1er CROSS MÉDITERRANÉE PORTE DES MAURES BULLETIN D

GRSEAOPTUEN)ITE*
INSC*SRAUIPF COTURIOSE N
N°1 (COUR
ET 25 NOV.
25 NOVEMBRE 2012
1er CROSS MÉDITERRANÉE
PORTE DES MAURES
DOMAINE CHÂTEAU LA GORDONNE - CHÂTEAU LA TOUR L’EVÊQUE
CUERS - PIERREFEU-DU-VAR (83)
PAR COURRIER : JUSQU’AU 22/11/12 À :
CREASPORTS ORGANISATION
ZI TOULON EST - BP 29
83087 TOULON CEDEX 9
BULLETIN D’INSCRIPTION
PAR INTERNET :
WWW.CHRONOSPORTS.FR
UNIQUEMENT POUR LA COURSE N°1
COURSE OPEN
Nom :
Sexe :
V. / 13A LES 24
10A JUSQU’AU 23 NO
A DÉPOSER JUSQU’AU 23/11/12 À :
ENDURANCE SHOP® TOULON
ZI TOULON EST - 151 AV A. LAVALLEE
83130 LA GARDE - 04 94 23 59 50
Prénom :
M
F
Né(e) en :
Adresse :
Code postal :
Ville:
Tél.
E-mail :
Nom du club :
N° de licence :
N° COURSE CHOISIE
POUR LES INSCRIPTIONS DE CLUB OU GROUPE MERCI DE
TÉLÉCHARGER LE BULLETIN D’INSCRIPTION SPÉCIFIQUE SUR :
HTTP://WWW.CHRONOSPORTS.FR/ENDURANCE_SHOP.HTM
Je joins au bulletin d’inscription la photocopie du certificat médical de non contre indication à la
pratique de la course à pied en compétition datant de moins d’1 an ou, si je suis licencié, la photocopie de ma licence FFA, FFTriathlon ou des fédérations affinitaires FSCF, FSGT, UFOLEP avec mention
«Athlétisme en compétition».
SIGNATURE OBLIGATOIRE
(SIGNATURE des parents pour les mineurs)
J’ACCEPTE LE RÈGLEMENT DE L’ÉPREUVE ET AUTORISE LES ORGANISATEURS À UTILISER
LES ENREGISTREMENTSPHOTOS ET VIDÉO DE L’ÉVÉNEMENT SUR LESQUELS JE FIGURERAI.
(règlement consultable sur le site internet de la course)
RENSEIGNEMENTS ET RÉSULTATS : HTTP://WWW.CHRONOSPORTS.FR/ENDURANCE_SHOP.HTM
OFFRE SPÉCIALE
PARTICIPANTS COURSE
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