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FORMULAIRE D’ABONNEMENT À LA CARTE GRAND MIX
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Date de naissance
N'oubliez pas de joindre votre règlement.
A renvoyer au Grand Mix, 72 rue Saint Jacques, BP406, 59337 TOURCOING CEDEX
ou à déposer au point accueil (même adresse) ou encore à la billetterie les soirs de concert.
Partie réservée au Grand Mix - ne rien inscrire sous cette ligne
DATE
NUMÉRO DE CARTE
RENOUVELLEMENT ?
RÈGLEMENT
CARTE
CAISSE