FICHE DE DEMANDE DE VISA Photo x 2

AMBASSADE DU CAMEROUN
BRUXELLES - BELGIQUE -
Avenue Brugmann, 131-133
1190 Bruxelles, tél. 02- 345.18.70
FICHE DE DEMANDE DE VISA
Photo x 2
Nom…………………….
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Sexe : ( F ), ( M ) ; Date et lieu de naissance :……………………………………
Nom et Prénom du Père :
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Nom et Prénom de la mère :………………………………………………………
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Nationalité actuelle :………………………………………………………………
Situation de famille : Célibataire : Marié(e) : Divorcé(e) : Veuf(ve) :
Nom et Prénom du conjoint(e) :………………………………………………….
.
Enfant(s) au cas ou ceux-ci voyagent avec les parents.
Noms et Prénoms
Date et lieu de naissance
Nationalité
Profession
Nature du passeport ou du document de voyage : Diplomatique : Service : Ordinaire et Autres
Numéro du passeport :……………………… du…………………….
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Lieu de délivrance :
…………………………………………………………………………….
.
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Autorité ayant délivré ce document : ………………………………………………………….
.
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Profession :…………………………………………………………………………………….
Employeur :
…………………………………………………………………………………….
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Adresse exacte :……………………………………………………………………………….
.
.
Résidence actuelle(adresse et tél.) :…………………………………………………………….
Destination Principale au Cameroun :………………………………………………………….
Motif exacte du séjour :……………………………………………………………………….
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Adresse(s) au Cameroun pendant le séjour :
…………………………………………………….
Nom ou raison sociale :
…………………………………………………………………………
Durée du séjour au Cameroun : du :…………………………… a
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Genre de visa sollicité : Court séjour ( C/S ) Long Séjour ( L/S ) Transit ( T ) Autres ( A )
Pays de destination après séjour au Cameroun :
……………………………………………….
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En cas de transit : êtes-voust
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OUI - NON. Moyen de transport utilisé :
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SEJOURS PRECEDENTS EFFECTUES AU CAMEROUN
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VISA Accordé ( ) Refusé (
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Signature du demandeur