul contact direct qu’auront eu les
internes avec l’exercice ambulatoire avant l’obtention de leur diplôme(45) ; le seul contact
susceptible d’éveiller l’intérêt pour l’exercice ambulatoire. G. BLOY montrait que ce stage
était « incontestablement formateur » tant sur les savoirs que sur les savoir-faire(46). Beaucoup
d’études montrait que ce stage était déterminant pour l’installation en zone rurale(39) et dans
l’appropriation d’un projet d’installation(34).
64
Mais, pour l’échantillon, l’influence de ce stage n’était pas significative pour le souhait d’un
exercice ambulatoire (OR=0,58 [1,29 ; 1,56]).
La formation initiale par sa composante théorique et pratique doit permettre aux futurs
médecins généralistes le développement de compétences nécessaires à leur future pratique.
Chaque étape de la formation initiale prise séparément influence à sa manière le mode
d’exercice du futur médecin généraliste (influence du stage de médecine générale dans l’étude
de S. MUNCK(34)). Néanmoins aucun des facteurs étudiés lors de cette étude ne semblait
prendre le dessus sur les autres en ce qui concerne le choix d’un mode d’exercice ambulatoire.
Il conviendrait donc de nuancer l’impact de chacune de ces étapes de la formation en adoptant
un point de vue global sur l’ensemble des stages de la formation de l’interne.
3.7. L’impact du choix positif de la médecine générale à aux ECN
Pour la médecine générale, l’orientation nationale prise depuis 2005 était de se rapprocher de
50 % de spécialistes en médecine générale aux ECN(47). Cependant, le nombre de postes
ouverts en médecine générale ne correspond pas au nombre de postes effectivement pourvus.
De 2004 à 2012, 4 996 postes de médecine générale n’avaient pas été pourvus soit 95 % de
l’ensemble des postes non pourvus. Néanmoins, depuis quelques années, on observe une
diminution de ce nombre avec en 2012, 176 postes non pourvus (Tableau 2). Serai-ce le signe
d’une reconnaissance de la discipline ?
Pour certaines disciplines, il était difficile de savoir si le poste choisi à l’Amphi de garnison
l’a été par choix ou par défaut, problème que rencontrent les internes classés dans la deuxième
moitié du classement(32).
65
Les disciplines qui pâtissent de ce défaut de choix sont soit celles dont la représentation
pendant le deuxième cycle est souvent absente ; soit celles dont les postes ouverts sont
extrêmement nombreux. La médecine générale présente ces deux critères avec un nombre de
poste équivalent à 50 % des postes ouverts et une discipline faiblement représentée pendant la
formation du deuxième cycle, représentation qui tend à s’améliorer avec l’apparition d’une
formation théorique et des stages de deuxième cycle en médecine générale comme le montrait
C. GAIDIOZ dans sa thèse en 2008(48).
L’étude, par l’intermédiaire du questionnaire d’information, demandait aux internes s’ils
avaient choisi la spécialité de médecine générale par choix ou par défaut. 17 % des internes de
notre échantillon (83 internes) avaient fait ce choix par défaut.
En comparant avec le souhait d’un mode d’exercice ambulatoire, une influence du choix
positif de la médecine générale aux ECN sur le choix d’un exercice ambulatoire a été
retrouvée (OR=2,38 [1,28 ; 4,37]). En effet, les internes ayant fait un choix positif de la
médecine générale aux ECN multipliaient la chance d’un souhait d’exercice ambulatoire par
2,36 sans pour autant que le classement intervienne. Devant l’absence de travaux sur les
relations entre le choix du mode d’exercice et le choix positif de la spécialité, l’étude a mis
donc en évidence pour la première fois un lien entre ces 2 variables.
L’étude confirme que la construction d’un souhait d’exercice commencerait dès le deuxième
cycle avec le vécu de l’étudiant.
3.8. Une réflexion complexe
Le troisième cycle d’une durée de 3 ans intervient pour parfaire la formation des futurs
spécialistes de médecine générale.
66
Cette durée de 3 ans n’a pas été toujours ainsi. En effet, avant 1984, les étudiants en médecine
générale alors appelés résidents devaient effectuer un stage hospitalier de 6 mois et soutenir
une thèse d’exercice pour terminer leur troisième cycle des études médicales. Il faut attendre
1995 pour que la durée du résidanat soit porté à 2 ans puis à 2 ans et demi en 1997 avec
l’obligation de faire un stage auprès de praticiens généralistes agréés. En 2001, la durée était
portée à 3 ans avec la maquette que l’on connaît aujourd’hui(10).
C’est pourquoi l’impact de la promotion sur le souhait d’exercice des internes de médecine
générale a été intéressant d’étudier. L’étude montrait que les internes de 2ème année du D.E.S
(promotion 2011 : « Jenner ») par rapport à ceux de 1ère année (promotion 2012 : « Koch »)
avaient 6 fois plus de chance de choisir un exercice ambulatoire (OR=5,72 [1,68 ; 22,09]). De
plus, les internes de 3ème année (promotion 2010 : « Hercek ») par rapport à ceux de 1ère année
(promotion 2012 : « Koch ») avaient 42 fois plus de chance de choisir un exercice
ambulatoire (OR=42,31 [4,83 ; 478,85]).
L’échantillon comportait aussi des internes appartenant à des promotions supérieures
(promotion de 2006 à 2009) soit 27 internes (5 % de notre échantillon). Ces internes avaient
28 fois plus de chance de choisir un exercice ambulatoire (OR=28,48 [2,69 ; 403,01]) que les
internes de 1ère année. Au final, plus les internes sont avancés dans leur cursus, au plus ils ont
le souhait d’avoir un exercice ambulatoire.
Pour rappel, cette étude se concentrait sur les internes de la région Nord Pas-de-Calais. La
formation du D.E.S de médecine générale y est particulière avec l’obligation de réaliser un
stage ambulatoire chez un ou plusieurs médecins généralistes au cours du deuxième ou du
troisième semestre permettant le remplacement dès le 4ème semestre.
67
Les résultats montraient que la construction d’un projet d’exercice professionnel ambulatoire
était progressive au cours des études.
Le souhait d’exercice et plus particulièrement le souhait d’exercice en ambulatoire est plus
subtil que prévu. En effet comparé aux autres études, cette étude montre que ce souhait est un
processus qui s’acquière pendant la formation initiale et bien avant les ECN et se poursuit
probablement après avec le remplacement (Figure 13).
Ce sont les nombreuses expériences dont l’interne bénéficie au cours de sa formation qui
contribue à l’orienter vers un mode d’exercice ; que cette expérience provienne de la
formation pratique, des stages hospitaliers, du stage de médecine générale, du stage
professionnalisant (SASPAS) ou encore du remplacement.
1000,00
100,00
10,00
1,00
ECN
2ème année
3ème année
Figure 13 : Courbe d'évolution de l'odds-ratio (IC 95 %) du souhait du mode d’exercice ambulatoire en fonction du choix
positif de la médecine générale aux ECN ainsi que de l'appartenance aux promotions 2011 et 2012.
68
4 Objectif secondaire : Un DESC pour un exercice principalement
hospitalier
« Un grand nombre de diplômés de médecine générale n’exercent pas la médecine de premier
recours » titrait l’ONDPS dans le tome 1 de son rapport de 2006-2007(20). L’Ordre des Médecins
annonçaient 35 % d’exercice hospitalier chez les médecins français spécialistes de médecine
générale par la voie du D.E.S(10). La médecine générale par la spécificité de sa filière permet de
multiples modes d’exercice : ambulatoire ou hospitalier, libéral ou salarié ou mixte.
Lors de la réforme du troisième cycle en 2004 dont la création du D.E.S de médecine générale fait
partie(19), une formation complémentaire est créée sous le nom de Diplôme d’Études Spécialisées
Complémentaires ou DESC(49). Chaque DESC donne accès à une surspécialisation ou une
nouvelle spécialité.
L’accès à un DESC est conditionné par le D.E.S d’origine et l’accord du coordonnateur du D.E.S.
Les DESC accessibles aux internes de médecine générale(50) sont :

Allergologie et immunologie clinique.

Andrologie.

Cancérologie.

Hémobiologie-transfusion.

Médecine légale et expertises médicales.

Médecine du sport.

Médecine d’urgence.

Médecine vasculaire.

Nutrition.

Pathologie infectieuse et tropicale, clinique et biologique.

Pharmacologie clinique et évaluation des thérapeutiques.

Gériatrie.
69
Ces différents DESC permettent à terme l’exercice d’une médecine de second recours et
principalement hospitalière pour la plupart. De plus, le DESC de gériatrie permet à un interne de
médecine générale de devenir spécialiste en gériatrie.
Cette vision de l’exercice hospitalier en réalisant un DESC n’échappait pas à l’échantillon. En
effet, 66,43 % des internes souhaitant un exercice différent de l’ambulatoire souhaitaient faire un
DESC (p<0,0001).
Dans l’étude, 32% de l’échantillon souhaitaient effectuer un DESC. Cependant, ce souhait était à
interpréter en fonction de la promotion. Le nombre d’interne souhaitant faire un DESC en début
du D.E.S de médecine générale était très important (54,76 % des internes de la promotion 2012 :
« Koch ») et ce nombre diminuait à 15,83 % chez les internes de 3ème année (promotion 2010 :
« Hercek »). Un lien significatif a été retrouvé entre le souhait de faire un DESC et la promotion
des internes (p<0,0001).
Comme pour le choix positif de la médecine générale aux ECN, l’influence du classement aux
ECN sur le souhait de faire un DESC a été comparée. L’étude ne retrouvait pas de lien significatif
entre le classement et le souhait de faire un DESC (p>0,005). Néanmoins, les résultats
confirmaient une tendance que les internes du 1er quartile (de 0,025 à 0,515) font un choix positif
et probablement motivé de la médecine générale car ils étaient 30,25 % à souhaiter un exercice
ambulatoire. Cependant, cette tendance était moins évidente pour les 2 quartiles suivants, témoins
d’un choix entre l’exercice ambulatoire et l’exercice hospitalier. Aucune tendance particulière
pour le 4ème quartile n’a été retrouvée.
L’étude a montrée de la méconnaissance de la spécialité médecine générale chez les étudiants
devant procéder au choix de leur future spécialité. De plus, les 15 % d’internes engagés dans
la réalisation d’un DESC s’expliquaient par le fait que l’accès à certaines spécialités ou
70
surspécialités passe par l’obtention de ce DESC. L’exercice de la médecine d’urgences, de la
gériatrie ou encore des soins palliatifs nécessite une formation complémentaire que procure le
DESC. Ces 3 DESC sont les plus prisés par les internes de médecine générale(51).
Le choix d’un exercice hospitalier est souvent conditionné par l’obtention d’un DESC mais la
part d’interne de médecine générale en réalisant un est relativement faible devant
l’importance de la demande en médecin urgentiste, gériatre ou en encore médecin de la
douleur.
71
CONCLUSION
En France aujourd’hui, le secteur des soins ambulatoires et particulièrement le secteur des
soins de premiers recours est confronté à une répartition inégale au sein du territoire et une
demande de plus en plus croissante. Les données démographiques des professions de santé
font état d’une aggravation inéluctable à venir, en particulier pour la Médecine Générale. De
plus, l’Ordre des Médecins retrouve le choix de l’exercice hospitalier de plus en plus
important chez les spécialistes de médecine générale par la voie du D.E.S. Ces spécialistes,
étant les principaux futurs acteurs des soins de premier recours, risquent d’accroitre ce déficit
et le nombre de déserts médicaux.
Au terme de l’étude, le principal déterminant influençant le choix du mode d’exercice est
l’évolution de l’interne au cours sa formation. En effet, plus un interne évolue dans son
cursus, plus son souhait d’exercice se définit. Cette construction du futur médecin avec son
choix du mode d’exercice est influencée par son vécu au cours de sa formation et de sa vie
permettant le développement des compétences professionnelles nécessaires à l’exercice de
son métier.
Le choix positif de la médecine générale est également un critère majeur du choix du mode
d’exercice ambulatoire.
L’étude montre que le choix d’un exercice hospitalier, souvent conditionné par l’obtention
d’un DESC, reste assez faible chez les internes de médecine générale. Néanmoins, ce choix de
réaliser un DESC est souvent déterminé avant le choix de la médecine générale aux ECN. Le
D.E.S de médecine générale n’est alors qu’une passerelle pour accéder au DESC.
Depuis quelques années, pour répondre aux exigences sociétales de former des professionnels
compétents, la formation en médecine générale s’améliore avec une formation pratique en
73
deuxième cycle et un enseignement par approche compétences durant le D.E.S de médecine
générale pour répondre aux exigences sociétales de former des professionnels compétents.
Faire naître le souhait de l’exercice ambulatoire chez les étudiants nécessite de multiplier les
contacts avec la médecine ambulatoire au cours de la formation initiale (deuxième et
troisième cycle) afin que les étudiants puissent se familiariser avec ce mode d’exercice.
L’ISNAR-IMG propose une 4ème année réservée à la professionnalisation du futur
praticien(43).
La base de données sur laquelle s’est appuyée l’étude continue de s’implémenter.
L’amélioration des questionnaires peut permettre d’explorer de nouvelles hypothèses, en
axant notamment les questions sur la formation théorique de l’interne. La prise en compte de
ces nouveaux facteurs, tant au niveau du contenu des programmes (intérêt/nécessité/besoin de
cours de gestion, de communication, de droit …) que de la pédagogie, permettrait une
amélioration de la formation initiale, en la rapprochant de la réalité des besoins/compétences
qu’exige l’exercice ambulatoire.
74
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de médecine ayant satisfait aux épreuves classantes nationales anonymes donnant accès
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réalisée avec le concours de la conférence des doyens et de l’ISNAR-IMG. Conférence
des Doyens ; 2012.
80
ANNEXES
1 Annexes 1 : Interface du questionnaire inscription sur EvalTonStage.
83
84
2 Annexe 2 : Interface du questionnaire d’évaluation des stages
ambulatoires sur EvalTonStage.
85
86
87
88
89
90
91
92
93
3 Annexe 3 : Interface du questionnaire d’information sur EvalTonStage.
94
4 Annexe 4 : Schéma de la base de données d’EvalTonStage
95
5 Annexe 5 : Interface du cursus d’un étudiant sur EvalTonStage.
96
: Nom : MABON
Prénom : Sébastien
Date de Soutenance : 16 avril 2013
Titre de la Thèse : ETUDE DES DETERMINANTS DU CHOIX DE L’EXERCICE
AMBULATOIRE DES INTERNES DE MEDECINE GENERALE AU TERME DE LEURS
ETUDES
AUTEUR
Thèse - Médecine - Lille 2013
Cadre de classement : D.E.S de Médecine Générale
Mots-clés : démographie médicale ; exercice ambulatoire ; interne ; médecine générale ; premier
recours.
RESUME :
Introduction :
Le secteur des soins ambulatoires et particulièrement le secteur des soins de premiers recours sont
confrontés à des évolutions rapides et contradictoires de l’offre et de la demande de soins. L’apparition des
« déserts médicaux » en sont un exemple. L’objectif de notre étude est d’identifier les facteurs influençant
le choix de l’exercice ambulatoire des internes de médecine générale de la région Nord Pas-de-Calais.
L’objectif secondaire est d’étudier les déterminants influençant le choix d’effectuer un DESC.
Matériels et méthodes :
Une étude descriptive, prospective, quantitative, a été réalisée par auto-questionnaire, administré par
internet. Une base de données avec une interface web est constituée pour colliger l’ensemble des données
provenant des 3 questionnaires. Ont été inclus les internes ayant adhéré à l’AIMGL pour l’année
universitaire 2012-2013. Des analyses bivariées ont été réalisées pour déterminer les variables liées au
souhait d’un exercice ambulatoire et souhait d’un DESC. De plus, une régression logistique a été réalisée
pour mesurer l’association entre le souhait de l’exercice ambulatoire avec l’ensemble des facteurs qui sont
susceptibles de l’influencer.
Résultats :
Le taux de réponse est de 57,48 % des 856 internes de médecine générale inscrits à Lille. 286 internes
(58 %) ont un souhait d’exercice ambulatoire. Les facteurs liés à un souhait de l’exercice ambulatoire sont
le choix positif de la médecine générale aux ECN (OR=2,38 [1,28 ; 4,37]), être en 2ème année d’internat
(OR=5,72 [1,68 ; 22,09]) et être en 3ème année d’internat (OR=42,31 [4,83 ; 478,85]). 66,4 % des internes
souhaitant un exercice différent de l’ambulatoire souhaitent réaliser un DESC (p<0,0001).
Conclusion :
Les résultats de l’étude démontrent que le souhait de l’exercice ambulatoire débute dès le choix de la
médecine générale aux ECN et évoluent tout au long de la formation de l’interne. L’augmentation du choix
positif de la médecine générale à l’internat, la multiplication des rencontres avec le milieu ambulatoire sont
autant de pistes pour améliorer le souhait de l’exercice ambulatoire.
Composition du Jury :
Président : Monsieur le Professeur Raymond GLANTENET
Assesseurs : Monsieur le Professeur Benoît VALLET
Monsieur le Professeur Jean-Marc LEFEBVRE
Monsieur le Docteur Jean-François RAULT
Directeur de thèse :
Monsieur le Docteur Sébastien LERUSTE
Adresse de l’auteur : 18, rue Molière, Résidence Molière – 59100 ROUBAIX
Courriel : [email protected]

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