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DÉPARTEMENT
DE SEINE-ET-MARNE
RÉPUBLIQUE
Arrondissement de Meaux
MAIRIE
FRANÇAISE
LIBERTÉ - ÉGALITÉ - FRATERNITÉ
DE
MAY-EN-MULTIEN
77145
Tél. : 01.60.01.74.98
Fax : 01.60.01.18.15
Mail : [email protected]
ATTESTATION
Madame, Monsieur,
En raison des risques liés aux allergies alimentaires, nous vous demandons de bien vouloir
remplir ce formulaire pour assurer la sécurité et couvrir la responsabilité de chacun.
Je soussignée ___________________
Mère de l’enfant
Je soussigné, _____________________
Père de l’enfant
atteste sur l’honneur que mon enfant ____________________________ né le ____________________
à __________________ domicilié (adresse complète) ________________________________________
_______________________________________________________________________________
n’est porteur d’aucune allergie ou intolérance alimentaire connue à ce jour. Par conséquent, il peut tout à
fait accéder à la restauration scolaire et manger tout type d’aliment.
Fait à
Le
Signature de la mère
Signature du père

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