Fiche de coMMande 2013 -2014 - CHU de Clermont

Fiche de commande 2013 -2014
Julie et Floriant - 30, rue du Mont de Templemars - Z.I. A Seclin - 59139 Wattignies
Tel : 03 20 90 97 98 - Fax : 03 20 32 52 92 - à remettre au commercial lors de son prochain passage.
www.label-blouse.net
Lorsqu’un représentant vient livrer en école, merci de payer à la livraison
Mon adresse
M.
Mme
Melle
Date de naissance :
Portable :
Nom :
N° :
*
Prénom :
Rue :
Code postal :
Ville :
Etablissement :
Date de stage :
Section :
Email :
mes tenues
Tenue
Taille
Quantité
Taille de la tunique
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0
1
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6 €
Taille du pantalon
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1
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6 €
Taille de la blouse
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1
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5
6 €
Etiquettes supplémentaires
Quantité :
Montant total (A) =
x 1.50 €
€
€
chaussures de stage
Semelle
Anti
dérapente
Passe-couloir Kathy
0
1
2
3
4
Coloris : Blanc
Blanc+Fuchsia
5
6
Blanc+Turquoise
Marine
Quantité :
Fuchsia
x 22.00 €
Globule Chausspital
35 36 37 38 39 40
41 42 43 44 45
€
Antidérapente Conforme ISO 20 347
Quantité :
x 19.00 €
€
Chaussures modèle 3220606
35 36 37 38 39 40
Chaussettes (lot de 3)
Quantité :
x 5.00 €
41 42 43 44 45 46
€
Antidérapente Conforme ISO 20 347
Antidérapente Conforme ISO 20 347
Quantité :
x 19.00 €
€
Chaussures modèle 3210606
Chaussures New Plabo
35 36 37 38 39 40
35 36 37 38 39 40
41 42 41 42 43 44 45 46 Quantité :
x 15.00 €
€
TOTAL (B)
€
Antidérapente Conforme ISO 20 347
Quantité :
x 24.90 €
€
TOTAL (C)
€
* Conformément à la loi N° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d’un droit d’accès et de restriction pour toute information vous concernant.
Tournez SVP
r antie
n • Ga
1
1a
an • Ga
Montres infirmieres - Spéciale Rentrée
Montre à chaînette
Quantité :
x 10.00 €
t
r an i e 1
r antie
t
r an i e 1
Montre à épingle
Fuschia
Parme
Rouge
Vert
Marine
Quantité :
Blanc
n • Ga
1
1a
an • Ga
Trotteuse seconde, cadran gradué
pour prise de pouls instantané.
Montre à clip Quantité :
x 10.00 €
€
TOTAL (D)
€
Trotteuse seconde, cadran gradué
pour prise de pouls instantané.
Rose
x 7.00 €
€
€
petit matériel
Pince Kocher sans griffe
Quantité :
x 3.50 €
Porte-stylo €
Quantité :
x 3.00 €
Quantité :
€
Garrot élastique
Quantité :
x 1.50 €
€
Garrot à clip
x 6.00 €
€
Quantité :
VEAU
NOU
Quantité :
Se dissout au 1er cycle de lavage.
Idéal pour transport et lavage du linge
contaminé ou souillé. Le sac fermé est
placé directement en machine à laver
Tensiomètre manopoire
x 30.00 €
x 14.90 €
€
Stéthoscope double pavillon
Sac hydrosoluble (lot de 25)
x 15.00 €
€
Quantité :
Quantité :
€
Planning patient
Ciseaux mousse bout rond
Quantité :
x 3.00 €
TOTAL (E)
€
€
Caducée voiture
Quantité :
x 1.50 €
€
Aide-Soignant Aide-Soignante Etudiant-Infirmier Etudiante-Infirmière
Fiches de constantes (lot de 3)
Quantité :
€
x 9.00 €
x 5.00 €
€
TOTAL (F)
€
Vitesse de perfusion ml/h,
Vitesse de perfusion goutte/min,
Constantes biologiques.
Lot de stylos / surligneurs
Stylo-seringue, le lot de 4
Quantité :
x 4.90 €
Le lot de 4 surligneurs
€
Quantité :
x 4.90 €
€
TOTAL (G)
€
Mon reglement
TOTAL Commande (A+B+C+D+E+F+G) = €
Je joins ce jour
Mode de règlement donné ce jour :
CHEQUE
ESPECE
CHEQUE(S)
chéque(s) de
€ = Pour un encaissement différé précisez au dos du chèque le mois de l’encaissement souhaité et dater le chèque
à la date du jour. Maximum 6 chèques encaissables mensuellement soit un paiement en 6 mois sans frais !
CARTE BLEUE
Somme réglée ce jour :
€
Reste à payer à la livraison :
€
PAIEMENT PAR CARTE BLEUE (prélevé en 1 fois, pas d’étalement de paiement)
(sont acceptées les cartes portant le sigle CB)
Date de validité :
Téléphone Portable :
Signature :
Cryptogramme :
(3 derniers chiffres
au dos de la carte)
€