Un Waldenström hypervisqueux - Grrr-OH

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Un Waldenström hypervisqueux - Grrr-OH
Un Waldenström hypervisqueux Achille Kouatchet Le GRRROH Paris le 5 juillet 2012 Mr M 76 ans
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Antécédents :
–  Maladie de Waldenström traitée par ENDOXAN de 1999 à 2006
(polyneuropathie des 4 membres).
–  Polyarthrite rhumatoïde séropositive pour laquelle il a été traité par
METHOTREXATE et corticothérapie depuis septembre 2011
–  BPCO non suivie.
–  AOMI.
–  Cardiopathie ischémique tritronculaire: deux stents actifs posés en 2005 sur l'IVA
et la marginale à Nantes. La dernière échographie transthoracique du mois de
mai 2012 retrouve une FEVG à 60% avec une hypocinésie inférieure sans
valvulopathie.
–  Ostéoporose fracturaire
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Mode de vie :
–  Monsieur MAZURECK est marié, a deux enfants. Il est retraité. Il est autonome à
domicile. On note une altération majeure de l'état général depuis quelques
semaines.
–  Il n'existe pas d'intoxication alcoolique ou tabagique.
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Depuis le mois de mars, une toux associée à une altération de l'état général. Il est traité par son
médecin traitant pour des bronchites à répétitions. Perte de 5 kgs en 2 mois
Après la réalisation d'un bilan biologique, il est adressé en Rhumatologie pour une anémie et un
syndrome inflammatoire.
A son arrivée en Rhumatologie, Monsieur M. poursuit une antibiothérapie: Oroken puis
amoxicilline puis Pyostacine
–  clinique
•  une grande altération de son état général associée à une paleur
•  fièvre 39°C, toux et dyspnée à l’effort
•  splénomégalie 2 travers de doigt, hépatomégalie à 5 travers de doigt. Pas
‘adenomégalie périphérique
•  Crépitants inspiratoires bilatéraux
–  est suspecté une aggravation de sa maladie de Waldenström. Il est traité pour une
pneumopathie à Haemophilus Influenzae. Il apparaît une insuffisance rénale avec une
protéinurie modérée.
Biologie
Hb 8 g/dl, hematocrite: 25.6%0, leucocytes 29,27 G/l, lymphocytes: 26 G/l, neutrophiles: 2.05 G/l,
eosino: 0.29 G/l, plaquettes: 155 G/l
Urée: 10.1 mmol/l, Creatinine: 112 µmol/l, Na: 135 mmol/l, K: 5.0 mmol/l, Cl: 100 mmol/l, CO2
total:20 mmol/l, Glycémie: 5.0 mmol/l
TP: 103%, ratio TCA: 1.34,
LDH 413 UI§l, β2 microb: 12.66 mg/l, pic en gamma 14.1 (1.34 en janvier 2012)
TSHet T4L norrmaux, Facteur rhumatoide: 18 UI/ml (<15)
Protidémie: 66g/l, alb 23.7 g/l, Ca2+: 2.05 mmol/l, VS:118 mmà 1h, Proteinurie: 0.38 g/l
Hémoculture: stériles, ECBU:<104 UFC/ml,
expectoration: Haemophilus influenzae amox S > 108 UFC/ml, qq PNN, Absence de cellules
bucco-pharyngées, de cellules bronchiques.
Electrophorèse des protides le 10/05
g/l
%
Albumine
23.7
35.4
Alpha1 globulines
6.4
9.5
Alpha2 globulines
9.7
14.5
Beta globulines
5.3
7.9
Gamma globulines
21.9
32.7
Pic n°1
14.1
21.0
•  Avis spécialisé sur suspicion d’un lymphome de haut grade
–  Immunophénotypage des lymphocytes:
•  populaion B monotypique Kappa,CD5-, CD10•  A priori en dfaveur de la dissémination sanguine d’un LNH à petites ȼ B
matures, non lymphocytique, non folliculaire, non manteau
–  PCR EBV: 2684 copies/ml
–  Le 14/5 TDM thoraco-abdomino-pelvien:
•  volumineuse splénomégalie homogène. Absence d’adénomégalie
–  Le 23/5 BOM:
•  abondante infiltration médullaire par un lymphome de type lymphoplasmocytaire (maladie de Waldenström avec très abondants dépôts
extracellulaires d'immunoglobulines, sans amylose).
–  Le 24/5 TEP scan
•  Splénomégalie estimée à 20,2 cm sans autre foyer hypermétabolique
d'allure pathologique.
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Dès le15/05
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Persistance de l’altération de l’état général
Dégradation respiratoire avec dyspnée prédominant initialement à l’éffort
Dégradation neurologique avec épisode de fausses routes
Fièvre persistante
Le 2/06 est constaté
–  En plus des dégradation biologiques
–  Défaillance resiratoire:
•  Dyspnée,, balancement thoraco abdominal, polypnée, hypoxie, crépitants bibasaux
–  Défailance neurologique
•  Confusion, DTS, faiblesse musculaire, somnolence
–  État général
•  Sueurs nocturnes, asthénie, anorexie
–  Rénal
•  oligurie
Polynucléaires neutrophiles 
lymphocytes 
leucocytes 
CréaFnine (µmol/l) 
ProFdes (g/l) 
Gamma globulines (g/l) 
Albumine (g/l) 
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Avis néphrologique:Il est diagnostiqué une aggravation de sa maladie de Waldenström.
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Transfert en Réanimation Médicale devant la constatation d’une insuffisance rénale
aiguë, d’une détresse respiratoire, d’une confusion.
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Complément d’exploration
–  Viscosité sanguine: 2.75 fois celle d’un mélange de sérum humain normal
–  Absence d’oedeme papillaire
–  il est rapidement diagnostiqué un syndrome d'hyperviscosité sanguine avec insuffisance
rénale aiguë associée à une cryoglobulinémie.
–  Il est décidé l'introduction de DEXAMETHASONE 40mg/j pdt 4j puis arrêt pdt 4j et reprise
40 mgpdt 4j
–  ainsi que des échanges plasmatiques à l’albumine J1, J2, J4, J6 et des séances de
dialyses.
–  Sur le plan infectieux, Monsieur MAZURECK présente une première pneumopathie
nosocomiale traitée par TAZOCILLINE AMIKLIN (documentation microbiologique au LBA :
Escherichia coli). Secondairement, il présente une septicémie à Escherichia coli .
• 
L'évolution, malgré l'ensemble de ces thérapeutiques, est sans
amélioration. La maladie de Waldenström ne peut pas être traitée par
chimiothérapie compte tenu de l'altération de l'état général majeure, de
l'absence d'amélioration malgré les traitements mis en place, du
pronostic très péjoratif de la maladie de Waldenström à ce stade, il est
décidé de façon collégiale avec nos confrères néphrologues et
hématologues, une limitation des thérapeutiques actives.
Après discussion avec la famille de Monsieur MAZURECK, un
accompagnement de soins de confort est poursuivi.
Maladie de Waldenstrom: définition
Tentaive de mieux définir la mladie de Waldenström recemment par « the World Health
Organization (WHO) Lymphoma Classification »
the groupe était formé lors des «Second International Workshop on Waldenström’s
Macroglobulinemia » et Mayo Clinic.
Les définitions de ces groupes ne sont pas identiques
.Les deux groupes ont reconnus que la MW était un lymphome mymphoplasmocytique asscié
à une IgM monoclonal dans le serum.
1.  La définition du WHO autorise d’autre lymphome que les lymphoplasmocytique et d’autres IG
monoclonales telles que les IgG et les IgA.
2.  Le « Second International Workshop on Waldenstro’s Macroglobulinemia » restreint ladéfinition
au cas de lymphome lymphoplasmocytiques avec IgMmonoclonal
3.  les critère de la Mayo clinic impose 10% d’envahissement médullaire chez les patients
asymptomatiques
4.  Le « Second International Workshop on Waldenström’s Macroglobulinemia » ne retient pas de
seuil d’envahissement médullaire ni de taux d’IgMpour retenir lediagnostic.
5.  Concernant les données anatomopathologique,les critère WHO tiennent principalement compte
des ganglions.
6.  Lestravaux de la Mayo Clinic considèrent que le diagnostic est basé sur la biopsie osteomédullaire
Diagnosis and Management of Waldenström Macroglobulinemia
Macroglobulinemia IgM diagnostic
Diagnosis and Management of Waldenström Macroglobulinemia
Treatment or not treatment
Nombreux travaux pour idenifier qui requiert un traitement immédiat ou dans un délai court. Différent
signes clinique ou biologiquesont été évalués par rapport au pronostic
1.  Le taux d’IgM sérique ne reflète ps l’envahissement tumoral attesté par la biopsie
osteomédullaire. En terme de pronostic
2.  L’age, les symptomes généraux, l’anémie, l’hypoalbuminémie, l’hyperviscosité,
l’organomégalie, et un teux élevé de β2-microglobuline sont des éléments pronostics
3.  Autres predicteur d’une évolution défavorable,laleucopénieet la thrombopénie à des taux
variables suivant les études.
4.  Les chaines légères circulantes, les LDH, le CD27 soluble sérique ont également été évalués
comme facteurs pronostics
Most prognostic factors, however, have defined the outcome of Waldenström macroglobulinemia in patients requiring
treatment. Very few studies have evaluated prognostic factors in patients who do not initially need to be treated.
Diagnosis and Management of Waldenström Macroglobulinemia
Treatment or not treatment
5.  Le s élément pronosic ont été ombiné en un score , le International Prognostic Staging System
for Waldenström’s Macroglobulinemia (IPSSWM). T
Il découle de l’analyse multicentrique de dossier de patient asymptomatique requérant un
traitement. Selon le IPSSWM, 5 éléments sont à prendre en compte
•  âge >65 ans,
•  Hémoglobine <11.5 g/dL
•  Plaquettes <100 × 109/L,
•  β2-microglobuline >3 mg/L,
•  concentration protéine monoclonal sériques >70 g/L)
3 groupe sont ainsi définis avec une survie à 5 ans de 87%, 68%, and 36%.
Cette classification a été validé sout traitement par agents alkylants, analogues nucleosidiques
ou association avec ou sans Rituximab.
6.  Le pronostic des patients qui ne requirent pas de traitement initial est mal connu
Treatment or not treatment
1.  Est admis que les patients avec des symptomes généraux: fièvre, sueurs nocturne, asthénie,
anémie, perte de poids doiven têtre traités
2.  La présence d’adénopathies symptomatique ou d’une splénomégalie est uneraison
supplémentair ed’initier un traitement
3.  La présence d’une anémie avec HB <10g/DL, plauqette < 100 G/l, avec infiltration médullaire
justifie un traitement.
4.  Certaines complication telles que sd d’hyperviscosité, neuropathie sensitivomotrice, amylose,
insuffisance rénale, cryoglobulinémieimplique laise en route d’un traitement.
Mayo Clinic (Mayo Stratification of Macroglobulinemia
and Risk-Adapted Therapy [mSMART]) consensus for
management of newly diagnosed Waldenström
macroglobulinemia (WM)
Traitement
Hyperviscosité (HVS)
la présence d’immunoglobulines monoclonales peut augmenter la viscosité plasmatique
Du fait de leur structure pentamérique, les IgM sont plus fréquemment à même de générer de
l’hyperviscosité que les IgG ou les IgA qui son monomerique et dimèrique.
De ce fait HVSest peu commune dans le myélome ou les Ig sont seulement à 40% intra vasculaires.
HVS peut survenir occasionnellement dans les myelome à IgA et à chaine légères par formation de
polymères
.
La polyarthrite rhumatoïde est une cause rare de HVS par agrégat de facteur rhumatoïde ou
pasrl’intermédiaire de complexes avec des IgG
La viscosité plasmatique normale est entre 1.4 et 1.8 centipoise (cP)
Il n’y a pas de seuil précis mais les signes clinique d’hyperviscosité apparaissent au desqusde 4
ou 5 cP ce qui correspond à un taux d’IgM ≥30 g/l, d’IgG level ≥40 g/l et d’IgA ≥60 g/l.
Hyperviscosité (HVS)
L’incidence de HVS dan le myélome est de 2 à 6%.elle et plus élevée dans le Waldenström
‘10 à 30%.
• Le sd d’hyperviscosité se présente cliniquement par
•  signes généraux
•  fatigue
•  désordres hémorragiques
•  épistaxis, gingivorragies,
•  désordres oculaires
•  diminution de l’acuité visuelle,
•  diplopie,
•  anomalies au fond d’œil: veines rétiniennes, distendues, tortueuses, thrombosées,
hémorragie rétinienne, oedeme paillaire.
•  désordres neurologiques
•  céphalées, vertiges, ataxie, somnolence, convulsons,coma,AVC.
•  rarement
• Insuffisance cardiaque
•  priapisme.
Traitement du sd d’hyperviscosité
Une relativement faible réduction de la concentration en IgM diminue la viscosité sérique. La
plasmapherese est le traitement
Par ce que le saignement est la compliacation la plus commune la plasmaphérèse daoit être mis
en place rapidement afin de limiter les séquelles oculaires liés aux hémorragie rétinienne.
La plasmaphérèse n’agit pas sur la maladie de fond. le traitement spécifique peut être mis en
pace simultanément.
Lamajorité de signes et syptomes sont reversible grace à une dignostic rapide et lamise en route du
traitement
L’HVS peut être diagnostiqué au fond d’œil, monitorer par des dosage de viscosité plasmatique et
traité par plasmaphérèse.
Le traitement symptomatique peur être répété et permettre d’attendre les effets du traitement de la
maladie de fond.