Les marqueurs sériques des cancers thyroïdiens

Les cancers thyroïdiens et
leurs marqueurs sériques
Michèle d’Herbomez
Colloque des Biologistes des Hôpitaux
Strasbourg 2013
ACNBH
42ème Colloque National des Biologistes des Hôpitaux
Strasbourg, 1‐4 octobre 2013
ODPC N°1495
DECLARATION D’INTERET
DANS LE CADRE DE MISSIONS DE FORMATION REALISEES POUR L’ACNBH
Mme d’HERBOMEZ Michèle Exerçant au CHRU de LILLE déclare sur l’honneur ne pas avoir d'intérêt, direct ou indirect (financier) avec les entreprises pharmaceutiques, du diagnostic ou d’édition de logiciels susceptible de modifier mon jugement ou mes propos, concernant le DMDIV et/ou le sujet présenté.
Deux types de cellules / deux
types de cancers

Follicule thyroïdien = cancers
différenciés de la thyroïde



K papillaire
K folliculaire
Thyroglobuline
Cellules C = cancer médullaire de la
Calcitonine
thyroïde
Les cancers différenciés de la thyroïde:

Les cancers papillaires (78%)

Les cancers folliculaires (14%)

Les cancers anaplasiques (3%)

Tumeurs rares
(1) Les cancers différenciés de
la thyroïde CDT
Epidémiologie des CDT:

En France, en
2012: 8210 cas
de cancers
thyroïdiens /355
000 cancers


Femmes :5911
Hommes:2299
Données d’incidenceet demortalitéenFrance
standardisés monde pour 100000personnes
16
14
12
incidence
Homme
10
Femme
8
mortalité
6
Homme
Femme
4
2
0
Augmentation des cancers
de petite taille
1980 1985 1990
1995 2000 2005 2008
M.Colonnaet al/Annalesd’ endocrinologie(2010) 95-101
Quelle prévalence pour les nodules
thyroïdiens?
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
in Mazzaferri et al. NEJM 1993
Diagnostic de CDT: prise en charge
d’un nodule thyroïdien


Majorité des nodules sont bénins : 5%
de CDT
Outils pour discerner les nodules à
opérer:



Echographie (scintigraphie)
Biologie
Cytologie
Cancers différenciés de la thyroïde
(CDT): Evolution des prises en charge

Depuis 1990:

Clinique,

Taille tumeur,


A ce jour:

Découverte fortuite,
asymptomatique,

Tumeur localisée,

N0
N1 au diagnostic.
Incidende en augmentation depuis 1970
Cancers différenciés de la thyroïde: outils
Classiques


Récents
Chirurgie:
lobectomie
versus thyroïdectomie totale,
I131: doses moins élevées
(100mCi versus 30) ou
aucune irathérapie,

rTSH,

TEP-FDG,

Dosages de Tg:


Profils isotopiques
abandonnés au profit
échographies

pTg,
Dosages de 2ème
génèration.
Notion ++ de
management
du risque,
Prise en charge
personnalisée
Cancers différenciés de la thyroïde:
Consensus & recommandations

Consensus ETA : Pacini EJE 2006,
Consensus ATA : Coopers 2009,

Recommandations françaises:




F. Borson-Chazot Annal d’Endocrinol 2008,
JL Wemeau Presse médicale 2011.
L. Lennhardt Annal Endocrinol 2011 HS n°1
Mise au point : C. Durante ERC 2013
Evaluation biologique pré-
opératoire



TSH,
+/- CT,
Tg sérique inutile
Ref : F. Borson-Chazot Ann endocrinol 2008, JL. Wémeau Presse Med 2011
Suivi…
Thyroïdectomie totale + I131
3 mois sous LT4: TSH, Tg, T3
6-12 mois sous LT4: écho cervicale, rTSH-Tg
Tg indétectable,
Tg détectable
pas autre anomalie
+/- autre anomalie
Réduction posologie LT4
I131 ou chirurgie
Suivi annuel TSH, Tg
Suivi post-thérapeutique Tg
D’après le consensus français Ann Endocrinol 2007
Dosage de Tg:
paramètre pierre angulaire du suivi des CDT



Reflet de la masse de tissu thyroïdien
résiduel,
Marqueur sensible et spécifique,
Utilisation pour:



Pour diagnostiquer une pathologie résiduelle ou
récidivante,
Pour juger de l’efficacité thérapeutique,
Comme facteur pronostique : notion de temps de
doublement (Miyauchi Thyroid 2011).
Taux de Tg et masse de tissu
thyroïdien
Recommandations actuelles:
ATG
Evaluation systématique
avant tout dosage de
Tg,
Tg
Dosage IMA calibré sur CRM 457,
Se fonctionnelle < 1
ng/mL,
Libre choix de la méthode Toujours suivre un patient donné
avec la même technique de
dosage.
Consensus américain, européen, français.
Ne pas changer de laboratoire
pendant le suivi ++
Tg et ATg:

Tg: molécule de haut poids moléculaire


très hétérogène (iodation, glycosylation, ac sialique)
très immunogène : 40 sites antigéniques potentiels, 12
épitopes regroupès en six domaines I, VI.
I



TH
M de B
KDT
++
II
III
++++
+++
+
++
IV
V
VI
+
+
Ac de spectre large et d’affinités faibles,
Interférence en relation avec le nombre d’épitopes reconnus
(Ref : Piechaczyk 1987, Okosieme Clin Chem 2005)
Dosages d’ATg

Dosages par
compétition



Les plus anciens,
Seuils de + > 30 UI/l,
Zone grise de faible
sensibilité et spécificité,

Dosages
immunométriques


Les plus récents,,
Seuil bas (<10 UI/L)
correspondant bien à
des taux indétectables,
Prévalence ATG pop générale : 11.2% ( Ref Rubello 1990)
Prévalence ATG DTC : 20-29% (Ref Gorges R 2005),
24% C. Spencer JCEM 2011, CDT +TL : IMA: 57-63%,
RIA : 30-43% Latrofa JCEM 2012.
Problèmes méthodologiques rencontrés
avec les dosages d’ATG


Variabilité importante
entre les dosages (+
faible/type de dosages),
D Compétitifs
préférés (faux neg des
IMA, C. Spencer),


CV < 15%,
Pb sur les seuils
diagnostiques
souvent trop élevés =
risque d’interférence
méconnue.
Ref C. Spencer JCEM 2005 et 2011, Baloch Thyroid 2003,A. Algericas-Schimnich Thyroid 2011,
Latrofa JCEM 2012
ATG + et interférence dans le dosage de
Tg



Tous les Ac anti Tg mis en
évidence n’interférent pas
systématiquement dans les
dosages de Tg (rapport Tg
IMA/Tg Ria),
Quand il y a interférence c’est
une minoration,
L’amplitude de la minoration
est méthode de dosage de Tg
dépendante.
Ref: C Spencer JCEM 2005, 2011, AC Persoon Clin Chem 2006,
Taux d’ATG: marqueur à part entière de
suivi
Spencer JCEM 2011, Kim WG JCEM 2008,Chung Clin Endocrinol 2002
En résumé si ATG+:

et un taux de Tg indétectable: on ne peut

Et un taux de Tg détectable indique la

certifier l’absence de tissu thyroïdien,
présence de tissu thyroïdien mais
concentration sous-estimée.
Suivre l’évolution dans le temps des ATg avec
le même réactif.
Dosages de Tg : dossier AFSSAPS 2009
Tous calibrés sur CRM. (Brahms facteur 2, Delfia ND)
Fabricant
Réactif
ng/mL(notice)
Se analyt
SeFonct
ng/mL(notice)
Sef ThyrDiag
ng/mL
ADALTIS
Tg IRMA
0.3
0.1 ??
ND
BeckmanCoulter
Access-DXi Tg
0.1
NP
0.11
BRAHMS
Tg + Ria
0.16
0.40
ND
BRAHMS
hTg Kryptor
0.34
<1
0.9
BRAHMS
Tg S Ria
0.1
0.6
0.9
BRAHMS
Tg + LIA
0.4
<0.3 ??
Cis Bio int
Tg IRMA
0.2
0.7
0.9
DIASORIN
Liaison Tg
0.2
1
ND
MEDIPAN
Selco Tg
<0.3
0.5-1
ROCHE
Tg
<0.1
<1
ND
SIEMENS
Tg Immulite
0.2
0.9
0.9
WALLAC Oy
Delfia Tg
0.2
NP
ND
Tous les dosages de Tg avec les caractéristiques citées dans les
consensus sont-ils équivalents?



NON
La majorité des SeF des dosages sont voisines de 0.91 ng/ml mais certains dosages avec marqueur
luminescent ont des SeF + basses (0.1–0.3 ng/mL)
Apport de ces nouvelles méthodes dites
de 2ème génération….
1 - Corrélation linéaire
bTg et Tg-rTSH:
Facteur x = 9
R = 0.85, p< 0.001
C Spencer Thyroid 2010
2 – Détecter + précocément les
récurrences

Iervasi et al Clin Endocrinol 2007: n=124, 2 dosages
(SeF 0.9 et 0.1 ng/mL), sous T4 Tg mesurable chez
1% (2) versus 14% (23),

ThyrDiag (Schlumberger et al JCEM 2007, Brassard JCEM

Malandrino et al JCEM 2011, n=351,
Roc seuil= 0.15 ng/mL:
2011): seuil

0.27 ng/ml (32/715),
Se=87%, Spe=91%
3 - Eviter des tests de stimulation
par la rTSH
N=47
Ref Smallridge RC JCEM 2007
Par l’excellente VPN
d’une Tg 2eG sous LT4.
Iervasi
Année
2007
n
160
VPN (%)
90
Tala, Pacini
2009
141
98.2
Malandrino
2011
351
98.6
Spencer
2010
655
99.7
Auteur
N=1029 rTSH
tests
Relation linéaire entre bTg et s rTSH –Tg:
bTg
TgrTSH
<0.1
0.3%
0.1<
<0.5
29
>0.5
97
Ref C. Spencer Thyroid 2010.
Répétition des tests de stimulation
dans le suivi?


Smolarz G ITC 2010, Spencer Thyroid 2010:
33 patients avec plusieurs tests (3 ou +)
entre 2 et 5 ans de suivi: index
d’individualité=0.38
Chindris AM, Smallridge JCEM 2012 (n=163,
recul médian 3.6 ans)
Répétition des tests de stimulation inutile si
bTg mesurée par technique 2èmeG reste
indétectable
Avantages et inconvénients dosages de
Tg + sensibles
(2éme génération):

Avantages





Meilleure précision
Meilleure se de détection
(MS JCEM)
Relation bTg et sTg qui
permet éviter certaines
stimulations par rTSH
pour patients de bon
pronostic,
Excellente VPN Tg <0.1
Adaptable pour Tg
ponction (seuil 1ng/ml,
Snozek C JCEM 2007)

Inconvenients

Dosage lié à un
automate.
Dosages de Tg de 2ème génération
(Se fonctionnelle= 0.1 ng/mL)
Beckman-Coulter (DXi) « Gold standard »,
Roche (Cobas) (ETA Leiden 2013)
Thermo-Fisher (Kryptor) (ETA Leiden 2013)……

Alternative
potentielle
pour
CDT faible
risque
Thyroïdectomie totale + I131
3 mois sous LT4: TSH, Tg, T3
6-12 mois sous LT4: écho cervicale, rTSH-Tg
Tg 2e G
Tg indétectable,
Tg détectable
pas autre anomalie
+/- autre anomalie
Réduction posologie LT4
I131 ou chirurgie
Suivi annuel TSH, Tg
Suivi post-thérapeutique Tg
Dans quelles circonstances le dosage
de sTg peut-il être mis en défaut?

Sous LT4
Arrêt LT4
RC
2
12
M gg isolées
80
95
M à distance
98
100
% de Tg >1ng/ml
Ref M. Schlumberger, F Pacini (10%)
Dosage de Tg dans liquide de rinçage des
aiguilles de ponction:
Comment faire?

Ponction du nodule suspect sous
échographie (aiguille 25 à 27G):


FNA : Etalement sur lames et envoi en
Pathologie,
Tgp : rinçage aiguille avec 1ml salé
isotonique ou pool Tg free (donné par le
laboratoire) puis envoi au laboratoire pour dosage
de Tgp.
Consensus français Leenhardt Ann Endocrinol 2011 HS n°1
Expression des résultats de Tgp:


Tg/mL,
Tg/ponction
Comparaison de différents seuils : Ref
Kim MJ et al, Clin Endocrinol 2008 in press

Etude réalisée avec dosage IRMA (SeF = 0.7
ng/mL)
Se (%)
1 ng/mL:
95.8
10 ng/mL:
90.8
M +/- 2SD*:
88.2
Tg in serum:
89.4
100 ng/mL:
74.8

Spe (%)
73.5
89.8
91.8
84.2
100
*mean +/- standard deviation des contrôles négatifs
(32 ng/mL)
Résultats des principales études
publiées:
Autors
years
N punctions
Se FNAC
(%)
Se FNA-Tg
(%)
Pacini F
1992
35
85
100
Lee MJ
1993
36
91
91
Frasoldati A
1999
89+94
76
100
Cignarelli M
2003
79
95
100
Baskin HJ
2004
74
71
100
Uruno T
2005
111
78
81.4
Boi F
2006
73
-
100
Sigstad E
2007
145
75
100
Cunha N
2007
83
87.5
100
Snozek CL
2007
122
83
98
Borel AL
2008
53
81
94
Kim
2008
168
77.3
90.8
Distribution des taux de Tg:
Ref Uruno T World J of Surgery 2005; 29:
483-5
Discrimination
aisée car
souvent
résultats ++
ou Idem Giovanella l Curr
Opin Oncol 2013
Interferences potentielles:

Contamination potentielle par du sang
? Non : pas d’interférence de la sTg
dans les F NA-Tg
(Ref Boi ,Borel, Cignarelli, Frasoldini, Pacini et al)

TgAb? FNA-Tg est influencée à un d°
mineur. Les TgAb doivent être mesurée
en parallèle du dosage de sTg.
(Ref Baskin, Boi, Borel, Cunha, Sigstad)
Pb diagnostiques:

Pour des lésions cystiques du cou de KP
: cytologie prise en défaut – FNA-Tg
positive
(Ref Cignarelli )
 Faux négatifs FNA-Tg en cas de cancers
anaplasiques ou peu différenciés
(incapable synthètiser Tg)
(Ref Frasoldati, Boi)
Snozek CL,
JCEM 2007; 92 (11):4278-81



N = 122 ponctions chez 88 patients
Buts : seuil (Tg 2ème génération SeF = 0.1ng/ml),
performances, sTg
Résultats :






50/52 (96.2%) des p négatifs ont pTg<1ng/ml
70 p positifs ont tous pTg > 1ng/ml
5 discordances avec la cyto dont 4 en faveur de la pTg
18/19 (94.7%) cas d’absence de diagnostic cyto ont été
classés correctement par la pTg.
Deux cas de faux négatifs de la sTg par ATg ont été repérés
par l’échographie
pTg et cytologie complémentaires et
substitution cyto par pTg envisagée.
Etude récente: validation seuil pTg


Etude rétrospective %
528 ponctions chez FNA
419 CP,
pTg
FNA + pTg (Ria Tg
Brahms),

190 gg malins versus 338
bénins
Se
Spe VPP VPN
86 97
94 89
99
97
66
80
Les 2 100 89
97
100
Seuil de 1.1 ng/mL pour pTG
J Hoon Moon JCEM 2012
Conclusion sur pTg :




Méthode de choix pour diagnostic de
métastases ganglionnaires de CDT
+ Se que cytologie, combinaison souhaitable,
substitution?
Procédures presque standardisées,
Seuil d’interprétation dépend SeF du dosage
mais de + en + seuil retenu 1ng/mL.
En conclusion:
Pas de couple ATG – Tg parfait !!!
Tous les dosages d’ATG comme ceux de Tg ne sont pas équivalents,
ATG+: marqueur à part entière de suivi (ATG + pré-op),
Suivre un patient donné avec les mêmes dosages.
Tg 2ème génération améliore l’évaluation post-thérapeutique:
Meilleure détection des récurrences,
Excellente VPN
Simplification du suivi des patients à faible risque de récidive (80%
des patients Malandrino, Nascimento ERC 2011).
Indiquer en toute lettre sur les résultats
trousse utilisée ……..
(2) Les cancers médullaires de
la thyroïde (CMT)
Cancer Médullaire de la Thyroïde
Cancer Rare
réseaux RENATEN et TUTHYREF 3-5% des Cancers de la
Thyroide
0.4% en Pathologie Nod.Thyr.
Cancer Médullaire de la Thyroïde
Sex Ratio : 1.0/1.1
Age moyen : 40-50
ans
Forme Sporadique 65%
Forme Familiale 35%
Diagnostic du CMT: Clinique Nodule Thyroïdien « Suspect »
ADP Cervicales
Diarrhée
Flush (5%)
ADP Prévalentes :
20%
Métastases Prévalentes
Traduit déjà un Stade Evolué
La calcitonine

Peptide de 32 AA a action



Hypocalcémiante
Hypophosphatémiante
Produite majoritairement par les cellules
C de la thyroïde mais aussi de l’intestin
grêle, du thymus, des poumons et du
foie.
Localisation des cellules C
dans la thyroïde
Contingent de
cellules C chez
les Hommes
pourrait être le
double de celui
des femmes
Ref Guyetant
Taux de bCT proportionnel à la masse
tumorale
ref R. Cohen JCEM 2000
Consensus de prise en charge du nodule
thyroïdien: Bilan biologique

TSH

+/- Calcitonine
Wémeau JL et al Presse médicale 2011
Données:




La calcitonine est le marqueur de choix des CMT
sporadiques ou familiaux: marqueur diagnostique et
de suivi,
Dosage aisé, fiable qui se généralise,
CMT est une pathologie rare dont la prévalence est
de l’ordre de 0.4% (dépistage ne peut être un pb de
santé publique),
La prévalence des µCMT occultes est de 0.14%
(Ref Valle LA JCEM 2011),
Ref
Annèe
n
HRCT%
CMT %
HRCT non dues
CMT
Pacini
1994
1385
0.57
0.57
Henry
1996
2975
1.6
0.47
1.1
Niccoli
1997
1167
3
1.4
1.6
Vierhapper
1997
1062
3.2
0.56
2.5
Hahm
2001
1448
3.9
0.69
3.2
Jacobone
2202
7276
0.9
0.6
0.3
Papi
2006
1425
1.6
0.7
0.9
Vierhapper
2005
25669
4.9
0.3
4.5
Costante
2007
5817
4.84
0.26
4.58
Rink et al
2009
21928
4.27
0.18
4.09
Hanselgren
2009
959
4.67
0.6
4.07
Chambon
2010
2733
1.57
0.4
1.17
Donc prévalence HRCT non dues CMT
>>>
prévalence du CMT
Dosage de CT:
Pré-analytique: stabilité

Sérum,

Conservation:




congélation -20°C,
quelques heures à 4°C,
à t° ambiante dégradation de 5%/heure
Refus si hémolyse ou lipémie majeures.
Dosages:




Dosage de la CT
monomérique mature
D. immunométrique
Traceur : radioactif,
enzymatique,luminescent,
De + en + automatisés.
Ces dosages offrent une
meilleure précision dans
les faibles concentrations.
Hypercalcitoninémie:
= Taux supérieur aux normes du
laboratoire.
Quelles normes adultes?

Une seule limite?




10 pg/ml (Normes GTE),
15 pg/mL (ref Rink Thyroid 2009),
20 pg/mL (ref Pacini, Elisei JCEM 2004)
Dissocier les normes H et F? pour
augmenter la VPP du dosage de CT
(ref: d’Herbomez EJE 2007, Verga Horm Res Paed
2008, Machens ERC 2009)
Distribution des CT sériques:
ref d’Herbomez EJE 2007
A : Cis Bio
D is tr ib u tio n s o f th e C T in m e n
and women
B : Nichols
C: DPC
30
CT (pg/mL)
D: Biosource
20
G r ey z o n e
10
215
0
A
164
B
244
164
167
C
D
E
K its
E:Biomedica
Distribution des CT en fonction
du sexe : les femmes.
D is tr ib u tio n s o f th e C T in
w o m e n o n ly .
CT (pg/mL)
30
20
G rey z one
10
0
130
121
A
B
139
97
104
C
D
E
K it s
Distribution des CT en fonction
du sexe : les hommes……
D is tr ib u tio n s o f th e C T in m e n
o n ly .
CT (pg/mL)
30
20
G rey zone
10
0
85
43
105
67
A
B
C
D
k it s
63
E
Valeurs maximales de CT par sexe et
en tenant compte du tabagisme
30
CT (pg/mL)
25
20
No smoker Females
Smoker Females
15
No smoker Males
Smoker Males
10
5
0
A
B
C
D
E
Kits
Différences significatives médianes F versus non F par tous les dosages
Schéma de régulation de la
calcitonine
Facteurs pouvant influencer [CT] et créer HRCT
non dues CMT:



F. liés au patient: sexe, âge, poids,
F. liés à une TE extra-thyroïdienne : TC
bronchique et digestive, autre TNE,
F. d’origine fonctionnelle:





Hypercalcémie chronique
Hypergastrinémie,
Insuffisance rénale (dialyse),
Par HCC réactionnelle: CDT, tabac, MTAI,
F. liés aux dosages.
Grani G ERC 2012, Rosario Thyroid 2013, Conte-Devolx Horm Res
Paediat 2010)
Interférences:

Anticorps hétérophiles:
(ref: Uwaifa JEI 2001, Tommasi
JEI 2001, Bieglmayer JEI 2002,
Kim Head Neck 2010)


Effet crochet
:(ref:
Leboeuf JCEM 2006, Tommasi
Clin Lab Clin Chem 2007)
RC avec PCT (?)
bCT i (pg/mL)
bCT f (pg/mL)
48
662
40
729
99
1904
En pratique:



95% des résultats
normaux donc
rassurants,
0.4% de CMT soit 1
nodule sur 300
explorés. Si bCT > 100
pg/mL VPP=100%
Si élévation modérée
de CT VPP CMT faible
interprétation
10 < bCT< 50 pg/ml
CMT
HCC
IR
TNE
AIT
Hrgast
Interf
Costante G : CT en pathologie nodulaire
(JCEM 2006, N= 5817 )







Seuil de CT = 10 pg/mL
95.2 % résultats CT normaux,
15 CMT authentifiés = 0.26% et 7 HCC =
0.12%,
3.7% 10< bCT < 20 pg/mL, 1.1% > 20
pg/mL,
VPP = 8.7% pour 20<bCT<50 pg/mL
VPP = 25% pour 50< bCT<100pg/mL,
VPP = 100% pour bCT > 100 pg/mL.
CT pg/mL
CMT +++
100
µCMT ou HCC
50
Faux + >> µCMT
20
Contrôles F & H
Conduite à tenir devant une élévation
modérée de CT:
bCT modérément augmentée :
< 50 pg/mL
Contrôle du taux de bCT
3 à 12 mois + tard
Si baisse
Si taux Stable
Du taux de bCT:
Ré-évaluation une 3ème fois à
distance
Arrêt de la surveillance
Si élévation et/ou
taux > 50 pg/mL:
Envisager la chirurgie
Faible apport diagnostic des tests
Pg:
Ref: Chambon G JCEM 2011,
96.
N = 2733 patients avec NT devant
être opérés,

Ref: Rohmer V JCEM 2011

Gluconate de calcium?



Accessible, mieux supporté,
Mais non standardisé (dose à
administrer?),
Interprétation de la réponse
(?)
10000
CT (pg/mL)

100
1
CMT HCC CMT HCC
bCT
Données personnelles lilloises
sCT
Suivi des CMT : notion de temps de
doublement
(Ref Barbet J JCEM 2005;90:6077-84,
Suivi des CMT : Temps de
doublement
(Giraudet L EJE 2008; 158 (2): 239-46 )
Suivi des CMT : Temps de
doublement
(Giraudet L EJE 2008; 158 (2): 239-46 )
En conclusion:

Des dosages fiables de CT existent (un artéfact est
cependant toujours possible),

Dissociation des normes H et F souhaitée pour
meilleure interprétation des HRCT modérées,

Profil à risque HRCT modérée,

Tests de stimulation de – en – prônés
d’Herbomez Presse Médicale 2011