R.V.M - Saison 2015-2016 Fiche d`adhésion

R.V.M - Saison 2016-2017
Fiche d'adhésion
Renouvellement  Si vous renouvelez votre adhésion ne complétez que les Noms, Prénoms, Mobile et Email, acceptation photos sur
site internet et Signez la fiche.
Adhérent(e) :
Nom
Date de naissance
Adresse
Code postal
Téléphone Mobile
..........................................................
Prénom ........................................................
.......................................................................................................................................
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..........................................................
Ville ..............................................................
................................................ Email .........................................................................
Autres membres de la famille désirant s'inscrire (Licence Familiale) :
Conjoint(e) :
Nom
Date de naissance
..........................................................
Prénom ..........................................................
.......................................................................................................................................
Enfants :
Nom
Prénom
Date de naissance
Internet
http://www.asso-rvm.fr est le site Internet de RVM. Nous avons pris le parti de publier sur ce site, dans un espace protégé réservé aux adhérents, des photos prises
dans le cadre de l'activité de RVM. Si vous ne souhaitez pas que les photos où vous apparaissez distinctement soient sur ce site, faites-le nous savoir. Un défaut de
réponse est considéré comme une acceptation de votre part.
J’autorise RVM à publier les photos où j’apparais distinctement
 Oui  Non
L'adhésion à RVM et la licence vous permettent d'accéder aux activités de Randonnée Pédestre ET de Marche Nordique
Je souhaite pratiquer :
 La Randonnée Pédestre
 La Marche Nordique
 Les deux activités
Montant de la cotisation annuelle :
Les Options
Licence Individuelle
Licence familiale *
Option 1 : Licence comprenant la licence FFRandonnée avec assurance
responsabilité civile et accidents corporels
 39 €uros
 68 €uros
Option 2 : Licence comprenant la licence FFRandonnée avec assurance
responsabilité civile seulement
 37 €uros
 63 €uros
Option complémentaire Abonnement pour 1 an à la revue "Passion Rando"
Option "Passion Rando"

6 €uros
* Licence familiale pour les couples ou famille avec enfants de moins de 25 ans, vivant à la même adresse
J’ai noté que la loi n° 84-610 du 16 juillet 1984 fait obligation aux associations d’une fédération sportive d’assurer leur responsabilité
civile et celle de leurs adhérents et de délivrer une licence à tous les membres randonneurs.
Je reconnais qu’outre cette garantie qui me sera acquise, il m’a été proposé une formule d’assurance facultative pour couvrir mes
propres accidents corporels.
Conformément au règlement de la FFRandonnée et à la loi n°99.223 du 23 mars 1999, un certificat médical, favorable à la pratique de la
randonnée pédestre et/ou à la Marche Nordique, doit être fourni en début de saison pour obtenir la licence sauf si CM datant de moins de
3 ans pour les licenciés de moins de 70 ans.
Nota : L’association RVM est affiliée à la Fédération Française de Randonnée Pédestre (FFRP).
RVM a dans ses rangs 2 animateurs bénévoles diplômés titulaires du Brevet Fédéral d'Animateur de Randonnée Pédestre (SA2), 2 animateurs SA1 et 2 animateurs
de Marche Nordique diplômés, certaines randonnées peuvent aussi être encadrées par des animateurs expérimentés non diplômés.
Date : ........................................................
Signature
Association les Randonneurs de Villiers-Le-Mahieu (R.V.M) – 11 rue des 24 Arpents 78770 Villiers-le-Mahieu
Site Web >> http://www.asso-rvm.fr --- Email >> [email protected]