Recommandations pour la prise en charge, à la phase

Transcription

Recommandations pour la prise en charge, à la phase
aiguë, des traumatismes crâniens graves du nourrisson, de
l’enfant et de l’adolescent
Présentation lors du
4th World Congress on Pediatric Intensive Care (Boston, 8-12 juin 2003)
Avertissement:
La traduction de la partie pratique des recommandations, dont l'intégralité est publiée dans
Pediatric Critical Care Medicine, a été réalisée par le Dr Jean-François Hartmann, réanimation
pédiatrique, Hôpital Robert Debré, Paris.
Un compte-rendu de la présentation des recommandations lors du congrès de Boston, ainsi
qu'un tableau récapitulatif des recommandations (page 3), ont été réalisés par le Pr Gérard
Chéron, urgentiste pédiatre, hôpital Necker, Paris.
En aucun cas ces traductions ne peuvent remplacer le texte original qui reste la référence,
dont le contenu est accessible gratuitement et en intégralité sur internet:
Référence: Carney NA, Chesnut R, Kochanek PM.
Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants,
children, and adolescents. Pediatr Crit Care Med. 2003 Jul;4(3 Suppl):S1
(pour faire défiler les 19 chapitres des recommandations, cliquez sur le lien ci-dessus
puis sur "full text" puis "next full text")
__________________________
Compte-rendu de la présentation faite pendant le congrès
(Gérard Chéron)
JS Hutchison (Toronto) et RC Tasker (Cambridge) ont présenté les dernières
« Recommandations pour la prise en charge des traumatismes crâniens sévères de l’enfant » lors du
4th World Congress on Pediatric Intensive Care (Boston, 8-12 juin 2003) publiées dans le supplément
de juillet 2003 de Pediatric Critical Care.
Les modalités de travail retenues par les experts, la terminologie, les trois niveaux de
preuves employés, les nécessaires références aux guidelines de l’adulte lorsque les travaux
pédiatriques s’avéraient insuffisants et la complexité d’évaluation chez l’enfant du pronostic à long
terme sont décrits dans l’introduction.
Les 18 chapitres suivants traitent des centres de neurochirurgie, de la prise en charge
pré hospitalière des voies aériennes, de la réanimation cardiovasculaire et neurologique, des
indications du monitorage de la pression intracrânienne (PIC), de sa technologie, les seuils tolérables
de PIC, de la pression de perfusion cérébrale, des indications de la sédation, du drainage du LCR,
des solutés hyperosmolaires, de l’hyperventilation, des barbituriques, du contrôle de la température,
du traitement neuro chirurgical, des corticoïdes, du support nutritionnel, de la prophylaxie
anticonvulsivante et proposent un arbre décisionnel en fonction du niveau de la PIC et de son
évolution sous traitement.
Ces chapitres suivent tous le même plan. Recommandations, aspects généraux, revue
de la littérature, résumé, questions en suspens, mots clés utilisés pour la revue de la littérature.
Les recommandations sont formulées en trois points, répondant aux définitions
suivantes :
• Standards : principes thérapeutiques acceptés en raison d’une forte conviction clinique (a high
degree of clinical certainty).
• Guidelines : prise en charge spécifique qui découle d’une conviction clinique modérée (moderate
clinical certainty).
• Options : les autres modalités thérapeutiques potentielles pour lesquelles il n’y a pas de nette
conviction clinique (unclear clinical certainty).
Pour aucun des 18 points analysés, par manque d’études pédiatriques méthodologiques
fiables, les auteurs n’ont pu retenir de « standards ». C’est dire le nombre de questions en suspens.
Le tableau ci-dessous est un résumé des recommandations de chaque chapitre. Il ne se substitue en
aucune manière à la lecture exhaustive du texte de recommandations.
1
Recommandations pour la prise en charge, à la phase aiguë, des
traumatismes crâniens graves du nourrisson, de l'enfant et de l'adolescent.
Pediatric Critical Care Medicine 2003 , 4 (3) : S1-S75
Auteurs :
Adelson PD, Bratton SL, Carney NA, Chesnut RM, Du Coudray HEM, Goldstein B, Kochanek PM,
Miller HC, Partington MD, Selden NR, Warden CR, Wright DW.
Sociétés savantes ayant adopté ces recommandations :
American Association for the Surgery of Trauma ; Child Neurology Society ; International Society for
Pediatric Neurosurgery ; International Trauma Anesthesia and Critical Care Society ; Society of
Critical Care Medicine ; World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies.
Sociétés savantes soutenant ces recommandations :
National Center for Medical Rehabilitation Research ; National Institute of Child Health and Human
Development ; National Institute of Neurological Disorders and Stroke ; Synthes USA ; The
International Brain Injury Association.
Introduction
Dans le but de fournir des Recommandations aux praticiens prenant en charge des enfants
atteints de traumatismes crâniens, une équipe multidisciplinaire a été créée en mars 2000 sous
les auspices de l’International Brain Injury Association. L’objectif de cette équipe était de
regrouper les données pédiatriques disponibles sur ce sujet et de les présenter selon les
principes de la médecine basée sur la preuve. Lorsque aucune donnée basée sur la preuve
n’était disponible, le groupe a proposé des options faisant l’objet d’un consensus en son sein.
Ces Recommandations constituent un document en cours de développement (« Document in
progress ») qui sera réactualisé à mesure que de nouvelles données deviendront disponibles.
Ces Recommandations ont pris pour canevas les Recommandations de la Brain Trauma
Foundation concernant les traumatismes crâniens de l’adulte (« Recommandations Adultes »).
Elles sont publiées dans un supplément au numéro de juillet 2003 de Pediatric Critical Care
Medicine.
2
Tableau récapitulatif des recommandations:
GUIDELINES
Pediatric Trauma
En zone urbaine transfert d’emblée vers
Center
un Trauma Center (TCr)
Prise en charge pré Prévenir l’hypoxie,
hospitalière des voies Oxygène
aériennes
Pas d’élément pour favoriser l’intubation
par rapport à un masque facial.
Hémodynamique
Détecter et corriger une hypotension.
Oxygénation
PAsys limite (5ème percentile) = 70mmHg +
(2 x âge en années).
Dépister les lésions extracrâniennes
susceptibles d’expliquer une hypertension.
Monitorage de la PIC
Seuil de la PIC
Preuves insuffisantes (P I).
Contrôler les voies aériennes. Si Glascow < 8 ou si
hypoventilation, O2 100% au départ.
Oxymètre de pouls.
Capnographe.
Corriger l’hypoxie.
Monitorer la PA.
Sédation, analgésie peuvent être utiles pour le
transport. Dans ce cas, suivre les protocoles locaux.
Pas de mannitol préventif.
Mannitol et hyperventilation modérée si détérioration
neurologique ou signes d’engagement.
Si Glasgow < 8.
PI
Seuil maximum > 20mmHg.
Technologie de la
PI
mesure de la PIC
Pression de perfusion Maintenir une pression > 40mmHg
cérébrale
Sédation
PI
Drainage du LCR
PI
Solution
hyperosmolaire
PI
Hyperventilation
PI
Barbituriques pour le P I
contrôle d’une HIC
Contrôle de la
PI
température
Traitement chirurigcal P I
de l’HIC
Corticoïdes
Support nutritionnel
Prophylaxie anti
convulsivante
OPTIONS
Prise en charge dans un TCr ayant une
compétence pédiatrique.
En cas d’intubation, utiliser un capnographe
Catheter ventriculaire (permet aussi de drainer le
LCR) ou un capteur extra cérébral.
Se maintenir entre 40 et 65mmHg.
Respecter les protocoles locaux. Toutefois, les effets
II individuels sur la PIC des sédatifs peuvent être
variables.
Peut être envisagé en cas d’HIC réfractaire en
l’absence d’effet de masse.
Sérum salé 3%, 0.1 à 1ml/kg/h. Chercher la dose
minimale pour avoir PIC < 20mmHg :
Mannitol bolus 0.25g/kg à 1g/kg.
Maintenir une euvolémie, une osmolarité < 320mosm/l
si Mannitol, < 360mosm/l si sérum salé.
Pas d’hyperventilation préventive.
Hyperventilation modérée Pa CO2 30-35mmHg si
périodes prolongées d’HIC réfractaires à la sédation,
si perfusion de soluté hyperosmolaire ou drainage du
LCR.
Hyperventilation (Pa CO2 < 30mmHg) en seconde
intention en cas d’HIC réfractive.
Si HIC réfractaire et hémodynamique stable.
Eviter l’hyperthermie.
Place de l’hypothermie lors des HIC réfractaires ?
Craniotomie de décompression lors des HIC
réfractaires s’il existe un potentiel évolutif positif du
traumatisme encéphalique.
Augmente le risque infectieux
N’est pas recommandé pour diminuer la PIC ou
améliorer le pronostic.
PI
Couvrir 130 à 160% des besoins de base. Débuter
dans les 3 premiers jours
N’est pas recommandée pour prévenir les Peut être un choix thérapeutique chez le nourrisson et
séquelles convulsivantes.
le jeune enfant pour prévenir les convulsions précoces
3
Niveau de preuve et degré de certitude :
Les données utilisées pour établir ces Recommandations ont été classées en 3 catégories :
Preuves de classe I : études randomisées contrôlées.
Preuves de classe II : études cliniques où les données ont été recueillies
prospectivement, et analyses rétrospectives reposant sur des données clairement
fiables.
Preuves de classe III : la plupart des études reposant sur des données recueillies
de manière rétrospective, et les opinions d’experts.
Pour ce qui concerne le degré de certitude associé à une recommandation donnée, la
terminologie suivante a été retenue :
Standards : principes de prise en charge reflétant un haut niveau de certitude
clinique ; les standards reposent généralement sur des preuves de classe I, ou des
preuves de classe II de grande force.
Recommandations : stratégies de prise en charge témoignant d’une certitude
clinique modérée ; les Recommandations reposent généralement sur des preuves
de classe II ou une prépondérance de preuves de classe III.
Options : toutes les autres stratégies de prise en charge, pour lesquelles la
certitude clinique est imprécise ; les options reposent généralement sur des preuves
de classe III.
Filières de prise en charge des traumatisés, centres pédiatriques de
traumatologie et neurochirurgie.
Degré de certitude :
•
•
•
•
Standard : les données disponibles sont insuffisantes pour proposer un standard de
traitement à ce sujet.
Recommandation : en zone urbaine, un patient pédiatrique atteint d’un traumatisme
crânien grave devrait être transféré directement dans un centre de traumatologie
pédiatrique si un tel centre existe. Cette mesure semble accroître les chances de survie.
Option : un patient pédiatrique atteint d’un traumatisme crânien grave devrait être
traité dans un centre de traumatologie pédiatrique ou dans un centre de traumatologie
pour adulte comportant les moyens d’assurer la prise en charge des enfants, de
préférence à un centre de traumatologie pour adulte de niveau I ou II sans qualification
pour la prise en charge des enfants. Cette mesure augmente les chances de survie du
patient.
NB : pour ce sujet, la qualité fonctionnelle de la survie n’a pas fait l’objet
d’évaluations.
Phase pré-hospitalière : prise en charge des voies aériennes.
4
•
•
•
Recommandation : L’hypoxie doit être évitée lorsque c’est possible et sa correction
doit être tentée sans délais. De l’oxygène devrait être administré. Il n’y a pas de preuve
en faveur de la supériorité de l’intubation sur la ventilation manuelle avec un masque
et un insufflateur au cours des traumatismes crâniens graves de l’enfant.
Option : si l’intubation pré-hospitalière est choisie, une formation spéciale à ce geste
est nécessaire, ainsi que l’utilisation d’un monitorage du CO2 expiré.
Phase pré-hospitalière : correction de la pression artérielle et de
l’oxygénation et mesures spécifiques à visée cérébrale au cours du
traumatisme crânien grave du patient pédiatrique.
•
• Recommandation : une hypotension doit être reconnue et corrigée aussi tôt que
possible par une expansion vasculaire. Chez l’enfant une hypotension est définie
comme une pression systolique inférieure au 5ème percentile pour l’âge ou par des
signes cliniques de choc. Des tables des valeurs normales de pression artérielle pour
l’âge sont disponibles (Horan MJ : Task force on blood pressure control in children, report of the
second Task force on blood pressure in children. Pediatrics 1987, 79 :1). La limite inférieure de la
pression systolique pour l’âge peut être estimée par la formule : 70 mmHg + (2 x âge
en années). La recherche de lésions extracrâniennes est indiquée en présence d’une
hypotension.
• Options : le contrôle des voies aériennes devrait être réalisé chez les enfants dont le
score de coma de Glasgow est ≤ 8 pour éviter l’hypoxémie, l’hypercapnie et les
fausses-routes. L’utilisation d’oxygène pur est appropriée à la phase initiale de la prise
en charge. L’oxygénation et la ventilation devraient être évaluées en continu par
l’usage respectif de l’oxymétrie de pouls et du monitorage du CO2 expiré, ou par des
mesures répétées des gaz du sang.
L’hypoxie (définie comme une apnée, une cyanose, une PaO2 < 60-65 mmHg ou une
saturation < 90%) devrait être reconnue et corrigée rapidement. L’hypoventilation
(définie comme une fréquence respiratoire ineffective pour l’âge, une respiration
superficielle ou irrégulière, des périodes d’apnée fréquentes ou une hypercapnie
mesurée) est également une indication pour le contrôle des voies aériennes et la
ventilation assistée en oxygène pur à la phase initiale de la prise en charge.
La pression artérielle devrait être mesurée fréquemment et avec précision. Une
expansion vasculaire devrait être réalisée de manière opportune pour maintenir la
pression systolique dans les valeurs de la normale. La pression systolique médiane
(50ème percentile) des enfants de plus d’un an peut être estimée par la formule : 90
mmHg + (2 x âge en années).
La sédation, l’analgésie et la curarisation peuvent être utiles pour optimiser le transport
d’un patient atteint d’un traumatisme crânien grave. Le choix des produits et du
moment de leur administration relève des protocoles en usage dans chaque équipe
d’intervention.
5
L’administration prophylactique de mannitol n’est pas recommandée. L’usage du
mannitol peut être envisagé chez un patient euvolémique qui présente des signes
d’engagement cérébral ou une détérioration neurologique aiguë.
• Une hyperventilation modérée prophylactique n’est pas recommandée. Le recours à
l’hyperventilation peut être envisagé chez un patient qui présente des signes
d’engagement cérébral ou une détérioration neurologique aiguë, après correction
d’une hypotension ou d’une hypoxie.
• Indications provenant des Recommandations Adultes : ces Recommandations précises
les fréquences respiratoires (cycles/min) pour obtenir une normocapnie ou une
hyperventilation :
Ages
Adulte
Enfant
Nourrisson
Normocapnie : cycles/min
10
20
25
Hyperventilation : cycles/min
20
30
35
Indications du monitorage de la pression intracrânienne chez le patient
pédiatrique atteint de traumatisme crânien grave.
•
• Recommandation : les données disponibles sont insuffisantes pour proposer une
Recommandation de traitement à ce sujet.
• Options : le monitorage de la pression intracrânienne (PIC) est approprié chez les
nourrissons et les enfants atteints d’un traumatisme crânien grave (score de coma de
Glasgow est ≤ 8).
L’existence d’une fontanelle et/ou de sutures ouvertes chez un nourrisson atteint d’un
traumatisme crânien grave ne prévient pas le développement d’une hypertension
intracrânienne et ne contredit pas l’utilité du monitorage de la PIC.
Le monitorage de la PIC n’est pas indiqué de façon routinière chez les nourrissons et
les enfants souffrant d’un traumatisme crânien léger ou modéré. Toutefois, un
praticien peut décider de réaliser ce monitorage chez certains patients conscients mais
atteints de lésions constituant une masse traumatique, ou chez des patients pour
lesquels les examens neurologiques répétés sont rendus impossibles par la sédation , la
curarisation ou l’anesthésie.
• Indications provenant des Recommandations Adultes : les données disponibles chez
l’adulte sont suffisantes pour valider une Recommandation sur ce sujet, alors qu’elles
ne permettent que des Options pour la pédiatrie. Toutefois, il n’existe aucune preuve
indiquant que le monitorage est moins important chez l’enfant que chez l’adulte.
Le monitorage de la PIC est approprié chez les patients atteints de traumatisme crânien
grave dont la tomodensitométrie cérébrale d’admission est anormale. Un traumatisme
crânien grave est défini par un score de coma de Glasgow entre 3 et 8 après
stabilisation cardio-respiratoire. Une tomodensitométrie est anormale si elle révèle des
hématomes, des contusions, un œdème cérébral et/ou un effacement des citernes de la
base.
Le monitorage de la PIC est approprié chez les patients atteints de traumatisme crânien
grave malgré une tomodensitométrie cérébrale d’admission normale lorsque au moins
6
2 des signes suivants sont constatés à l’admission : réactions de posture motrice (=
décérébration, décortication), hypotension artérielle, âge > 40 ans.
Le monitorage de la PIC n’est pas indiqué de façon routinière chez les patients atteints
d’un traumatisme crânien léger ou modéré. Toutefois, un praticien peut décider de
réaliser ce monitorage chez certains patients conscients mais atteints de lésions
constituant une masse traumatique, ou chez des patients pour lesquels les examens
neurologiques répétés sont rendus impossibles par la sédation , la curarisation ou
l’anesthésie.
Seuil de traitement de l’hypertension intracrânienne.
•
• Options : le traitement de l’hypertension intracrânienne (HIC), définie comme une
augmentation pathologique de la PIC, devrait être entrepris pour des PIC ≥ 20 mmHg.
L’interprétation et le traitement d’une HIC, quel que soit le seuil de PIC retenu,
doivent être corroborés par des examens cliniques fréquents, le monitorage des
paramètres physiologiques (pression de perfusion cérébrale) et l’imagerie cérébrale.
Technique de surveillance de la pression intracrânienne.
•
•
•
Recommandation : les données disponibles sont insuffisantes pour proposer une
Options : chez les patients pédiatriques atteints de traumatismes crâniens graves
nécessitant un monitorage de la PIC, le recours à un cathéter intra-ventriculaire relié à
un transducteur de pression externe ou à un cathéter comportant à son extrémité un
système de mesure de pression (transducteur ou fibre optique) sont des moyens fiables
et précis de mesure de la PIC. Le cathéter intraventriculaire permet également la
soustraction thérapeutique de liquide céphalorachidien (LCR).
Informations complémentaires :
•
Une étude prospective des complications du monitorage de la PIC chez l’enfant (Jensen
RL, Hahn YS, Ciro E : Risk factors of intracranial pressure monitoring in children with fiberoptic
devices : a critical review. Surg Neurol 1997 ; 47 :16-22 ) ne retrouve pas d’infection clinique
significative associée au monitorage. La culture de l’extrémité du cathéter de
monitorage est positive dans 7% des cas, à chaque fois à S. aureus. La perte du signal
de pression est survenue dans 13% des cas, en moyenne après 9.5j.
7
•
•
Il n’existe pas de données pédiatriques concernant l’antibiothérapie préventive des
complications infectieuses de ce monitorage.
Les techniques de mesure intraparenchymateuses sont susceptibles de souffrir d’une
dérive de la calibration après quelques jours d’utilisation.
Pression de perfusion cérébrale.
•
•
•
Recommandation : une pression de perfusion cérébrale > 40 mmHg devrait être
maintenue chez les enfants atteints de traumatisme crânien.
Options : la pression de perfusion cérébrale s’échelonne probablement entre 40 et 65
mmHg en fonction de l’âge, et cette plage de valeurs représentent l’objectif à
atteindre pour un traitement optimal. Il peut y avoir des exceptions à cette plage de
valeur chez certains nourrissons et nouveau-nés. Le recours à des techniques avancées
de monitorage cérébral (débit sanguin, SvO2 jugulaire…) peut être utile pour définir la
pression de perfusion cérébrale optimale dans certaines situations. L’hypotension doit
être évitée.
Une pression de perfusion cérébrale < 40 mmHg est régulièrement associée à une
mortalité accrue, indépendamment de l’âge. Les données disponibles ne permettent pas de
dire si cette valeur constitue un seuil minimal ou si la pression de perfusion optimale se
situe plus haut chez l’enfant (50 – 65 mmHg).
Utilisation de la sédation et de la curarisation dans le traitement des
traumatismes crâniens graves de l’enfant.
L’utilisation de ces produits concerne l’intubation en urgence d’une part, et la prise en charge
en réanimation d’autre part, y compris comme modalité de traitement de l’HIC.
•
8
•
•
Options : en l’absence de données corrélées aux résultats, le choix et le dosage des
produits employés pour la sédation, l’analgésie et la curarisation des patients
pédiatriques atteints de traumatismes crâniens graves doit rester entre les mains du
praticien responsable du patient. Toutefois les effets d’un produit sédatif ou
analgésique donné sur la PIC des patients pédiatriques atteints de traumatismes
crâniens graves peuvent être variables et imprévisibles.
•
•
•
•
•
•
Le stress et la douleur augmentent considérablement la demande métabolique
cérébrale et peuvent entraîner une augmentation pathologique du volume sanguin
intracrânien et de la PIC.
L’hypotension induite par une sédation peut provoquer une vasodilatation cérébrale,
l’augmentation du volume sanguin cérébral et celle de la PIC.
Il n’existe pas d’étude pédiatrique sur l’utilisation de la xylocaïne pour émousser la
réponse à la stimulation des voies aériennes.
L’utilisation du propofol en perfusion continue pour la sédation ou le contrôle de la
PIC n’est pas recommandé.
Les barbituriques peuvent être employés comme agents sédatifs, en recourant à des
doses plus faibles que celles utilisées pour obtenir un coma barbiturique.
La curarisation réduit la PIC de plusieurs façons, notamment en réduisant les pressions
thoraciques et des voies aériennes – ce qui favorise le retour veineux cérébral – et en
prévenant les frissons, les épisodes de décérébration/décortication et la lutte contre le
respirateur. Les risques de la curarisation sont ceux d’une extubation accidentelle et de
l’hypoxémie dévastatrice qui en résulterait, le risque de masquer des convulsions,
celui d’accroître l’incidence des pneumopathies nosocomiales, les effets
cardiovasculaires, le stress d’immobilisation (en l’absence d’une sédation/analgésie
appropriée), l’augmentation de la durée de séjour en réanimation.
Place du drainage du liquide céphalorachidien dans le traitement des
•
•
•
Options : le drainage du LCR peut constituer une option pour traiter une PIC élevée
chez l’enfant atteint de traumatisme crânien grave. Le drainage peut être réalisé par un
cathéter intraventriculaire, seul ou combiné à un drainage par voie lombaire. Ce
dernier n’est une option qu’en présence d’une HIC réfractaire malgré un drainage
9
intraventriculaire, chez un patient sans effacement des citernes de la base, sans lésion
de masse importante et sans déplacements sur l’imagerie.
Utilisation des agents hyperosmolaires
dans
le
traitement
des
•
• Options : le sérum salé hypertonique est un moyen effectif de contrôle de la PIC après
traumatisme crânien grave. Les posologies efficaces de sérum salé à 3% en perfusion
continue varient de 0.1 à 1 ml/kg/heure. La posologie minimale nécessaire pour
maintenir la PIC < 20 mmHg devrait être employée. Dans l’attente de résultats
multicentriques confirmant l’efficacité et l’absence de toxicité de cette thérapeutique,
la prudence reste de mise avant sa généralisation.
Le mannitol est efficace pour contrôler l’augmentation de PIC après traumatisme
crânien grave. Les posologies efficaces pour l’administration en bolus varient de 0.25
à 1 g/kg. L’euvolémie devrait être maintenue par le remplacement des pertes
liquidiennes. Une sonde vésicale est recommandée chez ces patients pour éviter les
ruptures de vessie.
L’osmolarité plasmatique devrait être maintenue en dessous de 320 mOsm/l avec
l’emploi du mannitol, alors qu’une osmolarité de 360 mOsm/l apparaît tolérée avec le
sérum salé hypertonique, même en cas d’utilisation conjointe du mannitol.
Le choix entre mannitol et sérum salé hypertonique comme premier agent
hyperosmolaire devrait rester entre les mains du praticien en charge du patient.
• Le mannitol peut réduire la PIC par 2 mécanismes distincts :
1) réduction de la viscosité sanguine, provoquant – par autorégulation – une
vasoconstriction et la diminution du volume sanguin cérébral et de la PIC. Ce
mécanisme nécessite la conservation de l’autorégulation du débit sanguin cérébral ;
l’effet du mannitol sur la viscosité est rapide mais transitoire (< 75 min).
2) effet osmotique, qui se développe plus lentement (15 – 30 min), persiste jusqu’à 6
heures et nécessite une barrière cérébrale intacte.
• Le mannitol peut s’accumuler dans les zones cérébrales lésées, provoquant un effet
osmotique inversé et possiblement une augmentation de PIC. Il a été suggéré que cet
effet est d’autant plus marqué que le mannitol persiste plus longtemps dans la
circulation, ce qui plaide pour des administrations discontinues du mannitol.
• Le mannitol est excrété de façon inchangée dans les urines ; le risque de nécrose
tubulaire aiguë et d’insuffisance rénale a été suggéré chez l’adulte lorsque l’osmolarité
10
•
plasmatique dépasse 320 mOsm/l. Toutefois les données à ce sujet sont peu étendues
et datent d’une époque ou la restriction hydrique était répandue. La prise en charge
actuelle vise à l’obtention d’un état hyperosmolaire chez un patient euvolémique.
Peu de données soutiennent l’utilisation simultanée de diurétiques et du mannitol pour
réduire la PIC.
Utilisation de l’hyperventilation à la phase aiguë du traitement des
•
• Options : l’hyperventilation légère ou prophylactique (PaCO2 < 35 mmHg) doit être
évitée chez l’enfant. Une hyperventilation légère (PaCO2 : 30-35 mmHg) peut être
envisagée pendant une certaine durée en présence d’une HIC réfractaire à la sédation
et l’analgésie, la curarisation, le drainage du LCR et le traitement hyperosmolaire.
Une hyperventilation agressive (PaCO2 < 30 mmHg) peut être envisagée comme une
option de 2ème ligne en présence d’une HIC réfractaire. Le monitorage du débit
sanguin cérébral, de la SvO2 jugulaire ou de l’oxygénation tissulaire cérébrale est
suggéré dans cette situation pour aider à reconnaître une ischémie cérébrale.
Une hyperventilation agressive titrée sur la réponse clinique peut être nécessaire pour
de brèves périodes en cas d’engagement cérébral ou de détérioration neurologique
aiguë.
•
•
•
Un œdème cérébral diffus est fréquemment observé chez les patients pédiatriques
atteints de traumatisme crânien grave. Ce phénomène a été attribué à une
augmentation du volume et du débit sanguin cérébral (hyperémie), justifiant le recours
à une hyperventilation agressive.
Plusieurs études récentes indiquent que l’hyperémie cérébrale n’est pas aussi fréquente
qu’on le pensait et qu’en majorité les patients pédiatriques atteints de traumatisme
crânien grave ont un débit sanguin cérébral diminué à l’admission.
Une étude des débits sanguins régionaux (Skippen P, Seear M, Poskitt K et al : Effects of
hyperventilation on regional cerebral blood flow in head-injured children. Crit Care Med 1997,
25 :1402-9) retrouve 28.9% d’ischémie régionale en normocapnie (débit < 18
ml/min/100g) et 73.1 % lorsque la PaCO2 est < 25 mmHg.
Utilisation des barbituriques pour contrôler l’hypertension intracrânienne
au cours des traumatismes crâniens graves de l’enfant.
11
•
•
•
Options : l’usage d’un traitement barbiturique à forte dose peut être envisagé en
présence d’une HIC réfractaire chez les patients dont les lésions justifient la poursuite
de la réanimation et qui sont hémodynamiquement stables. Dans ce cas un monitorage
et un support hémodynamique approprié sont essentiels
• Deux protocoles d’utilisation du pentobarbital sont rapportés :
1) Dose de charge : 10 mg/kg en 30 min puis 5 mg/kg toutes les heures pendant 3 heures,
puis 1 mg/kg/heure.
2) Dose de charge : 10-20 mg/kg ; entretien : 3-5 mg/kg/heure.
• En l’absence d’étude sur la durée et la méthode de sevrage idéale, les cliniciens
recherchent habituellement l’obtention d’une période de 24 heures de bon contrôle de
l’HIC avant de réduire la perfusion de barbiturique.
• L’usage des barbituriques expose à la dépression myocardique, au risque accru
d’hypotension et au besoin d’un support hémodynamique par remplissages et
perfusion d’inotropes.
• Il n’y a pas de données pédiatriques en faveur de l’usage prophylactique des
barbituriques pour prévenir la survenue d’une HIC ou obtenir un effet neuroprotecteur.
Rôle du contrôle de la température au décours des traumatismes crâniens
graves de l’enfant.
•
•
•
Option : l’extrapolation des données obtenues chez l’adulte conduit à éviter
l’hyperthermie chez les enfants atteints de traumatisme crânien grave. Malgré le
manque de données pédiatriques, le recours à l’hypothermie peut être envisagé en
présence d’une HIC réfractaire.
Données complémentaires :
•
•
L’hyperthermie post-traumatique correspond à une température centrale > 38.5°C,
l’hypothermie à une température < 35°C.
Le souci d’éviter l’hyperthermie et le recours à l’hypothermie sont justifiés par les
conséquences de la température sur les facteurs de lésions cérébrales secondaires : la
12
réduction de température diminue le métabolisme cérébral, l’inflammation, la
peroxidation des lipides, l’excitotoxicité, la mort cellulaire et les convulsions.
Traitement chirurgical de l’hypertension intracrânienne de l’enfant.
•
• Options : la crâniectomie décompressive devrait être envisagée au cours des
traumatismes crâniens graves de l’enfant accompagnés d’un œdème cérébral diffus et
d’une HIC réfractaire au traitement médical intensif. Cette option devrait également
être considérée lors des traumatismes crâniens graves non-accidentels du nourrisson et
du jeune enfant.
La crâniectomie décompressive peut s’avérer particulièrement appropriée lorsque les
lésions cérébrales sont potentiellement réversibles. Elle semble moins efficace chez les
patients ayant subis des lésions cérébrales secondaires étendues. Les patients qui font
l’objet, dans les premières 48 heures suivant le traumatisme crânien, d’une
détérioration secondaire du score de coma de Glasgow et/ou d’un syndrome
d’engagement évolutif, constituent peut-être une bonne indication. Ceux dont le score
de coma de Glasgow est de 3 à l’admission et ne s’améliore pas, constitue peut-être
une mauvaise indication.
Utilisation des corticoïdes dans le traitement des traumatismes crâniens
graves de l’enfant.
•
•
•
Recommandation de traitement à ce sujet. L’usage des corticoïdes diminue
significativement la production de cortisol endogène et peut s’accompagner d’une
augmentation significative du risque de complications infectieuses.
Options : l’utilisation des corticoïdes pour améliorer le pronostic ou réduire la PIC
n’est pas recommandée. Malgré l’existence de 2 études de classe II ne montrant pas de
bénéfice de l’usage des corticoïdes, la petite taille des populations étudiées interdit
d’utiliser ces conclusions pour proposer une Recommandation.
13
•
Indications provenant des Recommandations Adultes : La majorité des preuves
disponibles indique que les corticoïdes n’améliorent pas le pronostic ou ne diminuent
pas la PIC au cours des traumatismes crâniens graves de l’adulte.
Support nutritionnel.
•
•
•
•
Options : remplacer à hauteur de 130-160% la dépense métabolique de base (« resting
metabolism expenditure »). Les valeurs de cette dépense en fonction du poids sont
fournies par les tables de Talbot (Talbot F : Basal metabolism standards for children. J Dis Child
1938, 55 :455-9). En se basant sur les Recommandations Adultes, le support nutritionnel
devrait commencer 72 heures après le traumatisme et atteindre sa valeur maximale au
7ème jour.
Indications provenant des Recommandations Adultes : ces indications ont un niveau
de preuve en faisant une Recommandation. Remplacer la dépense métabolique de base
à 140% chez le patient non curarisé, et à 100% chez le patient curarisé. Employer une
alimentation entérale ou parentérale contenant au moins 15% des calories sous forme
de protides à partir du 7ème jour. Avec le niveau de preuve d’une option, l’alimentation
jéjunale est préférable par sa facilité de mise en œuvre et l’élimination des problèmes
d’intolérance gastrique.
Rôle des traitements anticonvulsivants prophylactiques au décours des
traumatismes crâniens graves chez l’enfant.
•
•
•
Recommandation : l’usage prophylactique d’un traitement anticonvulsivant n’est pas
recommandé pour prévenir la survenue de convulsions post-traumatiques tardives.
Option : l’usage prophylactique d’un traitement anticonvulsivant peut être considéré
comme une option thérapeutique pour prévenir les convulsions post-traumatiques
précoces chez les patients à haut risque de convulsions : nourrissons et jeunes enfants.
Données complémentaires :
14
•
•
Les enfants de moins de 2 ans ont près de 3 fois plus de risque de voir survenir des
convulsions post-traumatiques précoces, comparés aux enfants plus âgés (jusqu’à 12
ans).
La majorité des convulsions post-traumatiques précoces surviennent dans les
premières 24 heures suivant le traumatisme crânien.
Algorithme de traitement d’une hypertension intracrânienne documentée au
cours des traumatismes crâniens pédiatriques.
L’algorithme proposé, développé par consensus, est une preuve de classe III (opinion
d’experts) qui est donc susceptible d’être modifiée face aux particularités d’un patient
donné.
Cet algorithme se compose de 2 séries de mesures constituant le premier et le second
niveau d’intervention. Les mesures du second niveau sont des interventions dont le
bénéfice en terme de réduction de PIC est prouvé, mais qui n’ont pas fait l’objet de
comparaisons entre elles, ce qui interdit de les hiérarchiser en terme de rapport
risque/bénéfice.
Hormis l’évacuation d’une lésion expansive intracrânienne, l’acte le plus fondamental
dans la prise en charge d’un patient pédiatrique atteint d’un traumatisme crânien grave est
la mise en place d’un monitorage de la PIC. Une fois ce geste réalisé, la prise en charge
peut reposer sur des objectifs de PIC et de pression de perfusion cérébrale.
Il est nécessaire d’envisager à chaque instant le développement d’une masse chirurgicale
ou d’une lésion intracrânienne inattendue au cours de la prise en charge d’une HIC. De ce
fait, les cliniciens doivent envisager de répéter l’imagerie cérébrale chaque fois qu’ils sont
confronté à une HIC incontrôlable ou échappant au contrôle initial, ou lorsque le recours
aux mesures de second niveau est envisagé.
Les interventions du premier niveau comporte successivement :
-
La mise en place d’un monitorage de la PIC.
L’obtention d’une pression de perfusion appropriée pour l’âge.
La sédation, l’analgésie, la surélévation de 30° de la tête du lit.
Le drainage du LCR lorsqu’un cathéter intraventriculaire est présent.
La curarisation.
La discussion d’une répétition de l’imagerie si l’HIC persiste à ce stade.
Le traitement hyperosmolaire (mannitol discontinu ou sérum salé à 3%)
L’hyperventilation modérée (PaCO2 entre 30 et 35 mmHg).
Le recours aux mesures de second niveau est justifié si l’HIC persiste à ce stade et
qu’il n’existe pas d’indication chirurgicale après répétition de l’imagerie.
Le second niveau propose simultanément plusieurs options thérapeutiques, sans indiquer
d’ordre dans lequel les réaliser :
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•
•
•
•
•
Signes d’hyperémie sans signes d’ischémie : envisager une hyperventilation avec
PaCO2 < 30 mmHg (discuter dans ce cas l’utilisation d’un monitorage supplémentaire : débit
sanguin cérébral, SvO2 jugulaire, différence artério-jugulaire de contenu en O2).
Présence d’un cathéter intraventriculaire et conservation des citernes : discuter un
drainage lombaire de LCR.
Patient sans lésions faisant renoncer à poursuivre la réanimation et présence d’un
œdème cérébral diffus uniou bilatéral : discuter la crâniectomie décompressive uniou bilatérale avec plastie durale.
EEG actif et absence de contre-indications aux barbituriques : envisager le recours aux
barbituriques à forte dose.
Signes d’ischémie et absence de contre-indications à l’hypothermie : envisager
l’institution d’une hypothermie modérée (32-34°C).
16

Recommandations pour la prise en charge, à la phase

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