Etudiant Expatrié - American Express

ASSURANCE
VOYAGE
DEMANDE DE SOUSCRIPTION
Etudiant Expatrié
Pour un séjour à l’étranger en toute tranquillité
A retourner sous enveloppe sans l'affranchir à ACE Europe - Libre Réponse n° 63411 - 92409 Courbevoie Cedex.
Oui, je souhaite bénéficier du contrat « Etudiant Expatrié » qui propose des garanties d’assurance et d’assistance au
cours de voyages effectués à l’étranger, dans les limites définies par les Conditions Générales.
Offre réservée aux Titulaires de carte et leurs enfants étudiants âgés de 16 à 30 ans partant à l’étranger
pour une période allant de 1 à 12 mois maximum non renouvelable, résidant en France.
Vous :
Mon numéro de Carte American Express :
3749 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx x
Nom : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
x xxx
Prénom : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxx
Date de naissance : xxx x / x xxx / x x x
xxxxx
xx
(jj/mm/aa)
Adresse : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xx
Code Postal : xxxxxxxxx xxxxxxxxx
E-mail : xxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxx
xx
xxx
Ville : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
x @ x
xxx
xxxxxxx xxxxxxx
xx
xxxxxx
Si vous fournissez votre adresse électronique à ACE Europe, nous pourrons ainsi vous envoyer des offres personnalisées par e-mail,
vous informant sur nos produits et services ou sur toute nouveauté. Vous pouvez à tout moment nous demander de ne plus recevoir
de communications par e-mail, sur simple courrier de votre part auprès de ACE Europe.
(adresse : Le Colisée – 8 Avenue de l’Arche – 92419 Courbevoie Cedex)
Tél. domicile : x
xxxx
Tél. professionnel : xxxxxx
xx Tél. portable
xxxxxxxxxxx
xx
:x
xxxx
xx
xxxx
L’étudiant(e) à assurer :
Nom : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxx
Prénom : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Date de naissance : xxx x / xx xx / x x x
(jj/mm/aa)
Adresse : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xx
Code Postal : xxxxxxxxx xxxxxxxxx
E-mail : xxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxx
xx
xxx
Ville : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
x @ x
xxx
xxxxxxx xxxxxxx
xx
xxxxx
En nous fournissant votre adresse e-mail, nous pourrons vous informer sur nos produits et services analogues.
Tél. domicile : x
xxxx
xx Tél. portable
:x
xxxx
xx
Pays de destination :
Union Européenne : xxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxx xxxx
x
(Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Irlande, Italie, Grèce, Hongrie, Lettonie,
Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, Royaume-Uni, Suède, République Tchèque, Slovaquie, Slovénie, Roumanie.)
Reste du monde : xxxx
xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx
x xx
Adresse de résidence : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xx
Code Postal : xxxxxxxxx xxxxxxxxx
Pays : x
Ville : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xx
Objet du séjour : xxx
x
xx
xx
x
xxx xx
Adresse de l’établissement : xxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxx x xx
Code Postal : xxxxxxxxx xxxxxxxxx
Ville : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Durée du séjour à assurer : xxxxxx
mois
A compter du : xxx x / xx xx / x x x
(jj/mm/aa)
Jusqu’au : xxx x / xx xx / x x x
xx
xxxx x
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xx
Etablissement d’accueil/ activité : xxxxxxx xxxxxxx
xxxxxxx xxxxxxx
xxxxxxx xxxxxxx
x
xx
(jj/mm/aa)
Etudiant Expatrié / Demande de souscription / 2007 / p 1/2
Tableau des cotisations/garanties d’« Etudiant Expatrié » :
Merci de cocher la case correspondant à l’option de votre choix
FR0902 9101
FR09029102
FR09029001
FR09029002
Cotisation mensuelle
Etudiant Expatrié vous garantit* :
Payable d’avance et en totalité
(tout mois entamé est du en intégralité)
U.E.1
- La prise en charge des frais médicaux et des frais de
scolarité en cas d’hospitalisation
- La garantie Responsabilité Civile Vie Privée à l’étranger
- La garantie d’assistance médicale / rapatriement et
juridique
- L’assurance bagage
COTISATION TOTALE :
30 €/ mois
€ / mois x
Reste du monde
52
€/ mois
mois =
€
*Selon le barème des conditions générales
1
Cf. liste page précédente
Pour toute information complémentaire, contactez nos Conseillers Clientèle Assurances au 01 47 77 74 64
du lundi au vendredi, de 9h à 19h00 et le samedi de 9h à 17h ou consultez notre site :
www.americanexpress.fr/assurances
Je donne l'autorisation à ACE Europe de débiter mon compte-Carte American Express du montant total
de la cotisation. J’ai bien pris note que la garantie prend effet à compter de la date indiquée sur la demande cidessus. Je dispose d'un délai de réflexion de 14 jours pour étudier les dispositions de mon contrat (tableau des
garanties, Conditions Particulières et Conditions Générales) à réception de celui-ci. Durant ce délai, je pourrai
renoncer à ma souscription et être intégralement remboursé(e) des sommes éventuellement versées. Si « Etudiant
Expatrié » est acheté moins de 14 jours avant la date de départ, le délai de renonciation expire à cette date de
départ. Je reconnais avoir pris connaissance des Conditions Générales et déclare les accepter
expressément.
Date et signature du Titulaire
Date et signature de l’étudiant assuré
Ces informations sont nécessaires au traitement de votre demande et à la gestion de nos relations commerciales, elles ne sont
destinées qu'à American Express Carte-France, ACE Europe, leurs mandataires, réassureurs, prestataires et organismes
professionnels concernés. Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification ou opposition sur demande auprès de ACE Europe.
American Express Carte-France, société de courtage d'assurances, sélectionne des assureurs et présente des produits d'assurance
optionnels. En tant que courtier, elle perçoit des commissions qui peuvent varier selon le produit ou l'assureur. Par ailleurs, une
société du groupe American Express peut parfois intervenir en qualité d'assureur ou de réassureur et percevoir une rémunération à
ce titre. Les accords passés avec certains assureurs, y compris les accords de réassurance, sont susceptibles d'influencer le choix des
produits que nous sélectionnons. Vous êtes libre de choisir ou non les produits proposés par American Express Carte-France pour
couvrir vos besoins en assurance
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de droit étranger au capital de 544.741.144 £ - Enregistrée au registre de commerce et des compagnies de
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25 The North Colonnade, Canary Wharf, Londres, E14 5HS Royaume Uni - Direction générale pour la France : Le
Colisée 8, avenue de l'Arche 92419 Courbevoie Cedex – Tél : 01 55 91 47 71 - Fax : 01 56 37 41 75 –
Numéro d'identification: 450 327 374 R.C.S. Nanterre - APE 65.12Z
American Express Carte-France
www.americanexpress.fr/assurances
Société de Courtage d'Assurances
Siège Social : 4 rue Louis Blériot 92561 Rueil-Malmaison Cedex
Société Anonyme au capital de 77.873.000 € R.C.S. Nanterre 313 536 898
Garantie Financière et Assurance de Responsabilité Civile Professionnelle
conformes aux Articles L512-6 et L512-7 du Code des Assurances.
N° d’immatriculation ORIAS : 07 023 512
Etudiant Expatrié / Demande de souscription / 2007 / p 2/2