DEMANDE DE TRANSACTION AUTOMOBILE

DEMANDE DE TRANSACTION AUTOMOBILE
(A) Numéro d'immatriculation
Prière de bien vouloir remplir lisiblement
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tout document à joindre à la demande de transaction automobile
est à présenter en version ORIGINALE
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Numéro précédent
Numéro actuel
Les parties grisées sont à remplir obligatoirement !!
( le cas échéant )
Première Immatriculation d'un véhicule au Luxembourg
Véhicule neuf acquis au Luxembourg
Changement de propriétaire ( Transcription ) d'un véhicule
Véhicule d'occasion acquis au Luxembourg
Duplicata du certificat d'immatriculation
Véhicule neuf importé
Autre transaction: ______________________________
Véhicule d'occasion importé
Propriétaire / Titulaire
Année
Mois
Date de 1
(B)
Détenteur
Jour
Kilométrage /
Mileage actuel:
Année
ère
mise en circulation:
Mois
Jour
Date de naissance
Date de naissance
(C2.1) Nom (s) /
(C1.1) Dénomination: ___________________________________
(C3.1) Nom (s) /
Dénomination: ____________________________________
(C2.2) Prénom (s):
(C1.2)
(C2.3) N°- Rue:
(C1.3)
CP - Localité:
___________________________________
(C3.2) Prénom (s):
____________________________________
___________________________________
(C3.3) N°- Rue:
____________________________________
Autres propriétaires:
(E)
___________________________________
OUI
NON
____________________________________
( si oui, prière de remplir en outre un formulaire ' Déclaration de propriétaires multiples ' )
Numéro d'identification
( Numéro de châssis )
Numéro
refrappé
(D.1) Marque:
(D.3) Dénomination commerciale:
(S.1) Nbre de places avant:
(PVR)
CP - Localité:
Type usine:
(S.1) Nbre de places arrière:
______________________________________
(K) N° de Réception
Autres places:
____________________________________
(D.2) Variante
Masses (kg)
Options spéciales
(Z.5) MMA sur le
point d'attelage:
(G) Masse à vide:
(F.2) MMA:
(N.1) MMA ess 1:
(F3) MMA ensemble
véhicules couplés:
(N.3) MMA ess 3:
Masses remorquables:
(N.4) MMA ess 4:
(O.2) sans freins:
(N.5) MMA ess 5:
(O.1) avec freins:
Masse à vide:
avant:
arrière:
(P.1)
(M)
Carburant:
Cylindrée
(cm3(mm)
):
Empattement
(V.7) CO2: ___________ g/km
Cylindrée:
(P.2)
(P.3)
Puissance:
Puissance
(kW):
Catégorie:
Utilisation
ABS
ASR
4X4
Attache-rem.
Susp. mécan.
Susp. pneum.
Limiteur vitesse
Ralentisseur
BAB 100 km/h
ADR
ATP
(F.1.)
MMA technique
(N.2) MMA ess 2:
______________________________
(D.2) Version
Taxi N° ___________
Location sans chauffeur
Location avec chauffeur
Véhicule d'instruction
Ambulance
Véhicule d'incendie
Véhicule de secours
Véhicule forain
___________________
autre (à définir )
(V.5) Particules: _____________ g/km
( poids lourds:-g/kWh )
(Z.7)
Puissance: Code moteur:
Couleur
Catalyseur:
oui
S/J
Forme carosserie:
non
(Z.6) Dimensions des pneumatiques
LI
V
Essieu 1:
Dimensions hors tout (mm)
(L) Nombre d'essieux
(S) Nombre de places
Essieu 2:
(Z.2) Longueur:
Simples:
Autobus:
Essieu 3:
(Z.3) Largeur:
Tandem:
Tridem:
Autocar:
(S.2)
Places debout:
Essieu 4:
(Z.4) Hauteur:
Essieu 5:
Les personnes identifiées sur le présent document déclarent accepter que les données sur ce document fassent l'objet d'un traitement informatique, conformément aux
dispositions de la loi du 2 août 2002 relative à la protection des personnes à l'égard du traitement des données à caractère personnel
Date de saisie du dossier par la SNCT:
Signataire
Propriétaire / Titulaire
Détenteur
F-IMM-31 / version 1.0 / 27.11.2007
Cachet et / ou Signature (s)
DEMANDE DE TRANSACTION AUTOMOBILE - Page 2
N° IMM:
La présente, dûment munie de (s) timbre (s) de Chancellerie requis et accompagnée de la confirmation d'attribution d'un numéro personnalisé vaut
autorisation ministérielle d'octroi du numéro en question.
Timbre
de
Chancellerie
Timbre
de
Chancellerie
Timbre
de
Chancellerie
Données permettant de vous contacter pour des informations
complémentaires:
N° réservoir:
N° Tél.:
Date échéance:
___________________________
Timbre
de
Chancellerie
Timbre
de
Chancellerie
N° Gsm: ___________________________
N° Fax.: ___________________________
Masse à vide avant:
E-mail:
Masse à vide arrière:
___________________________
Porte à faux avant:
Remarque (s):
Porte à faux arr. utile:
Porte à faux arr. réel:
Empattement
(extrême):
Empattement (théor.):
Longueur utile 1/2:
Dist. entre essieux 1/2:
Dist. entre essieux 3/4:
Longueur A:
Longueur B:
Distance selette (Y):
Informations utiles et Formulaires
www.snct.lu
Renseignements - Immatriculation
Demande d'un rendez-vous pour le contrôle technique
Tél.:
35 72 14 - 234
Fax.:
35 72 14 - 246
E-Mail: [email protected]
Tél.:
35 72 14 - 222
Fax.:
35 72 14 - 246
E-Mail: [email protected]
Renseignements - Contrôle Technique / Agréation
Demande en obtention d'un numéro d'immatriculation
Tél.:
35 72 14 - 223 / 224
Fax.:
35 72 14 - 246
E-Mail: [email protected]
Tél.:
35 72 14 - 237
Fax.:
35 72 14 - 246
E-Mail: [email protected]
F-IMM-31 / version 1.0 / 27.11.2007