ORDRE NATIONAL DES CHIRURGIENS

ORDRE NATIONAL DES CHIRURGIENS-DENTISTES DE COTE D'IVOIRE
LE CONSEIL NATIONAL
DEMANDE D'INSCRIPTION AU TABLEAU DE L'ORDRE
NOM & PRENOM(S) : ……………………...………………………………………………………
DATE & LIEU DE NAISSANCE : …………………………………………………………………..
NATIONALITE : ………………………..…………………………………………………………...
ADRESSE ELECTRONIQUE : …………………………………………………………………………...
ADRESSE : ……………………………..……………TEL / CEL. ………………….….……….
DATE D'OBTENTION DU DIPLOME OU DE SOUTENANCE DE THESE : …………..…………
FACULTE & UNIVERSITE : ……………………………...………………………………………..
SPECIALITES & TITRES UNIVERSITAIRES : ………………………..…………………………..
TITRES HONORIFIQUES : …………………...…………………………………………………...
LOCALITE & DOMICILE PROFESSIONNELS : ……………..……………………………………
SECTION A (Privé)
:
SECTION B (Public)
:
(1)
ACTIVITES PROFESSIONNELLES ANTERIEURES : ……………………………………………
* Lieu
:
* Période :
A ……………..…..…. le …...………….…. 2014
(1) Cocher d'une croix la case choisie
Signature
Pièces accompagnant une demande d'inscription :
1. Diplôme original ou copie certifiée par une Autorité Administrative
(Mairie, Commissariat de Police, Préfecture ou Sous-Préfecture).
2. Extrait de casier judiciaire datant de moins de trois (03) mois.
3. Deux (02) photos d'identité.
4. Vingt-cinq mille francs (25 000 F) CFA.
01 B. P. 3787 ABIDJAN 01
Tél. : 20 - 22 – 22 – 30 / 20 - 22 – 26 – 53
[email protected]