Indication du Traitement Conservateur

Progression of Scoliosis during puberty - making therapeutic decision - JC de Mauroy
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Evolutivité Scoliotique en période Pubertaire :
Indication du Traitement Conservateur
Jean Claude de Mauroy
Il existe un consensus pour débuter un traitement orthopédique
conservateur lorsque l’angulation Cobb de la scoliose dépasse 25° chez
l’enfant et l’adolescent. Les facteurs biomécaniques d’aggravation sont
bien connus.
Nous sommes tous conscients que la mise en place d’un corset même
nocturne, outre le coût pour la société, a des répercussions physiques et
psychologiques sur la croissance de l’enfant.
De plus, le traitement permet une stabilisation de l’angulation scoliotique
mais non le retour à un rachis rectiligne (échec de l’objectif zéro).
Le dépistage de plus en plus précoce des scolioses fait que nous
voyons en consultation beaucoup de courbures dont l’angulation
est comprise entre 10° et 25°, et pour lesquelles nous n’avons
pas la certitude d’une évolution. Dès lors, pour une scoliose
découverte par exemple à 15°, deux attitudes sont possibles :
- traitement préventif dès la découverte de la scoliose avec risque
de mettre en place un corset pour une scoliose non évolutive
- kinésithérapie d’attente jusqu’à aggravation à 25°, sachant qu’il
faudrait mieux stabiliser la scoliose à 15° qu’à 25°.
L’intégration récente de la théorie du chaos permet de mieux
préciser notre stratégie thérapeutique et le concept biomécanique
d’intégrité tensionnelle de Buckminster Fuller de mieux en
préciser les protocoles.
1. QUEL EST LE ROLE DE LA LATERALISATION ET DE
L’ASYMETRIE DANS LA SURVENUE D’UNE SCOLIOSE ?
Le développement de la parole chez l’homo habilis il y a 2 millions
d’années a rendu asymétriques les deux hémi-cerveaux avec 90%
d’homo sapiens droitiers et 10% de gauchers.
L’ontogenèse reproduisant la phylogenèse, cette latéralisation
survient chez l’enfant vers l’âge de 7 ans, moment où il commence
à tendre spontanément la main droite et à acquérir une bipédie et
une marche de type adulte. C’est également à ce moment que se
constitue son morphotype dans le plan sagittal.
- Avant l’âge de 7 ans, les scolioses thoraciques se répartissent
moitié à droite, moitié à gauche.
- Après l’âge de 7 ans, les courbures sont thoracique droites
dans 90% des cas, les gauchers présentent souvent des scolioses
thoraciques gauches. Ce n’est donc pas l’asymétrie des organes
(cœur, foie, ...) mais l’asymétrie cérébrale qui conditionne le côté
de la scoliose. (figure 1)
La croissance pubertaire est également une caractéristique de
l’homo sapiens avec gain de taille de 25 cm en quelques années
essentiellement au niveau du rachis.
C’est durant cette croissance pubertaire que se constituent la
majorité des scolioses. Cette croissance s’effectue au niveau de
l’os et est freinée latéralement par les ligaments, la musculature,
les fascias. C’est sans doute le «freinage» asymétrique qui explique
le développement d’une scoliose. Lorsque ce frein n’existe pas,
comme dans la maladie de Marfan, nous constatons d’importantes
modifications de la structure osseuse.
Le rachis se comporte comme un système non linéaire d’intégrité
tensionnelle avec structure osseuse en compression discontinue
et système musculo-ligamentaire en tension continue. L’intégrité
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tensionnelle explique le caractère omnidirectionnel du rachis. En
période de croissance rapide, ce système est davantage sollicité et
la scoliose peut être comparée à une voiture dont les freins seraient
mal équilibrés.
C’est le rôle du corset plâtré en début de traitement de
réajuster les tensions ligamentaires entre convexité et concavité.
La croissance s’effectuant essentiellement durant la nuit, le
traitement conservateur peut être nocturne pour une scoliose
dont l’angulation est inférieure à 30°.
2. PEUT ON PREVOIR LA PROGRESSION D’UNE
SCOLIOSE ?
Il est admis, que l’origine de la scoliose est multi-factorielle.
En-dessous d’une angulation de 25° Cobb, l’évolution de la
scoliose est imprévisible, c’est-à-dire qu’un petit élément va
pouvoir déclencher une scoliose évolutive majeure, on peut ainsi
parler de chaos déterministique.
Au-delà de 25°, il existe un cercle vicieux évolutif biomécanique.
- Dans un plan frontal, la vertèbre apicale s’éloigne de la ligne de
gravité, ce qui augmente considérablement les pressions au niveau
de la concavité, c’est la balance vertébrale. D’après les lois de Wolf
& Delpech, en période de croissance, toute hyperpression osseuse
freine la croissance osseuse et favorise ainsi la cunéiformisation de
la vertèbre apicale. (figure 3)
- Dans un plan horizontal, une rotation apicale de plus de 25°,
entraîne automatiquement une accentuation de la scoliose lors de
la flexion du tronc en avant. (figure 4)
- Dans un plan sagittal, le dos plat diminue la résistance du rachis
et un phénomène de « flambage » accentue encore l’évolution
scoliotique.
Pour les scolioses poliomyélitiques, Mme Duval Beaupère, a
décrit une courbe évolutive affine par parties avec deux points
d’inflexion : le premier se situant en début de croissance
pubertaire, le second à maturité osseuse. (figure 2)
Ce concept ne convient pas pour les scolioses idiopathiques. En
effet, la croissance n’est pas linéaire entre 11 et 15 ans et le premier
point d’inflexion survient fréquemment en milieu ou en fin de
croissance pubertaire.
Si nous connaissons les signes cliniques et radiologiques
caractérisant les scolioses évolutives, aucun de ces signes n’est un
critère permettant d’effectuer un pronostic. Le seul élément qui
ressort des études informatisées, est l’angulation supérieure à 25°
en période de croissance pubertaire ce qui correspond au cercle
vicieux biomécanique que nous avons évoqué.
3. EN PRATIQUE QUELLES SONT LES CONSEQUENCES
DE L’APPLICATION DE LA THEORIE DU CHAOS ?
1. Le traitement de la scoliose ne peut être que symptomatique.
On ne va pas à la chasse au papillon au Brésil pour éviter la
tornade au Texas. Si la scoliose s’accompagne d’un défaut de
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l’articulé temporo-mandibulaire ou d’un pied plat, il faudra
traiter chaque symptôme séparément sans avoir la prétention
de corriger une scoliose par un traitement orthodontique ou des
semelles orthopédiques.
2. Pour une scoliose de 15° par exemple, il faut avoir conscience
de l’imprévisibilité de cette scoliose et en informer les parents, afin
d’éviter deux attitudes totalement opposées :
- rassurer à tort ce qui pourrait aboutir à l’absence de surveillance
et de contrôle,
- inquiéter à tort en mettant en place un corset préventif inutile
pour des scolioses non évolutives, comme cela a été le cas dans
certains school-screening aux Etats Unis.
3. Il n’existe pas de traitement préventif de la scoliose, par contre
dans certains cas, nous pouvons être amenés à effectuer un
traitement précoce.
4. EXISTE-IL DES ÉLÉMENTS CLINIQUES OU
RADIOLOGIQUES,
POUVANT
JUSTIFIER
UN
TRAITEMENT PRÉCOCE POUR UNE ANGULATION
COMPRISE ENTRE 10 ET 25° ?
Oui. L’association de deux prédicteurs peut justifier un traitement
précoce :
- familiarité au premier degré (frères et sœurs, ou parents
présentant une scoliose de + 25°)
- évolution de plus de 10° par an,
- courbure lombaire ou thoraco-lombaire,
- syndrome du dos plat avec cyphose inférieure à 10°
- rotation de plus de 25°, ou gibbosité de plus de 25mm au
niveau thoracique et 15mm au niveau lombaire,
5. QUAND ET QUELLE REEDUCATION PRESCRIRE ?
La kinésithérapie ne freine que très peu l’évolution d’une
scoliose idiopathique en période pubertaire. L’évocation de la
théorie du chaos permet de mieux faire percevoir la place de la
kinésithérapie. Si l’on peut assimiler l’évolution scoliotique à un
autre phénomène chaotique tel que le tremblement de terre,
Figure 1
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la kinésithérapie constitue une construction anti-sismique qui
n‘empêche pas le tremblement de terre, mais qui en limite les
effets. Si la scoliose évolue malgré la rééducation, ce ne sera pas la
faute du kinésithérapeute.
Notre protocole prévoit de débuter systématiquement la
kinésithérapie dès le premier bilan d’une scoliose structurale,
supérieure à 10°. Il s’agit essentiellement d’une prise de conscience
de la position du rachis durant les gestes de la vie quotidienne et
notamment en position assise et éventuellement d’une correction
posturale.
Par la suite, cette rééducation sera éventuellement poursuivie
en fonction de la symptomatologie clinique : raideur, asymétrie
musculaire, troubles de l’équilibre...
Nous avons vu en biomécanique que la scoliose s’accentuait lors
de la flexion du tronc en avant, il faudra donc veiller à limiter
cette flexion antérieure dans les gestes de la vie quotidienne et lors
de la pratique du sport.
La kinésithérapie est systématiquement associée à la réalisation
d’un traitement orthopédique conservateur.
En conclusion,
L’indication d’un traitement orthopédique conservateur pour
une scoliose inférieure à 25° est sans doute l’un des actes les plus
délicats pour le spécialiste. Nous avons bien conscience du regard
réprobateur de la maman lorsque nous démarrons le traitement
après aggravation alors qu’elle nous avait montré l’enfant six mois
auparavant.
Il faut bien expliquer cette difficulté aux parents lors de la
première consultation afin d’éviter tout malentendu.
L’évolution d’une scoliose de moins de 25° est chaotique, il
n’existe aucun signe clinique ou radiologique permettant avec
exactitude d’affirmer le caractère évolutif de la scoliose, par contre
certains éléments permettent d’envisager un traitement précoce.
La rééducation n’empêche pas l’aggravation d’une scoliose
évolutive.
Figure 2
Progression of Scoliosis during puberty - making therapeutic decision - JC de Mauroy
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Progression of Scoliosis during Puberty :
Making Therapeutic Decision
Jean Claude de Mauroy
There is a consensus to begin an Orthopaedic Conservative
Treatment when the Cobb’s angle of the scoliosis exceeds 25°
concerning children and teenagers.
The fitting of a night brace, besides its cost for the society, involve
some physical and psychological consequences on the growth of
the child.
This treatment enables a stabilisation of the Cobb’s angle of
scoliosis but is far from allowing the return of a rectilinear spine.
(failure of the objective zero)
The earlier and earlier screening of scoliosis leads to the fact
that one may see in consultation many curves whose angulation
are compound between 10° and 25°, and for which one is not
sure about its evolution. Thus, concerning a scoliosis of 15° for
instance, two ways of reacting are possible:
- A preventive treatment as soon as the scoliosis is discovered,
with a risk of bracing for a scoliosis which is not evolutive.
- Waiting until a worsening to 25°, knowing that it is better to
stabilize a scoliosis at 15° than at 25°.
The recent use of the chaos theory enables us to be more precise
about our therapeutic strategy and the Buckminster Fuller’s
biomechanics concept of the tensional integrity allows us to be
more precise about protocols.
1.What is the role of lateralisation in the occurrence of a
scoliosis?
The homo habilis’s development of speech 2 millions years ago
made the two hemi-brains asymmetrical and had for consequences
the fact that 90% of homo sapiens were right-handed and 10%
left-handed.
The ontogeny reproducing the phylogeny, this lateralisation arises
when a child is about 7, when he begins to hold the right hand
spontaneously and when he walks on two legs and acquires an
adult gait. This is also the moment when his sagittal morphotype
is constitute.
Before the age of seven, the thoracic scoliosis are spread half on
the right side, half on the left side.
After the age of seven, the curves are right thoracic in 90%
cases, left-handed often shows left thoracic scoliosis. Thus it
is not the asymmetry of organs (heart, leaver), but the brain
asymmetry which is conditioning on which side the scoliosis
will take place. (figure 1) The puberty growth is also an homo
sapiens characteristic, in fact he grows of 25cm during a few years
essentially at the spine level.
This is during this puberty growth that most of the scoliosis will
be discovered. This growth which is taking place essentially at the
vertebral body level, is slowed by ligaments, muscles, and fascias.
The “slowing down” asymmetrical may explain the development
of a scoliosis. When there is no slowing down, as what can be
observed in Marfan’s disease, we notice major modifications in
the bone structure most of them in a sagittal plan.
2. What is the role of asymmetry in the evolution of a
scoliosis?
The spine is working as a tensional integrity system with a
bone structure in a discontinuous compression and a muscle
and ligament structure in a continuous tension. The tensional
integrity explains the fact that the movement of the spine is omni
directional . In a period of quick growth, this system is more used
and one can compare a scoliosis with a car whose brakes would
not be balanced.
Thus the plaster cast will play this role at the beginning of the
treatment: it will balance the ligament tensions between convexity
and concavity. The growth taking place mostly at night, the
conservative treatment may be nocturnal for a scoliosis whose
angulation will be inferior to 30°.
3. Is it possible to foresee the progression of a scoliosis?
It is generally admitted, that the origin of a scoliosis is multifactorial.
Considering the scoliosis which are caused by a poliomyelitis,
Mrs Duval Beaupère has described a progressive curve affine by
parts with two points of inflexion: the first one is localised at the
beginning of the puberty growth, the second at the maturity of
the bones. (figure 2)
This concept doesn’t fit for idiopathic scoliosis. In fact, the growth
is not linear between the age of 11 and 15 years old and the first
point of inflexion happens frequently in the middle or at the end
of the puberty growth.
Lower than 25° of Cobb’s angle, the evolution of a scoliosis can
not be foreseen, that is to say that one minor element may launch
a major scoliosis which is likely to progress, thus one may talk
about a determinist chaos.
Beyond 25°, there is a biomechanical progressive vicious circle.
Admitting a frontal plan, the apical vertebra moves away from
the gravity line, which is increasing considerably the concave
pressures, it’s called the vertebral balance. (figure 3)
Admitting an horizontal plan, an apical rotation more than 25°,
entails automatically a worsening of the scoliosis during the
forward bending of the trunk. (figure 4)
Considering the Wolf and Delpech laws, during the period of
growth, the concave hyperpression, slows down the bony growth
and contributes thus the cuneiformisation of the apical vertebra.
Admitting a sagittal plan, the flat back diminishes the spine
resistance and a “buckling” phenomena still accentuates the
evolution of the scoliosis.
4. Are there some clinical or radiological signs to predict
a progressive scoliosis?
No. If one knows the clinical and radiological signs characterising
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progressive scoliosis, none of those signs is a criteria allowing
to make a prognosis. The only element which is striking from
computerised studies, is the angulation above 35° during the
puberty growth which corresponds to the vicious biomechanical
circle that we have already mentioned.
5. In practice, what are the consequences of the
application of the theory of chaos?
1. The treatment of a scoliosis may only be symptomatic. One
is not going to hunt butterflies in Brazil to escape from the Texan
Tornado. If the scoliosis is accompanied by a physical defect of the
temporo-mandibular joint or a flat foot, one have to treat each
symptom separately without wanting to correct a scoliosis by an
orthodontic treatment or by orthopaedic soles.
2. Considering a scoliosis of 15° for instance, one must be
conscious of the unpredictability of the scoliosis and to inform
the parents about that, therefore one must avoid two drastically
opposed attitudes:
- reassure with no practical basis and this could lead to no
supervision and no control,
- worry with no practical basis by fitting a preventive brace which
is useless for a non progressive scoliosis, as it has been done in
some school-screening in the United States.
3. There is no preventive treatment for scoliosis, but in some
cases, one may be lead to make an early treatment.
6. Are there clinical or radiological elements which can
justify an early treatment considering an angulation
compounds between 10° and 25°?
Yes. The association of two predictive elements may justify an
early treatment:
- familiarities concerning siblings, or parents who have a scoliosis
more than 25°.
- evolution of more than 10° each year,
- lumbar curves or thoracolumbar curves
- syndrome of flat spine with a Kyphosis inferior to 10°
- rotation more than 25°, or gibbosity more than 25mm at the
thoracic level and 15mm at the lumbar level
Figure 3
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7.When and what physiotherapy should one prescribe?
The physiotherapy is only slowing down a little bit the progression
of an idiopathic scoliosis during puberty. The evocation of
the theory of chaos let in a netter way perceive the role of the
physiotherapy. If one can assimilate the progression of a scoliosis
to another chaotic phenomena as the earthquakes, physiotherapy
may be considered as an anti-seismic building which doesn’t
prevent from earthquakes, but which is limiting the negative
effects. If the scoliosis is progressing in spite of rehabilitation, it
will not be the physiotherapist fault.
Our protocol foresee to begin systematically physiotherapy
for the first checkup of a structural scoliosis, above 10°. It is
essentially about being conscious of the place of the spine during
the everyday gestures and especially while sitting and eventually
in a postural correction.
Following, the rehabilitation will be eventually continued
according of the clinical symptomatology: straightness, muscular
asymmetry, troubles of balance…
It has been seen in biomechanical that scoliosis would increase
during the forward bending of the trunk, one must be careful
to limit this anterior flexion in everyday gestures and while
practicing sports.
The physiotherapy is systematically associated to the realisation of
an orthopaedic conservative treatment.
Conclusion,
The indication of an orthopaedic conservative treatment for
a scoliosis less than 25° is without any doubts one of the most
delicate act for a specialist. We are all aware of the accusative look
of the mother when we start a treatment after aggravation of the
scoliosis even if we have seen the child 6 months before.
This difficulty has to be explained to the parents during the first
appointment in order to avoid any misunderstood.
This evolution of a less than 25° scoliosis is chaotic, there are
no clinical or radiological signs allowing to affirm precisely
the character progressive of the scoliosis, on the other side some
elements allow to view an early treatment.
The rehabilitation does not prevent the aggravation of a
progressive scoliosis.
Figure 4