36ème Nuit des Longs Capots
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36ème Nuit des Longs Capots
36ème Nuit des Longs Capots 19 et 20 mars 2016 N° FICHE D' ENGAGEMENT REÇUE LE ........................................... CATÉGORIE: NAVIGATION RÉGULARITÉ ÉQUIPAGE CONDUCTEUR VOITURE NAVIGATEUR MARQUE NOM TYPE ANNÉE PRÉNOM CYLINDRÉE N° IMMATRICULATION ADRESSE N° CARTE FIVA CODE POSTAL PARTICIPATION AUX EDITIONS PRECEDENTES VILLE TÉLÉPHONE QUE SOUHAITEZ VOUS QUE DISE LE SPEAKER E - MAIL N° PERMIS CONDUIRE OUI ARRIVÉE sur plateau MONTANT DES DROITS D'INSCRIPTION EQUIPAGE DE 2 PERS 3 REPAS SANS HEBERGEMENT NON LA DATE LIMITE DE RÉCEPTION DES INSCRIPTIONS EST FIXÉE AU 12 mars 2016 à minuit 350 € Le règlement complet du rallye sera envoyé Hébergement et restauration facultatifs confirmations d'inscription. Chambre VENDREDI ou SAMEDI avec garage 80 € CHAMBRE SUPPLEMENTAIRE 70 € REPAS DU DIMANCHE SUPPLEMENTAIRE 50 € ………………………… REPAS ENFANT - 12ans 25 € ………………………… Aucun engagement non accompagné du montant des droits d'inscription ne pourra être retenu. Chèque à l'ordre de : Perpignan Grand Prix Association TOTAL CHAMBRE D'HÔTEL avec les FICHE D'INSCRIPTION A RENVOYER A: NOMBRE 1 LIT 2 LITS PERPIGNAN GRAND PRIX ASSOCIATION 28, Cours Palmarole 66000 PERPIGNAN CONTACTS TELEPHONIQUES Tel: 04 68 34 30 22 Mobile: 06 12 94 35 39 E-mail : [email protected]