Bulletin d`inscription sortie circuit NOGARO LE 05 JUIN 2016 Merci

Bulletind’inscriptionsortiecircuit
NOGAROLE05JUIN2016
Merciderenvoyervotrebulletin15joursavantladatedela
sortie!!!
NOM:
PRENOM:
VEHICULE:TYPE:PUISSANCE:PNEUS:
IMMATRICULATION
ADRESSE:
TEL:
EMAIL:
ASSURANCE:CompagnieAdresse
Numérodecontrat(attestationàprésenter)
MONTANTDESFRAISPOURVOTREACCESAUCIRCUIT:
(1VOITURE)joindrevotrechèqueàl’ordreduClassicetRacing901Atlantique
Droitsd’accèspiste:160Euros(tarifmembreduclub)
:190Euros(tarifnonmembre)
Repas:20Euros
Total:
Parlaprésente,jedéclareavoirprisconnaissancedurèglementintérieurduClubetducircuit
etdéchargeceux-cidetoutesresponsabilitésencasd’accidentoud’incidentpouvantsurvenir
aucoursdecettesortie,etquemonvéhiculeestconformeauxnormesdebruithomologuées
surcircuit.
Dateetsignature:
4,rueduSillon–44360LETEMPLE–Tél:0240570623–Fax:0240570725–Asso.Loi1901–
Statutsdéposés
[email protected]