this form must be printed clearly and must be signed

Application for Preliminary Assessment of Training
For first time applicants who have completed training in Canada or the United States.
If you have trained outside of Canada or the United States, please contact the Credentials Unit
at [email protected]/
Demande d’évaluation préliminaire de la formation
Pour aspirants qui font une première demande dont la formation est au Canada ou aux
É-U seulement. Si la formation a été faite à l’extérieur du Canada ou des É-U,
communiquer avec l’Unité des titres au [email protected]
Instructions on completing an Application for Preliminary Assessment of Training
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1. Read and sign the declaration on page 4
2. Enclose the appropriate non-refundable assessment fee in Canadian dollars (by credit card, cheque or
money order) : Basic Assessment Fee
$630.00
Additional specialty fee
$320.00
Surcharge for US training
$345.00
Specialty Examination Affiliate Program (SEAP)
$1500.00
3. Attach a photocopy of your medical degree in English, French or Latin (any degrees in a foreign
language must be translated into English or French and must be certified as a true translation)
4. Sign and submit an Authorization for Release of Information (for residents who have done part of all of
their residency training in the United States)
5. Enclose photocopies of verification of any periods of non-Canadian training
6. Submit a photocopy of success at a screening examination (if medical degree obtained outside Canada
and the United States)
Note: Please read and complete all sections of the application. If any sections are not applicable to you, kindly
indicate N/A. If extra space is required for training details, please attach extra pages to the end of the application.
For complete information on applying, and to ensure you have submitted all of the correct documents, please
visit Preliminary Assessment of Training and Frequently Asked Questions.
Applications may be submitted by email: [email protected]
By Fax: (613) 730-3707
By Mail: Credentials Unit
Royal College of Physicians and Surgeons of Canada
774 Echo Drive
Ottawa ON K1S 5N8
Directives concernant la demande d’évaluation préliminaire de la formation
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1. Lire attentivement et signez la déclaration à la page 4
2. Le versement des frais d’évaluation non remboursable appropriés, payables par carte de crédit, chèque
ou mandat postal:
Évaluation préliminaire de la formation
630 $CAN
Évaluation d’une spécialité additionnelle
320 $CAN
Supplément pour l’évaluation d’une formation américaine
345 $CAN
Programme d’examen et d’affiliation pour les surspécialistes
1500 $CAN
3. Une photocopie de votre diplôme de médecine en français ou en anglais, ou une traduction certifiée jointe
à une photocopie de votre diplôme original
4. Le formulaire de divulgation des renseignements
5. Une photocopie de toutes les périodes de formation qui ont eu lieu hors du Canada
6. Une photocopie de l’attestation de réussite de l’examen de sélection (pour diplôme en médecine obtenu hors
Canada et États-Unis
N.B. Vous devez remplir toutes les sections du formulaire. Si une section ne s’applique pas à votre situation,
veuillez indiquer s. o. Veuillez joindre des pages supplémentaires au formulaire, selon le besoin, afin de fournir tous
les détails de votre formation.
Pour obtenir les renseignements complets sur la demande et afin d’assurer que vous acheminez tout les documents
nécessaires, veuillez vous référer à Évaluation préliminaire de la formation ainsi que la Foire aux questions.
Vous pouvez soumettre votre demande par courriel : [email protected]
Par télécopieur : 613-730-3707
Par la poste : Unité des titres
Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada
774 promenade Echo
Ottawa ON K1S 5N8
Application for Preliminary Assessment of Training
For first time applicants who have completed training in Canada or the United States.
If you have trained outside of Canada or the United States, please contact the Credentials
Unit at [email protected]/
Demande d’évaluation préliminaire de la formation
Pour aspirants qui font une première demande dont la formation est au Canada ou aux
É-U seulement. Si la formation a été faite à l’extérieur du Canada ou des É-U,
communiquer avec l’Unité des titres au [email protected]
FOR EXAMINATION IN THE SPECIALTY OF/
POUR LES EXAMENS DE SPÉCIALITÉ EN
□Please check this box if you are in a surgical specialty and applying for the Surgical Foundations examination / Cochez si vous
êtes dans une spécialité chirurgicale et que cette demande est pour l’examen des fondements chirurgicaux
EXAM YEAR/
ANNÉE D’EXAMEN
UNIVERSITY/
UNIVERSITÉ
Institution where you are currently training / Faculté laquelle vous êtes inscrit
1. Surname/ Nom de famille
2. Given name / Prénoms
This is the official name that will be entered into the Royal College Register. / Ceci est le nom officiel qui sera inscrit dans le Registre du CRMCC.
3. Home address/Adresse résidentielle
FOR COLLEGE USE ONLY
À L’USAGE DU COLLÈGE
Street no. and name / noet nom de la rue
City / Ville
(
Apt no. /no d’app
Province
Country / Pays
)
(
I.D. #
Postal Code / Code postal
Date received / Date de réception
)
Telephone / Téléphone
Fax / Télécopieur
Date acknowledged / Accusé de
réception
E-mail /Courriel
5. Sex
Sexe
Date of birth
Date de naissance /
D/J
/
M/M Y/A
 English
6. Language/ Langue
Country of birth
Pays natal
 Français
7. Medical Graduation Diploma / Diplôme universitaire de docteur en médecine
(Authentication is required / Certifiés conformes)
Degree / Diplôme
University /Université
Date
City and Country / Ville et pays
8. Have you previously applied to the college for assessment of training?
Avez-vous déjà soumis une demande d’évaluation?

Cheque or money order /
Chèque ou mandate de poste
$
2nd Specialty
2eSpéc
($320.00)
$_________
U.S. Training
Formation É.-U.
(Basic Fee + $345)
YES
OUI
9. Assessment of training fee enclosed / Frais d’évaluation
(Credit card authorization form included at back of application package/
Voir autorisation de l’usage de la carte de crédit)
Credit card /
Carte de crédit
Basic Fee
De base
($630.00)


NO
NON


Subspecialty Examination
Affiliate Program
(SEAP)
Programme d’examen
et d’affiliation pour les
surspécialistes
($1500.00)
$_________
Late Penalty Fee
Frais depénalité

$
$
10. PLEASE LIST ALL POSTGRADUATE/RESIDENCY
TRAINING TO DATE
List in chronological order any postgraduate training
undertaken until present and up to the end of your current
training year (leave blank if future rotations are not yet
known), giving exact dates and details for each rotation, as
well as the name and contact details of your program
director.
Date
d/j m/m y/a
Position
Rotation
FORMATION POST UNIVERSITAIRE ACQUISE À DATE.
Dans un ordre chronologique, énumérez les détails de votre
formation à ce jour et jusqu’à la fin de l’année courante (ne
rien inscrire pour les rotations qui ne sont pas
confirmées),incluant les dates exactes pour chaque rotations
ainsi que les noms et adresses de vos directeurs de
programmes.
Hospital / University
Hôpital / université
Name and contact details of
Program Director/
Nom, télécopieur & courriel du
Directeur du programme
Date
d/j m/m y/a
11.
Position
Rotation
Hospital / University
Hôpital / université
Name and contact details of
Program Director/
Nom, télécopieur & courriel du
Directeur du programme
Specify if you have had any interruptions or delays in your training (Please include details and exact dates. Write N/A if you
have had no interruptions) /
Veuillez préciser toutes interruptions ou délais durant votre formation (svp, inclure les dates exactes et détails. Inscrire s. o.
s’il n’y a pas eu d’interruptions).
12. Your anticipated end-of-training date for the specialty in which you are currently training (list specialty and date) /
La date anticipée de votre fin de formation de la spécialité pour laquelle vous êtes actuellement en résidence (inscrire la
spécialité et la date)
13. If you are transferring into a subspecialty in your fourth or fifth year of training, indicate the specialty and university where you
will be completing your final years of training. If you will not be transferring, please indicate N/A /
Si vous planifiez compléter votre 4ième ou 5ième année de formation dans une surspécialité, veuillez préciser la surspécialité et la
faculté à laquelle vous serez inscrit. Veuillez indiquer s. o. si cela ne s’applique pas à votre discipline.
14. Date and place (province) of current license to practice/educational license (including academic licenses and registration with the
provincial medical regulatory authority)
Date et lieu de votre permis d’exercice actuel/carte de stage (incluant inscription avec le Collège des médecins)
15. Please list here if you have completed any additional postgraduate training relevant to your application.
Veuillez énumérer toute autre formation pertinente à votre demande.
16. Any other information bearing on this application.
Tout autre renseignement pouvant avoir trait à la demande.
17. Have you ever had your license or certification revoked by any medical authority and/or been subjected to disciplinary action of
any kind by such an authority? No ___ Yes ___ (Please explain)
Avez-vous fait l’objet d’une révocation de votre permis ou certificat par une autorité médicale et/ou fait l’objet de mesures
disciplinaires?
Non ___ Oui ___ (Veuillez préciser)
Please note : documents received with your application become the property of the Royal College.
Veuillez noter : tous documents reçus avec votre demande deviennent la propriété du Collège royal.
DECLARATION
All personal, biographical and academic information
relating to your training is confidential and is
provided for the recognized legitimate use by the
officers and staff of the Royal College. The Royal
College may exchange such information about you
only with your Postgraduate Dean or your Program
Director, unless otherwise notified.
Tous les renseignements personnels, biographiques ou
qui se rapportent à vos études universitaires sont
confidentiels et sont utilisés à des fins légitimes par
certains membres du personnel du Collège royal. Le
Collège royal peut échanger des renseignements vous
concernant seulement avec votre Doyen postdoctorale
ou votre directeur de programme, à moins d’avis
contraire.
I understand that any misinformation in this
application or in any document at any time provided
by me in support of my application may lead to
refusal of my application or withdrawal of eligibility
previously granted.
Je comprends que toute fausse information ou
documentation fourni par moi à l’appui de cette
demande peut entraîner le refus de cette demande.
I agree to abide by the decisions of the Royal
College of Physicians and Surgeons of Canada.
J’accepte de respecter les décisions du Collège royale.
Signature
Date
CREDIT CARD AUTHORIZATION
AUTORISATION DE L’USAGE DE LA CARTE DE CRÉDIT
ONE TIME USE ONLY / VALABLE UNE SEULE FOIS
I authorize the Royal college to charge
the non-refundable assessment fee to
my credit card for the amount indicated.
NAME OF APPLICANT:
NOM DE L’ASPIRANT:
J’autorise le Collège royal à débiter
les frais d’évaluation non remboursable
de ma carte de crédit pour la somme
indiquée.
Please print / veuillez imprimer
Email address / courriel:_________________________________________________
Amount / montant: $_________________________ Canadian funds / Fonds canadien**
Mastercard________
Visa_______American Express_______
Card Number / numéro de la carte:____________________________________________
Expiry Date (MM/YY) / date d’expiration (MM/AA):
Cardholder’s name:
Nom du détenteur de la carte :
__________ / __________
__________________________________________________
PRINT CLEARLY / IMPRIMEZ LISIBLEMENT
Cardholder’s signature:
Signature du détenteur
de la carte :
**Please note / Prière de noter :The Royal College will charge the credit card in
Canadian dollars. / Le Collège royal débitera la carte
de crédit en dollars canadiens.
Royal College use only
ID number: _______________________________
Financial Rev Code: ________________________
Agent initials: _____________________________
AUTHORIZATION FOR RELEASE OF INFORMATION /
AUTORISATION POUR LA DIFFUSION DE RENSEIGNEMENT
FROM / DU :
Please print your name / veuillez imprimer votre nom lisiblement
TO / DESTINATAIRE :
Royal College / Collège royal
I, THE ABOVE-NAMED PHYSICIAN, HEREBY AUTHORIZE: /
JE, LE MÉDECIN CI-HAUT MENTIONNÉ(E), AUTORISE:
Name of Institution / nom de l’institution
to release and furnish any and all information
which may be requested relative to my training
history, credentialing and examination eligibility.
You may furnish copies of any and all records in
my file. This authorization shall continue until
revoked by me in writing. A photo copy of this
authorization shall serve in its stead.
à fournir et diffuser tout renseignement partiel
ou complet qui pourrait être demandé au sujet
de ma formation, de mes titres ou certificats, ou
de mon admissibilité à l’examen. Vous pouvez
fournir des copies de tout document, en entier
ou en partie, qui se trouve dans mon dossier.
Cette autorisation est valide jusqu’à ce que je la
révoque par écrit. Une photocopie de cette
autorisation est également valide.
DATED at / FAIT à __________________________________________________________
City and Province / ville et province
This / le
day of / jour de
(month and year / mois et année)
_____________________________________________________________________________________
Witness Signature / Signature du témoin
Applicant’s signature / Signature du(de la)
candidat(e)
Witness’ name (PRINT CLEARLY)
Applicant’s name (PRINT CLEARLY)
Nom du témoin
Nom du(de la) candidat(e)
(IMPRIMER LISIBLEMENT)
(IMPRIMER LISIBLEMENT)
Consent for PCRC Document Sharing Consentement de divulgation des documents par
l’entremise du RCMC
Consent for PCRC Document Sharing
 Are you registered with PCRC? No ___ Yes ____ (Please provide PCRC identification number: __________)
 Do you give the Royal College consent to view your documents through PRCRC? YES ___ NO____
 If yes, kindly follow the instructions below:
 Please be advised that you can now activate the sharing of your documents with the Royal College of Physicians and
Surgeons of Canada (RCPSC) through your PCRC-Online account:
1. Open your PCRC account and click on “Document Sharing” in the Main Menu on the left.
2. Click “Modify” next to the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada (RCPSC) entry in the list.
3. Select the documents you wish to share with the RCPSC. It is recommended that all documents beselected.
4. The “Personal Information” box must be one of the selected boxes in order for the RCPSC to view your
documents.
5. At the bottom of the page, please read the consent form and agree by checking the two consent boxes.
6. Click the “Save” button to activate the sharing.
Once the document sharing is activated, the selected documents and information can be viewed by the RCPSC at any
time.
You should then contact RCPSC to provide them with your PCRC ID and inform them that you have shared your
documents with them.
PS: The Medical Council of Canada examination result letters do not appear in the PCRC repository. Please contact the
Medical Council of Canada for information relating to this (www.mcc.ca).
Consentement de divulgation des documents par l’entremise du RCMC
 Êtes-vous inscrit au RCMC? Non ___ Oui ___ (Veuillez inscrire le numéro d’identité RCMC __________)
 Autorisez-vous le Collège royal à examiner vos documents par l’entremise du RCMC? Oui___Non___
 Si oui, veuillez suivre les instructions ci-dessous :
 Veuillez noter que vous pouvez maintenant activer la divulgation de vos documents au Collège royal des médecins et
chirurgiens du Canada (CRMCC) par l’entremise de votre compte du RCMC en ligne :
1. Ouvrez votre compte du RCMC en ligne. Cliquez sur « Divulgation de documents » dans le Menu principal à la
gauche.
2. Cliquez sur le lien « Modifié » qui correspond au Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada dans la
liste.
3. Cochez les cases qui correspondent aux documents que vous aimeriez divulguer au Collège royal. Nous vous
recommandons de sélectionner tous les documents.
4. Vous devez cocher la case « Renseignements personnels » afin que le Collège royal puisse visionner les
documents sélectionnés.
5. Au bas de la page, veuillez lire le formulaire de consentement et donner votre accord en cochant les deux cases
« J’autorise la communication… » et « Je comprends que l’annulation… »
6. Cliquez sur « Sauvegardé » pour activer vos options liées à la divulgation.
Une fois que la divulgation des documents est activée, le Collège royal peut visionner vos documents en tout temps.
Vous devriez contacter le Collège royal afin de fournir votre numéro d’identification du RCMC et de confirmer la
divulgation de vos documents.
N. B. Les résultats des examens du Conseil médical du Canada ne figurent pas dans le registre du RCMC. Veuillez
communiquer avec le Conseil médical du Canada pour plus de renseignements (www.mcc.ca).