ECG Interpretation -JPC-PA [Mode de compatibilité]

ECG
Interprétation
Pr JP Camous, CHU NICE
Pr P Ambrosi, CHU Marseille
Interprétation de l’ECG
Les 12 dérivations standards:
• Périphériques: I(= DI), II (=DII), III (=DIII),
VR (=aVr), VL (=aVl), VF (=aVf)
• Précordiales: V1 à V6
• En cas d’arythmie réaliser un
enregistrement long, par ex DII long
• Utiliser une règle pour mesurer les
intervalles et la fréquence cardiaque
Position des dérivations périphériques dans le plan frontal
VR -150°
VL -
30°
DI 0°
DIII
+120°
VF
+90°
DII
+60°
ECG interpretation
Territoires des coronaires:
– Anterieur
•
•
•
•
Antéroseptal
Antéroapical
Antérolateral
Latéral haut
– Inferieur
V1-V3
V3-V5
V4-V7
I-aVL
II, III aVF
– Inferieur-postérieur (basal): inférieur + V8-V9 +
grande onde R en V1-V2
ECG interprétation
ECG : principales ondes et
intervalles
ECG interprétation
• L’échelle des ordonnées est
habituellement de1cm/mV (2 grands
carrés)
• La vitesse de déroulement du papier est
habituellement de 25 mm/sec (1 petit carré
= 0,04 sec)
Principales étapes de
l’interprétation
1) les ondes P et le rythme
2) Le PR
3) Le QRS
4) Le ST
5) L’onde T
ECG interprétation
1ére étape: onde P
• Si le rythme est sinusal:
– Une onde P devant chaque QRS
– P > 0 sur les dérivations I, II, aVl, aVf
• Morphologie de P:
– Si durée >120 msec : hypertrophie auriculaire G
– Si amplitude > 0,25 mV en II et 0,2 mV en III:
hypertrophie auriculaire droite
ECG suivant
• Tracé normal: rythme sinusal, ondes P
normales
ECG interprétation
2éme étape
Intervalle PR
– 120 < PR normal < 200 msec
– Si PR >200 ms: bloc atrioventriculaire du 1er
degré
– PR normalement iso-électrique (en cas de
dépression du PQ évoquer une péricardite)
ECG interprétation
3éme étape
QRS
ECG interprétation
3éme étape
QRS
- Axe dans le plan frontal normalement situé entre
0° et +90°(pour certains de -30°à + 90°)
- Si < -30°: déviation axiale G du QRS (en l’absence
de BBG, correspondant à un hémibloc antérieur
gauche)
- Si > 90°: déviation axiale droite du QRS (en
l’absence de BBG, correspondant à un hémibloc
postérieur gauche ou une hypertrophie ventriculaire
D)
Aspect normal du QRS en
dérivations précordiales
ECG interprétation
QRS: troubles de la conduction
intraventriculaire
- Durée normale du QRS < 100 msec
- Si durée comprise entre 100 et 120 msec: bloc de
branche incomplet
- Si > 120 msec: bloc de branche complet
- BB droit: retard de la déflexion intrinsécoïde en V1: le
sommet de R ou de R’ (= déflexion) apparait plus d’un
petit carreau après le début du QRS, donnant
souvent un aspect en M suivi d’une onde T négative
- BB gauche: retard de la déflexion intrinsécoïde en V6
donnant souvent un aspect de QRS empâté en V6
suivi d’une onde T négative
Bloc d’une hémibranche gauche
du faisceau de His
Hémibloc antérieur gauche (HBAG)
• déviation axiale gauche franche du QRS
(au-delà de -45°)
• aspect qR en VL
Hémibloc postérieur gauche (HBPG)
• déviation axiale droite du QRS
• aspect rS en VL
ECG interprétation
QRS
– Hypertrophie ventriculaire D
• Axe > 110°
•
Indice de Lewis (R1-R3)+ (S3-S1) < -14 mm
• R/S > 1 en V1 et V2
– Hypertrophie ventriculaire gauche
• Déviation axiale G du QRS
•
Indice de Lewis > 17 mm
• Dans les précordiales, indice de Sokolow et Lyon
(SV1 + RV5 ou SV2 + RV6) > 35 mm
Hémibloc postérieur G + BBD
Bloc de branche droit complet + BAV1
Bloc de branche gauche complet
ECG interprétation
QRS
– Ondes Q
• Infarctus du myocarde
• Cardiomyopathie hypertrophique
– Micro-voltage (QRS < 0,5 mV dans toutes les
dérivations périphériques):
• Epanchement péricardique
• Myxoedème
• Emphysème…
Séquelles d’infarctus inféro-latéro-basal
(postérieur)
Ondes Q en territoire inférieur (II, III, VF) et V6
Onde R initiale en V1, V2
ECG interprétation
4éme étape: ST
• Normalement isoélectrique ou
discrètement ascendant
• sus-décalage du ST:
– convexe vers le haut: angine de poitrine,
infarctus du myocarde, anévrisme VG
– concave vers le haut: péricardite
Segment ST:
• Sous-décalage de ST
– Angine de poitrine
– Infarctus sous-endocardique
– Imprégnation digitalique
– Bloc de branche
– Hypertrophie
ECG: IDM très récent en
territoire antéro-septal
Angor de PRINZMETAL
Sus-décalage majeur de ST en rapport avec un
spasme coronarien
Infarctus Basal
Ondes R initiales en V1 et V2
Sous-décalage de ST en VF, V1, V2, V3
Sus-décalage de ST en antérieur persistant des
mois ou des années après un IDM:
séquelle d’IDM antérieur avec anévrisme VG
ECG: sous-décalage de ST majeur
au cours d’une crise d’angor
Cupule digitalique
ECG: sous-décalage de ST en
V6 dans une hypertrophie VG
V1
ECG interpretation
5éme étape: onde T
• Normalement >0 dans la plupart des
dérivations(exceptées aVr, V1, V2, aVf) et
asymétrique
• Ischémie: onde T symétrique et pointue
négative ou positive
• Négative et asymétrique en cas de
– Bloc de branche (en V1 pour le BBD, V6 pour le
BBG)
– Hypertrophie VG (en V6)
ECG: Ischémie
ECG interpretation
QT
• Dépend de la fréquence cardiaque
• Variable selon la dérivation
• < 440 ms après correction pour la fréquence cardiaque
• Augmente en cas de bradycardie, hypokaliémie, antiarythmiques de
classe III (Sotalex, Cordarone), neuroleptiques
• Un QT allongé favorise la survenue d’un trouble du rythme
ventriculaire grave: « Torsades de pointes »
ARYTHMIES
EXTRASYSTOLE
AURICULAIRE
• Survient prématurément
• Onde P’ de morphologie
anormale
• Parfois cachée dans
l’onde T dont la forme est
alors modifiée (ci-contre)
TACHYCARDIES
SUPRAVENTRICULAIRES
QRS fin sauf si bloc de branche associé
•
•
•
•
Fibrillation auriculaire
Flutter auriculaire
Tachycardie jonctionnelle
Tachycardie atriale
Fibrillation auriculaire
• Pas d’ondes P
• Activité auriculaire = ondes f irrégulières,
rapides, peu amples
• RR irrégulier
Le RR peut être régulier en cas de bloc
atrioventriculaire complet
Fibrillation auriculaire
Flutter auriculaire
• Activité atriale régulière rapide à 300/mn
(habituellement): ondes F en dents de scie
plus ou moins visibles selon les
dérivations
• Fréquence ventriculaire variable (150 /min
dans le type 2/1 = 2 ondes F pour 1 QRS)
• RR le plus souvent régulier, mais pouvant
être apparemment irrégulier, chaque RR
étant souvent un multiple de la durée de
l’onde F
Flutter auriculaire 4/1
(4 ondes F pour 1 QRS)
Tachycardie jonctionnelle
• Régulière
• Onde P rétrograde (derrière le
QRS) souvent visible)
•
• Sensible aux manœuvres
vagales
Wolff Parkinson Withe: PR court
en raison d’une onde delta
delta
EXTRAYSTOLE
VENTRICULAIRE (ESV)
• Survient sur un cœur normal ou pathologique
• Battement prématuré
• Naissant d’un ventricule
– Gauche (aspect de BBD) ou droit (aspect de BBG)
– QRS élargi
– Pas d’onde P avant le QRS
–
• Morphologie: Souvent les extrasystoles ventriculaires ont toutes la
même forme mais parfois il existe 2 morphologies ou davantage
• Isolée, en doublet, en triplet
• Parfois bigéminée: 1 QRS normal, 1 ESV, 1 QRS normal, 1 ESV
etc.
Successivement: 1 doublet ventriculaire
et 3 extrasystoles ventriculaires de
morphologies différentes
Bigéminisme ventriculaire
Doublets ventriculaires
Tachycardie ventriculaire
• Plus de 3 ESV successives
• Fréquence >120/min
• TV soutenue: durée > 30 sec
• TV non soutenue: durée <30 sec
• Devant une tachycardie régulière avec QRS larges
rechercher des arguments inconstants en faveur de la
TV: ondes P dissociées des QRS, captures (QRS de
morphologie identique à celles des QRS hors TV),
complexes de fusion de morphologie intermédiaire entre
1 QRS normal et un QRS en tachycardie
TV non soutenue
Tachycardie ventriculaire
TV: Dissociation (ondes P
visibles: fléches) et fusions (F)
« Torsade de Pointes »
Association BAVIII et torsade de
pointes
Torsade de pointes
Fibrillation ventriculaire
Fibrillation ventriculaire
ECG: Blocs atrio-ventriculaires
BAV 2/1 Mobitz II
BAV 2/1 Mobitz II
de haut degré
ECG: bloc sino-auriculaire
Bloc sino-auriculaire