La scintigraphie osseuse.

La scintigraphie osseuse
La scintigraphie osseuse.
Service de Médecine Nucléaire - Centre Léon Bérard – Lyon
Francesco Giammarile
Résumé
La scintigraphie osseuse est une technique d’imagerie non invasive, plus fonctionnelle
qu’anatomique et susceptible, du fait de sa précocité et de sa sensibilité, d’apporter des informations diagnostiques ou pronostiques essentielles dans les pathologies osseuses tumorales.
Scintigraphie osseuse / Tumeurs ostéophiles
INTRODUCTION
! La scintigraphie osseuse aux
diphosphonates technétiés (99mTcMDP) est l’examen radioisotopique
classique dans l’étude de la pathologie osseuse. Disponible depuis plus
de 30 ans, elle joue un rôle important pour le diagnostic et le suivi des
tumeurs ostéophiles à côté de la radiographie simple, de la tomodensitométrie (TDM) et de l’imagerie par
résonance magnétique (IRM) [1-5].
La scintigraphie osseuse permet une
évaluation loco-régionale ainsi qu’une
exploration corps entier. Elle apporte
un aide au diagnostic différentiel bénin/malin et permet de préciser le
degré de vascularisation de la lésion.
Le radiopharmaceutique à tropisme
osseux se fixe proportionnellement
au débit sanguin et au métabolisme
osseux locaux. Ainsi, toute agression
perturbant le flux sanguin ou l’activité ostéoblastique se traduira le plus
souvent par une hyperfixation plus
ou moins étendue.
Ce mécanisme permet de comprendre l’extrême sensibilité et la précocité de cet examen mais aussi son
manque de spécificité [1-4].
L’hyperhémie et les anomalies locales de perméabilité en rapport avec
la lésion entraînent une augmentation
d’activité aux temps précoces (phases vasculaire et extracellulaire). L’absence d’anomalie de captation aux
temps précoces indique un processus peu actif. Inversement, une augmentation du débit sanguin ou une
Correspondance : Dr Francesco Giammarile
Centre Léon Bérard - Service de Médecine Nucléaire - 28 rue Laennec - 69373 Lyon cedex 08
tel 00 33 4 78 78 26 82 - fax 00 33 4 78 78 29 06 - e-mail : [email protected]
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Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2006 - vol.30 - n°3
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vasodilatation sans fixation du traceur
au temps tardif indiquent un processus inflammatoire des tissus mous et
éliminent une pathologie osseuse.
PROTOCOLE SCINTIGRAPHIQUE
(T
Ta bleau II)
!Le traceur est injecté par voie intraveineuse sans préparation particulière,
sans risque allergique. Les vues peuvent être standards (collimateur à canaux parallèles) ou "agrandies" (collimateur pin-hole ou sténopéïque),
planes ou tomographiques [6].
Pour le bilan local des informations
plus précises quant à la perfusion, la
vasodilatation et la localisation d’une
lésion peuvent être obtenues dans le
cadre d’une exploration en trois phases, la gamma caméra étant centrée
sur la zone d’intérêt :
- enregistrement dynamique pendant
les 3 à 5 minutes qui suivent l’injection du traceur, pour apprécier la composante vasculaire locale et régionale.
Pendant cette phase, des vues séquentielles sont enregistrées à intervalles
réguliers (toutes les 20 secondes par
exemple). Des courbes d’évolution
de l’activité (localisée ou globale)
peuvent être tracées. Cette phase est
particulièrement importante puisqu’elle permet dans une certaine
mesure d’apprécier l’évolutivité de la
lésion beaucoup mieux que la phase
tardive.
- vues précoces statiques à trois ou
cinq minutes donnant des indications sur l’état inflammatoire, pour les
pathologies articulaires ou des parties
molles.
- vues tardives standards ou particulières, à 3 heures (lorsque le rapport
signal/bruit est optimum), étudiant la
composante métabolique osseuse. Il
est recommandé de réaliser systématiquement quatre incidences pour le
crâne. Le problème de la vessie peut
être résolu par des incidences particulières (patient assis sur le collimateur) ou par la réalisation d’un cliché
tardif à 24h (si réalisable). Une
tomoscintigraphie pourra être proposée, voir un sondage (qui ne devra
être effectué que par un personnel
qualifié). Le masque de plomb voire
le masque informatique ne devra en
aucun cas être utilisé.
La tomoscintigraphie peut présenter
un intérêt s’il permet de différencier
une image articulaire d’une image
osseuse, ou pour augmenter la sensibilité de l’examen, surtout au niveau
du rachis, mais elle n’est pas systématiquement indiquée.
L’utilisation d’un étalon, permettant
la quantification des images, n’est recommandé qu’avant radiothérapie
métabolique.
Ta bleau I - Tec
hnique scintig
echnique
scintigrraphique
Traceur : diphosphonates technétiés
Activité : 700MBq chez l’adulte, à adapter en fonction du poids chez l’enfant.
Scintigraphie trois phases
Pic énergétique du technétium (140keV) avec fenêtre de 15-20%
* phase dynamique (angioscintigraphie) :
collimateur parallèle, basse énergie, moyenne résolution.
images centrées de 64x64 ou 128x128 de 2 ou 3 secondes pendant 300 à 350 s.
* phase précoce :
collimateur parallèle, basse énergie, moyenne résolution.
images centrées 256x256 de 200 à 400 s
(incidence antérieure et postérieure, éventuellement profil)
* phase tardive :
collimateur parallèle, basse énergie, haute ou ultra-haute résolution.
images centrées 256x256 de 200 à 400 s
(incidence antérieure et postérieure, éventuellement profil)
images corps entier (10 à 12 cm/min)
Tomoscintigraphie (SPECT) éventuelle
Pas de 6° sur 360° ; 40 s par pas
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Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2006 - vol.30 - n°3
Concernant les critères d’interprétation, la consultation avant l’injection
est souhaitable, la consultation après
l’examen et avec les clichés et le
dossier clinique est indispensable.
En raison de sa haute sensibilité, il
est recommandé de réaliser tout examen scintigraphique avant la biopsie osseuse.
A priori, l’intensité de la fixation aux
temps tardifs est corrélée avec le degré d’évolutivité des lésions mais
pour certaines lésions initialement
très lytiques, on peut au contraire assister, alors que la chimiothérapie est
efficace, à une augmentation de la fixation due à la reconstruction osseuse
concomitante à la disparition du tissu
tumoral. Comme les critères d’évolution reposent sur l’intensité et, surtout, le nombre des foyers
hyperfixants, lors de l’évaluation de
deux scintigraphies successives sous
traitement, une attention particulière
devra être portée au "f lare up
phenomenon" (aggravation transitoire de la scintigraphie correspondant aux phénomènes de recalcification et non à une progression de la
maladie) [7].
Le compte rendu devra être clair et
précis. Il se divise d’une partie descriptive et interprétative, avec une
description systématique des anomalies (les foyers devront être dénombrés jusqu’à 5-10 localisations) et une
interprétation sémiologique des anomalies avec éventuelles comparaisons avec les examens précédents.
La conclusion devra indiquer si l’examen n’évoque pas la présence de métastase osseuses évolutives ; évoque
la présence de métastases (et dans ce
cas, il devra être comparé aux éventuels précédents) ; est douteux et nécessite la réalisation éventuelle d’examen complémentaires.
DISCUSSION
!Rôle de la scintigraphie osseuse
dans le bilan des métastases osseuses
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La scintigraphie osseuse
La scintigraphie osseuse est indiquée
devant toute suspicion, clinique ou
radiologique, de pathologie osseuse
maligne.
En oncologie, la scintigraphie osseuse
représente, de par sa haute sensibilité (95% [1-4]), un outil précieux
pour le bilan initial et dans la surveillance des cancers ostéophiles
[8-10]. Malheureusement, la spécificité
de cet examen n’étant pas très élevée, se pose souvent le problème du
diagnostic différentiel entre les métastases et les pathologies bénignes
qui entraînent un remaniement osseux et ce surtout lorsque les foyers
d’hyperfixation ostéoblastiques sont
uniques et/ou situés au niveau de
régions anatomiques particulières
(par exemple à proximité des articulations) [11-16]. Dans ces cas, il est
impératif de compléter la scintigraphie osseuse par une autre exploration diagnostique (radiologie conventionnelle,TDM, IRM), centrée sur la région suspecte.
La scintigraphie osseuse est toujours
recommandée en présence de signes
d’appel algiques, chez des patients
présentant une pathologie cancéreuse.
L’un des principaux problèmes de la
scintigraphie osseuse est celui de
pouvoir différencier les aspects de
pathologie dégénérative bénigne et
les aspects de pathologie oncologique (tous ces aspects se traduisant
sur l’image statique par une hyperfixation du traceur osseux), surtout
pour ce qui concerne les foyers
d’hyperfixation uniques [11, 14, 16,
17].
Empiriquement, on peut affirmer que
les traumatismes sont décelables à
l’anamnèse du patient et que les remaniements arthrosiques, souvent
symétriques, sont situés à proximité
des grands groupes articulaires [18].
La réalisation d’une scintigraphie de
référence chez le sujet âgé pourrait
être discutée afin d’augmenter la spécificité d’un éventuel examen ultérieur (dans le cas par exemple du
146
difficile diagnostic différentiel avec
une lésion pagétoïde).
D’autre part, les métastases osseuses
se développant généralement à partir de la moelle osseuse, une technique d’imagerie de la moelle comme
l’IRM peut être plus sensible [5, 1922]. Mais il ne faut pas oublier que
20% des lésions se trouvant sur les
membres ou le crâne [23, 24], l’exploration du corps entier est indispensable et ne peut, jusqu’à présent,
être convenablement et systématiquement réalisée que par une scintigraphie osseuse [18].
Dans ces conditions, la sensibilité de
la scintigraphie osseuse dans le dépistage des métastases osseuses est
proche de 100 % avec une spécificité
avoisinant 70 % [2]. L’aspect scintigraphique le plus habituel est celui
d’hyperfixations disséminées sur le
squelette axial. L’atteinte des membres est un facteur de mauvais pronostic. L’hyperfixation isolée, en particulier vertébrale, reste toujours d’interprétation délicate ; une tomoscintigraphie complétant les clichés corps
entier, un examen des clichés radiologiques, un interrogatoire soigneux
sur les antécédents rhumatologiques
et traumatiques ainsi que la connaissance de l’état clinique du patient
permettent souvent d’aboutir au diagnostic de façon non invasive [11-18].
Si toutefois cette approche s’avère
infructueuse, une biopsie peut devenir nécessaire. Un aspect rare mérite
d’être mentionné : le "super bone
scan" ou "trop belle image» qui correspond à une hyperfixation intense
diffuse du squelette axial avec disparition des parties molles, des images
rénales et mauvaise visualisation du
squelette périphérique reflétant un
envahissement ostéo-médullaire diffus aux dépens des territoires de la
moëlle hématopoïétique. Une variante sémiologique atténuée de cette
forme clinique particulière, le «subsuper bone scan» a été rapportée par
plusieurs auteurs [25, 26]. L’ostéomalacie pose un problème de diagnostic étiologique et différentiel :
soit l’ostéopathie métabolique relève
d’une cause indépendante chez ces
Médecine Nucléaire -
patients souvent âgés, soit elle est la
conséquence, directe ou indirecte,
des métastases osseuses. Enfin, un
piège pronostique classique, le «flare
up phenomenon» correspondant à
une majoration des hyperfixations,
s’observe entre 15 jours et 3 mois
après traitement. Cet aspect traduit
une réponse thérapeutique favorable
au niveau osseux et n’est en aucun
cas synonyme d’échappement thérapeutique.
L’utilisation du fluoro-déoxyglucose
marqué (18FDG) repositionne la démarche diagnostique et thérapeutique dans de nombreux domaines de
la cancérologie [27, 28]. L’avidité des
métastases ostéolytiques pour le
18
FDG est supérieure à celle des métastases ostéocondensantes, c’est
pourquoi, la sensibilité de la scintigraphie au 18FDG apparaît plus élevée
dans les cancers mammaires, coliques
ou bronchiques, que dans le cancer
de la prostate, surtout si le score de
Gleason n’est pas élevé. Plusieurs facteurs ont été incriminés pour rendre
compte de cette différence de sensibilité : cellularité tumorale plus faible en cas de métastase condensante,
hypoxie cellulaire accusée en cas de
métastase lytique, influence de l’hormonothérapie... [28].
L’examen peut être contributif dans
la recherche d’une maladie occulte
ou pour caractériser une anomalie
douteuse en scintigraphie du squelette. Une autre molécule, le 18F-Na,
découverte et employée il y a plus
de 40 ans, puis réutilisée récemment
en TEP, possède un tropisme osseux
obéissant à un mécanisme similaire
aux radiobisphosphonates et procure
des images très fines avec une résolution supérieure à celle de la scintigraphie osseuse. Ce gain de résolution spatiale provient notamment des
propriétés pharmacologiques du
18
F-Na (captation osseuse 2 fois plus
élevée et clairance sanguine plus rapide que les bisphosphonates) et de
la technique de détection TEP. Les propriétés des caméras TEP et du 18F-Na
aboutissent à une sensibilité et une
spécificité de la technique supérieures à la scintigraphie osseuse, même
complétée par une tomoscintigraphie
[27, 28].
Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2006 - vol.30 - n°3
F. Giammarile
Bone scintigraphy
Bone scintigraphy is a non invasive technique, more functional than anatomical and
susceptible, because of its precocity and sensitivity, to bring essential diagnostic or prognostic
information in bone tumours.
Bone scintigraphy / Bone tumour
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