Diaporama - CME

Prespectives d’amélioration des
pratiques
Bureau de la CME
29 Janvier 2014
Paul ZETLAOUI
Anissa BELBACHIR
PROJET pour Améliorer la
qualité et la sécurité des soins:
Prévention et traitement
des céphalées secondaires
à une brèche méningée
Un problème récent……
1926. Description des complications de la PL.
Greene HM. Lumbar puncture and the prevention of postpuncture headache. JAMA 1926
; 86 : 391-2.
1938. Description du syndrome d‘hypotension du LCR
Schaltenbrand G. Nerve anschaugen zu pathophysiologie der liquor-zirkulation. Ztbl
Neurochir 1938 ; 3 : 290-9.
1992. Description de l‘intérêt de l‘IRM
Hochman MS, Naidich TP, Kobetz SA, Fernandez-Maitin A. Spontaneous intracranial
hypotension with pachymeningeal enhancement on MRI. Neurology 1992 ; 42 : 1628-30.
2001. Changer l’aiguille
Strupp M, Schueler O, Straube A, Von Stuckrad-Barre S, Brandt T: ‘Atraumatic’ Sprotte
needle reduces the incidence of post-lumbar puncture headaches. Neurology 2001;
Deux causes connues
• Le diamètre de l’aiguille de ponction lombaire
plus le diamètre est important,
moins la brèche a tendance à se refermer
Viel E, Eledjam JJ. Les céphalées post ponction lombaire. Méd Thér 1996;2:43-9
Gentili M, Eledjam JJ, Viel E. Céphalées et lombalgies après anesthésie péridurale.
Cah Anesthsiol 1994,42: 247-55
• Le design de l’extrémité de l’aiguille
plus l’extrémité de l’aiguille est tranchante,
moins la brèche a tendance à se refermer.
50% de réduction de l’incidence de CPPL
Hart JR, Whitacre RJ. Pencil point needle in prevention of post spinal headache.
JAMA 1961;147: 657-8
Le coupable
Aiguille de Quincke 20 G
Photographies: Bertrand Fabre
Le coupable
l’aiguille de Quincke de 19G, 20G
et 22G Gros diamètre (0,812 mm)
et biseau tranchant
Ces 2 caractéristiques se retrouvent dans les aiguilles de PL
utilisées quotidiennement à l’APHP
Malgré une quantité importante de recommandations
internationales sur les caractéristiques des aiguilles à utiliser
pour la ponction lombaire.
La brèche durale
L’aiguille de Quincke 22g,
à biseau tranchant
crée une brèche de grande taille,
à bords nets,
avec un traumatisme tissulaire
minime, n’entrainant pas
de réaction inflammatoire.
100 µ
Quincke 20 g
C’est l’absence de réaction
inflammatoire, qui est responsable
de la prolongation de la céphalée.
100 µ
Quincke 20 g
La pointe de l’aiguille
Aiguille de Sprotte 22 G
Photographies: Bertrand Fabre
la brèche
L’aiguille de Sprotte,
à biseau dit « atraumatique »
crée une brèche de grande taille,
à bords irréguliers,
avec un traumatisme tissulaire
important,
100 µ
Sprotte 25 g
mais qui entraine une réaction
inflammatoire importante,
qui explique une fermeture
plus rapide
100 µ
Sprotte 25 g
De la pointe de l’aiguille à la brèche
De plus, la forme même de la brèche, expliquerait son
absence de fermeture spontanée au retrait de l’aiguille
Sprotte
Quincke
Ponction, in vitro de duremère, avec une aiguille de Quincke ou de Sprotte
Strupp M et al. Neurology 2001
De la pointe de l’aiguille au Blood patch 2
Aiguille de Tuohy 17 G
Photographies: Bertrand Fabre
De la pointe de l’aiguille au Blood patch 2
L’aiguille de Tuohy 17 gauge,
crée une brèche 10 fois plus
grande, à bords nets,
avec un traumatisme tissulaire
peu important,
Elle a peu de tendance à se
fermer spontanément
500 µ
Aiguille de Tuohy 17 G
500 µ
Angle PJ et al.
Anesthesiology 2003
Les conséquences de l’hypotension du LCR
Déplacement (sagging) crânio-caudal du tronc cérébral
Amygdales cérébelleuses en position basse,
pouvant faire évoquer un syndrome de Chiari
Le Blood patch
Espace péridural
Duremère
Duremère
Espace sous arachnoïdien
Odzil T et al. Anesth Analg 1965
Voir le blood patch
Les effets du blood patch
Avant blood patch
Après blood patch
Fishman RA et al . Neurology 1993
Les effets du blood patch
Débit sanguin cérébral (ml/UTC)
100
80
Diminution du
débit sanguin
cérébral après
le blood patch
60
40
20
0
0
-2
-4
Volume de LCR
soustrait (ml)
-6
-8
10
20
Volume de sang
injecté (ml)
Boozaert A. RAPM 2001
Incidence des céphalées post-ponction
La PL est l’acte diagnostic dont la morbidité est la plus élevée
La prévalence des SPPL avec des aiguilles de Quincke 22 ou 20 g
est de plus de 30%
32% dans l’étude de Hammond ER, et a. Needle type and the risk of
PLPH in outpatient neurologic clinic. J Neurol Sci. 2011 Jul 15;306(1-2):24-8.
Les aiguilles atraumatiques de 22 G diminuent de 69% le risque de
syndrome post PL (adjusted OR: 0.31, 95% CI 0.12-0.82).
Les aiguilles de Quincke 22G augmentent de 4 fois le risque de
SPPL par rapport aux aiguilles atraumatiques de 22G
(adjusted OR=3.99, 95% CI 1.32-12.0).
Un traitement ± codifié
Pas de repos au lit…
Pas d’hyperhydratation,
Caféïne: effet transitoire et effets secondaires:
Cochrane data base février 2013
Etc…
• Sudlow
CLM, Warlow CP. Posture and fluids for preventing post-dural puncture
headache (Review). Cochrane data base
• Boon JM, Abrahams PH, Meiring JH, Welch T. Lumbar puncture: anatomical
review of a clinical skill. Clin Anat 2004;17: 544-53.
• Zetlaoui P. Céphalées par hypotension du LCR. Arnette 2010
Une prévention connue
• Réduire le diamètre des aiguilles
• Utiliser des aiguilles non tranchantes
Hammond ER, et a. Needle type and the risk of PLPH in outpatient neurologic
clinic.
J Neurol Sci. 2011 Jul 15;306(1-2):24-8.
•
• Armon C, Evans RW. Prevention of post-lumbar puncture headaches: report of
the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American
Academy of Neurology. Neurology 2005
• Strupp M, Schueler O, Straube A, Von Stuckrad-Barre S, Brandt T. “Atraumatic”
Sprotte needle reduces the incidence of post-lumbar puncture headaches.
Neurology 2001;57:2310-2.
Des propositions….
COMEDIMS du 4 octobre 2011:
Proposition pour le changement d’aiguille de ponction lombaire
à l’APHP non suivies
Achats AGEPS 2011
aiguilles de Quincke dites pour PL: 77000
aiguilles de type atraumatique:
1200
Même proportion d’aiguilles pour 2012, et 2013
Bilan à l’AP-HP
Estimation: au moins 50.000 PL/an à l’APHP
Soit 130 PL/j
(22 hôpitaux répondeurs dans les données du DIM)
Environ 6 PL par jour dans chaque hôpital
Recherche des patients hospitalisés en 2011 à l’APHP
pour une complication de la ponction lombaire
G970 Ecoulement du liquide céphalorachidien
après rachicentèse
G971 autre réaction secondaire à une rachicentèse
Bilan à l’AP-HP
Hôpital
00005 - Beaujon
00010 - Bicetre
00011 - Bichat
00014 - Ambroise Pare
00021 - Cochin - SVP
00026 - Mondor - Chenevier
00028 - Antoine Beclere
00032 - Jean Verdier
00041 - Hotel Dieu
00047 - Lariboisiere-F Widal
00053 - Louis Mourier
00061 - Necker
00066 - Pitie Salpetriere
00068 - Raymond Poincare
00070 - Robert Debre
00073 - St Antoine
00075 - HEGP
00076 - Saint Louis
00087 - Tenon
00088 - Trousseau
00095 - Avicenne
00096 - Paul Brousse
AP-HP
HDJ
HC
Avec "G970" ou Avec "G970" ou
"G971"
"G971"
11
1
54
1
14
10
6
10
1
4
1
1
4
76
8
1
6
1
59
9
6
2
51
6
4
1
15
1
23
3
9
3
13
389
Dr Namik TARIGHT
DIM / DPM / AP-H
Bilan à l’AP-HP
400 complications de la ponction lombaire
enregistrées à l’APHP en 2011
Probablement sous évaluées
La disproportions entre les hôpitaux (76 vs. 1)
laissent supposer des sous déclarations.
Bilan à l’AP-HP
• Il n’existe pas de protocole sur la ponction lombaire
• Il n’existe aucune formation réelle (anatomie, asepsie, etc ) des
opérateurs
• L’anesthésie locale n’est pratiquement jamais proposée aux
patients, sauf peut-être en pédiatrie, avant la ponction.
• Il n’existe pas de plateau prêt à l’emploi pour réaliser une
ponction lombaire (plateau stérile, tubes à prélèvement, etc…).
• Les recommandations des différentes études et publications
internationales ayant pour but de minorer les complications de la
ponction lombaire ne sont pas suivies.
Quel est le coût de ces
complications
Il n’est pas chiffré
- retard à la sortie des patients
- ré-hospitalisation
- traitement
- blood patch au bloc opératoire
- contrôle de l’hémostase avant le blood patch
- encombrement des services d’urgence et des lits HCD
coût social
- arrêt de travail
coût humain
Etude des coûts
Etude de pharmaco-économique:
Les aiguilles atraumatiques permettent une économie de
26$ par ponction lombaire (malgré leur coût plus élevé)
Générant aux USA (neurologie uniquement) plus de 10 M $
d’économie par an
Etude des coûts
26$ = 20 €
50.000 PL x 20 € = 1.000.0000 € par an
Si on se contente de changer les aiguilles de Quincke 20 G
Par des aiguilles de Withacre 22 G
L’augmentation du prix à l’unité est de 1,2 €
Soit 60.000 € par an
Aiguille PONCTION LOMBAIRE POINTE QUINCKE G20
4509757
0,610
Aiguille WHITACRE POINTE CRAYON 22G
401995
1,800
Quel est le coût de ces
complications
Si le coût global de chacun des 400 patients identifiés est de
2500 €
- blood patch en « ambulatoire », sans examen
complémentaire, sans arrêt de travail, etc…….
- le coût minimal est de 1000.000 €
Si le coût global de chacun des 400 patients identifiés est de
5000 €
- hospitalisation, IRM, arrêt de travail, ………
- le coût probable est de 2.000.000 €
Etude des coûts
Malgré le surcoût des aiguilles, l’économie serait au
minimum de 500.000 Euros par an, pour l’APHP
Les économies pour la Société seraient encore plus
importantes mais très difficiles à chiffrer
Alors, on fait quoi ?
Le changement, c’est maintenant
Quelles actions ?
I/ Améliorer la pratique de la ponction lombaire:
- Enseignement théorique: DES de Rhumato, Neuro,
Internistes, urgentistes….
DES Rhumato: 25 janvier (Dr A.Belbachir)
DES Neuro-Internistes: 7 mars (Dr P.Zetlaoui)
- Enseignement pratique: asepsie, technique de
ponction, prise en charge des complications…simulations
Débuté à Bicêtre et Cochin
- Changement d’aiguilles:
Réunion avec AGEPS en janvier
Kit prêt à l’emploi
Quelles actions ?
II/ Informer le patient
III/ Ecrire des recommandations: pluridisciplinaires
Document d’information Patients
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Document d’information Patients
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Quelles actions ?
II/ Informer le patient
III/ Ecrire des recommandations: pluridisciplinaires
Collégiales de neurologie, rhumatologie, internistes,
anesthésistes, urgentistes, infectiologues et….APHP
Diffuser l’information
Encore de nombreux efforts d’enseignement et de formation
à faire au niveau
des médecins
des infirmières
des étudiants
Information: Staff de service, EPP
Mise à disposition
- d’un support réactualisable (Diaporama, page web, ebook, etc…..)
- d’un support papier fixe
Conclusio
n
-État des lieux assez défavorable
-Des lueurs car le problème a été compris et
cela commence à bouger
Nécessité
- d’une action coordonnée
- d’un effort d’enseignement et de formation
pour aboutir à
- un changement des pratiques et
- une meilleure prise en charge des patients qui
souffrent d’une vraie maladie
Nécessité d’un ordre de mission pour faire valoir notre
Action auprès des décideurs au sein des GH