SWIFS+ Questionnaire
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SWIFS+ Questionnaire
SWIFS+ Une enquête de Swiss Infant Feeding Study (SWIFS) QUESTIONNAIRE Chère MAMAN, chers PARENTS Depuis notre dernière lettre votre enfant est beaucoup grandi. C’est pourquoi nous souhaitons vous poser quelques questions sur l’alimentation et la santé actuelles de votre enfant ainsi que sur le recours à des prestations médicales. Certaines questions vous sont sciemment reposées, d’autres sont nouvelles. Nous vous invitons à remplir le bref questionnaire suivant. Merci de répondre à toutes les questions dans la mesure du possible. Si vous n’êtes pas sûre, il vous suffit de cocher la case «Je ne sais pas». À titre d’exemple : Question xx : Oui Non Je ne sais pas En règle générale, une réponse par question est suffisante. Néanmoins il se peut que plusieurs réponses soient possibles, ces questions portent la mention «Vous pouvez cocher plusieurs réponses». Si aucune des réponses ne correspond à votre situation/enfant, vous pouvez cocher «Autres» et compléter à la main. À titre d’exemple : Question xx (Vous pouvez cocher plusieurs réponses) : xxx xxx Autres __________________ Vous souhaitez nous poser des questions ? Souhaitez-vous nous communiquer quelque chose ? N’hésitez pas à nous contacter ou à nous faire part de vos remarques au bas du questionnaire. Nous vous remercions chaleureusement de votre participation. L’équipe d’études SWIFS Tél. +41 061 284 83 88 (secrétariat : Nora Bauer), courriel: [email protected] Date de naissance de l’enfant ____/____/_____ jour/mois/année Questions concernant la taille et le poids de votre enfant 1 Lors de la dernière mesure, mon enfant pesait __________ g grammes et mesurait __________ cm centimètres. Date de la mesure : ____/_____/_____ Questions concernant l’alimentation de votre enfant. Si lors de la dernière enquête vous aviez déjà sevré votre enfant, passez directement à la question 4. 2 Allaitez-vous encore votre enfant ? Oui, je continue de l’allaiter (passer à la question 3) Non, je l’ai sevré à ____ semaines (____ mois) Si vous avez arrêté de l’allaiter, quels étaient les motifs du sevrage à ce moment-là ? (Vous pouvez cocher plusieurs réponses) L’âge de l’enfant Mon enfant avait faim Mon enfant ne voulait plus téter (si souvent) Mon enfant a eu ses premières dents Mon enfant était malade Pendant quelques jours, mon enfant n’était pas avec moi Je voulais disposer de plus de temps pour moi et mon mari J’étais épuisée J’avais trop peu de lait J’avais des problèmes avec les mamelons J’avais une inflammation (mastite) C’était incompatible avec mon activité professionnelle C’était incompatible avec mes obligations domestiques et familiales Autre(s) raison(s), à savoir : ____________________________________ 3 Combien de temps votre enfant a-t-il été nourri uniquement au lait maternel ? Jusqu’à l‘âge de ___ semaines (___ mois). C.-à-d. que je lui ai donné pour la première fois de la bouillie, du thé ou du lait en poudre à cette époque 4 Depuis lors, votre enfant mange-t-il la même chose que vous (alimentation familiale) ? Non, son alimentation est celle d’un nourrisson (bouillies, lait pour nourrissons, lait maternel) Occasionnellement (alternance entre bouillies et alimentation familiale) Oui, en règle générale (alimentation familiale avec quelques exceptions) 2 Alimentation de votre enfant au cours des dernières 24 heures 5 Nous vous demandons d’indiquer tout ce que vous avez donné à boire ou à manger à votre enfant au cours des dernières 24 heures. Veuillez nous indiquer la fréquence des prises de nourriture solide ou liquide de votre enfant pendant cette période. Date : ____/_____/_____ Tétée ___fois Eau ___fois Tisane ___fois Lait de 1er âge pour nourrisson ___fois Lait de suite pour nourrisson ___fois Jus de fruits/Jus de légumes ___fois Lait de vache ___fois Boissons sucrées ___fois Fruits ___fois Légumes ___fois Pommes de terre ___fois Pâtes ___fois Riz ___fois Légumineuses ___fois Viande ___fois Poisson ___fois Tofu ___fois Œuf Produits laitiers (yaourt, fromage blanc, ___fois fromages) Pain, pain croustillant ___fois Friandises ___fois Autres aliments non sucrée coupé coupé sucrée non coupé non coupé combien de sortes : ___ combien de sortes : ___ Lesquels?______________ ___fois ______________________ ___fois Je ne suis pas la seule personne à m’occuper de mon enfant. C’est pourquoi je ne peux indiquer les données relatives aux repas suivants: Petit-déjeuner Goûter matin Déjeuner Goûter d’après-midi Dîner 3 Questions sur votre alimentation (alimentation de la mère) 6 Nous vous demandons de bien vouloir noter tout ce que vous avez mangé et bu au cours des dernières 24 heures. Veuillez également indiquer combien de fois vous avez mangé ces aliments ou bu ces boissons au cours des dernières 24 heures. Date : ____/____/______ Eau Thé/Tisane Jus de fruits et/ou de légumes Lait de vache (comme boisson, non ajouté au thé/café) ___fois ___fois ___fois ___fois Café Sodas/boissons sucrées Boissons alcoolisées Fruits Légumes Pommes de terre Pâtes Riz Légumineuses Pain, pain croustillant Muesli Produits laitiers (yaourt, fromage blanc, fromages) Beurre Margarine Viande Garniture de sandwich à base de viande (salami, jambon) Poisson Œuf Tofu Friandises/chocolat Autres aliments Lesquels :__________________________ ___fois ___fois ___fois ___fois ___fois ___fois ___fois ___fois ___fois ___fois ___fois ___fois __________________________ ___fois Était-ce une journée typique? combien de sortes : __ combien de sortes : __ ___fois ___fois ___fois ___fois ___fois ___fois ___fois ___fois ___fois Non 4 entier demi-écrémé Oui 7 Suivez-vous des lignes d’alimentation particulières, entre autres les alimentations végétarienne, complète ou crue ? Ne mentionner que des expériences prolongées en la matière ! Non (passer à la question 8) Oui Si oui, parmi les suivantes, quelle ligne d’alimentation suivez-vous ? Uniquement des produits végétaux (alimentation végétalienne) Alimentation végétarienne ( avec lait, œufs, poisson) Alimentation crue Alimentation complète Régime basses calories (par ex. régime dissocié, régime faible en glucides) Alimentation sans gluten Autres, notamment : ___________________________________________ 8 Avec quelle fréquence mangez/buvez-vous habituellement les aliments/boissons suivants/es ? Quelques fois par Jamais Rarement mois Viande ou charcuterie Poisson Légumes cuits Légumes crus, salades Pain complet Pommes de terre Huile d’olive Agrumes ou jus d’agrumes Fruits ou jus de fruits (hors agrumes) Lait (comme boisson) Produits laitiers (par ex. fromage, yaourt) Sodas (par ex. Cola, Rivella) Boissons alcoolisées Plats préparés 5 Quelques fois par semaine Tous les jours Questions sur la santé et le développement de votre enfant 9 Depuis la naissance, votre enfant a-t-il eu une les maladies suivantes ? Non Oui Si oui, était-ce au cours des derniers 4 mois ? Fièvre (au-delà de 38,5◦C) Refroidissement (rhume/toux) Pseudo-croup/croup Maladie voies respiratoires/bronchite Diarrhée, gastroentérite Rougeole Oreillons Coqueluche Scarlatine Varicelle Rubéole Pneumonie Angine Otite Cystite/infection des voies urinaires Conjonctivite purulente Aphtes/herpès Douleurs non expliquées/malaises Autres : _______________________ 10 Avec quelle fréquence votre enfant a-t-il eu une respiration sifflante ou haletante au cours des 6 derniers mois ? Jamais (passer à la question 11) Moins d’une fois par mois Une fois par mois Au moins deux fois par mois Si votre enfant a ou a eu une respiration sifflante ou haletante – quelle est la durée habituelle de ces épisodes au cours des 6 derniers mois ? Le plus souvent quelques heures jusqu’à un jour maximum Habituellement de 2 à 3 jours Le plus souvent de 4 à 6 jours Le plus souvent de 1 à 2 semaines Le plus souvent, plus de 2 semaines 6 11 Depuis la naissance, votre enfant a-t-il eu une éruption cutanée avec démangeaisons, envie de se gratter ou de se frotter ? Non (passer à la question 12) Oui Si oui, l’éruption cutanée s’est-elle produite au moins une fois à l’un des endroits suivants ? Non Oui Visage Cou Coudes/genoux Articulations de la main/des pieds Autres endroits des bras ou des jambes Si oui, l’éruption cutanée a-t-elle complètement disparu ou revient-elle par intermittence ? L’éruption cutanée a complètement disparu L’éruption cutanée revient par intermittence L’éruption cutanée est encore présente 12 Depuis la naissance, votre enfant a-t-il eu une des réactions allergiques suivantes et a-t-elle fait l’objet d’un diagnostic médical ? (Vous pouvez cocher plusieurs réponses) Non Oui, allergies alimentaires Oui, neurodermite Oui, symptômes d’asthme (respiration sifflante et haletante) Je ne sais pas diagnostic médical diagnostic médical diagnostic médical 13 Depuis la naissance, votre enfant a-t-il a eu des accidents ou empoisonnement ? Non (passer à la question 14) Oui Si oui, combien de fois a-t-il a eu un accident ou empoisonnement? _________fois Avait-il donc être traités médicalement? Non (passer à la question 14) Oui Quelles ont été les blessures médicalement diagnostiquées ? Contusion crânienne Écrasements Commotion cérébrale Blessures internes (torse, ventre) Fractures osseuses Empoisonnement, brûlures Contusions/luxations/élongation Blessure due à un corps étranger Blessures ouvertes (déchirure, coupure, morsure, écorchure) Autres blessures, notamment : ______________________________ 7 14 Votre enfant a-t-il besoin ou prend-il des médicaments prescrits par un médecin (hors vitamine) ? Non (passer à la question 15) Oui Est-ce dû à une maladie, des difficultés comportementales ou un autre problème de santé ? Cette circonstance dure-t-elle depuis plus de 4 mois ? Non Oui Non Oui 15 Avez-vous donné à votre enfant au cours des dernières 24 heures une des vitamines ou un des médicaments suivants ? (Vous pouvez cocher plusieurs réponses) Non Oui, notamment : Vitamine D Autres vitamines Suppositoires analgésiques ou antipyrétiques Antibiotiques Médicaments homéopathiques, médicaments des médecines complémentaires Autres médicaments : __________________ 16 Quels progrès en matière de développement avez-vous observés chez votre enfant ? À l’âge de autonome Pas encore Ne sais pas _____ mois _____ mois soutien _____ mois _____ mois compréhensibles _____ mois _____ mois 17 Actuellement, combien d’heures par journée votre enfant dort-il en moyenne ? En tout, _____ heures le jour et la nuit 18 Le sommeil de votre enfant est-il perturbé ? Non Oui, mon enfant s’endort difficilement Oui, mon enfant ne dort pas d’une traite 8 19 Actuellement, combien de fois votre enfant se réveille-t-il par nuit ? Pas/plus du tout 1-2 fois 3-4 fois 5 fois ou plus 20 Certaines familles instaurent des routines quotidiennes et des rituels. Combien de fois se reproduisent les habitudes suivantes dans votre quotidien familial ? Tous les jours 3-5 fois par semaine 1-2 fois par semaine Presque jamais Au moins, une partie de la famille prend son petit-déjeuner ensemble. La famille dîne ensemble. La famille dîne à la même heure. Mon enfant mange entre les repas (encas du matin et goûter). Mon enfant va au lit à la même heure. Mon enfant dort au cours de la matinée et fait la sieste à la même heure. Questions concernant le recours à des prestations médicales 21 Votre enfant a-t-il été hospitalisé depuis la naissance ? Non (passer à la question 22) Oui Si oui, quels ont été le motif, la fréquence et la durée de l’hospitalisation de votre enfant ? Âge de l’enfant lors de l’hospitalisation Motif de l’hospitalisation (en mois) (par ex. pneumonie) 1. ______________ _______________ 2. ______________ _______________ 3. ______________ _______________ 4. ______________ _______________ 9 Durée de l’hospitalisation <1 semaine 1-3 semaines >3 semaines 22 Combien de fois votre enfant a-t-il été examiné par un médecin au cours des 4 derniers mois en raison d’un sérieux problème de santé ? __________ fois Si votre enfant a été examiné par un médecin en raison d’un sérieux problème de santé, de quel médecin s’agit-il et avec quelle fréquence ? Pédiatre _____ fois Spécialiste _____ fois Médecin d'urgence à l’hôpital _____ fois Médecin à l’hôpital (visite convenue) Autres : ________________________ _____ fois _____ fois 23 Au cours des 4 derniers mois, combien de fois avez-vous eu recours à une assistance en matière de santé, d’alimentation, de soins ou d’éducation de votre enfant ? _____ fois Si vous avez eu recours à une assistance, de quel type et avec quelle fréquence ? (Vous pouvez cocher plusieurs assistants) Sage-femme ___fois Consultante en lactation ___fois Infirmière puéricultrice Pédiatre ___fois ___fois Spécialiste ___fois Dentiste ___fois Pharmacien/pharmacienne ___fois Autres : __________________ ___fois 24 Au cours des 4 derniers mois, combien de fois avez-vous eu recours à des livres ou autres supports en matière de santé, d’alimentation, de soins ou d’éducation de votre enfant ? Jamais Rarement Plusieurs fois par mois Plusieurs fois par semaine Livres Revues Sites Internet Forums sur l’Internet (blogs/chats) 25 Il est recommandé de faire examiner régulièrement les enfants par un/une pédiatre à titre préventif. Jusqu’à présent, avez-vous tenu compte des recommandations en ce sens ? on ui ui, mais pas suivant le calendrier recommandé En partie 10 26 Quels sont les examens de dépistage et de prévention effectués par un/une pédiatre auxquels votre enfant a été soumis ? Veuillez cocher les examens correspondants : Contrôle du 1er mois Contrôle du 2e mois Contrôle du 4e mois Contrôle du 6e mois Contrôle du 9e mois Contrôle du 12e mois Contrôle du 18e mois 27 En Suisse, au cours des deux premières années, il est recommandé de vacciner les enfants à 2, 4, 6, 12, 15 et 24 mois. Avez-vous tenu compte des recommandations et fait vacciner votre enfant ? Non Oui Oui, mais pas suivant le calendrier recommandé. En partie, j’ai refusé la/les vaccination(s) suivante(s) : _______________ Je ne sais pas 28 Comment votre enfant est-il assuré ? Assurance de base Assurance complémentaire Questions concernant vos conditions de logement 29 Quelle est la taille de votre appartement et combien de personnes y vivent ensemble ? __________ m2 __________ personnes 30 Avez-vous des animaux domestiques dans votre appartement/maison? Non Oui Chat Chien Petits mammifères (par ex. cochon d’Inde, hamster, lapins) Autres animaux : ________________________ 31 Depuis la naissance, votre enfant a-t-il vécu une période assez longue dans une ferme ? Non Oui, depuis la naissance Oui, environ ______ mois 11 Questions vous concernant 32 Depuis la naissance de votre enfant, ce pour lequel vous avez déjà rempli un questionnaire SWIFS, avez-vous eu un autre enfant ou êtes-vous actuellement enceinte ? Non Oui, je suis enceinte Oui, j’ai eu un autre enfant, né le ___/___/______. 33 Votre situation professionnelle a-t-elle changé depuis la dernière enquête (activité professionnelle/sans activité professionnelle)? Non (passer à la question 34) Oui Si vous exercez une activité professionnelle, …quel est votre pourcentage de disponibilité au travail ? _______ % …qui s’occupe de votre enfant pendant la durée de votre travail ? (Vous pouvez cocher plusieurs réponses) Un membre de la famille (par ex. partenaire, grands-parents) Crèche Assistante maternelle Baby-sitter/au pair Autres : ___________________ 34 L’activité professionnelle du père a-t-elle changé ? Non Oui Si le père exerce une activité professionnelle, quel est son pourcentage de disponibilité au travail ? _______ % Veuillez remplir la date d’aujourd‘hui : __________________ Le questionnaire est désormais terminé – nous vous remercions bien sincèrement de votre participation et de vos réponses. L’équipe SWIFS Souhaitez-vous nous communiquer quelque chose ? Faire une suggestion ? N’hésitez pas à nous faire part de vos observations ci-après : _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ 12