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DÉPARTEMENT DE SEINE-ET-MARNE RÉPUBLIQUE Arrondissement de Meaux MAIRIE FRANÇAISE LIBERTÉ - ÉGALITÉ - FRATERNITÉ DE MAY-EN-MULTIEN 77145 Tél. : 01.60.01.74.98 Fax : 01.60.01.18.15 Mail : [email protected] ATTESTATION Madame, Monsieur, En raison des risques liés aux allergies alimentaires, nous vous demandons de bien vouloir remplir ce formulaire pour assurer la sécurité et couvrir la responsabilité de chacun. Je soussignée ___________________ Mère de l’enfant Je soussigné, _____________________ Père de l’enfant atteste sur l’honneur que mon enfant ____________________________ né le ____________________ à __________________ domicilié (adresse complète) ________________________________________ _______________________________________________________________________________ n’est porteur d’aucune allergie ou intolérance alimentaire connue à ce jour. Par conséquent, il peut tout à fait accéder à la restauration scolaire et manger tout type d’aliment. Fait à Le Signature de la mère Signature du père