Université Lille 1 STAGE intégré ou libre dont l`organisme

Université Lille 1
STAGE intégré ou libre dont l’organisme d’accueil est en France
Fiche d’informations à renseigner
Ce formulaire est une aide pour la saisie en ligne de votre convention de stage sur l’application GICS. Nous vous
conseillons de remplir tous les champs avant de commencer la saisie.
1. L'étudiant stagiaire:
Nom*:
Prénom*:
Demeurant*:
Tél*:
Mail*:
@etudiant.univ-lille1.fr
Formation suivie*(intitulé exact):
Cette formation a un volume horaire annuel de ……………… heures en présence des étudiants
Semestre (pendant lequel se déroulera votre stage – de 1 à 6 pour la Licence, de 1 à 4 pour le master) :
Stage intégré 
ou stage libre 
Caisse primaire d’Assurance Maladie à contacter en cas d’accidents :
2. L’organisme d’accueil
SIRET*:
Nom de l’organisme d’accueil *:
Adresse (numéro, rue)* :
Complément d’adresse :
Code Postal *:
Ville*:
Téléphone *:
Fax :
Code APE *:
Effectif :
Son représentant légal (signataire de la convention) :
Civilité* (Mr –Mme- Melle) Nom*:
Fonction dans l’entreprise*:
Tel.:
Mail *:
*Mentions obligatoires
Prénom*:
3. Service d’accueil – Lieu du stage – Encadrement
Nom du service d’accueil :
Le lieu du stage a-t-il la même adresse que l’organisme d’accueil *? Oui  non 
Si non, il faut préciser le lieu du stage *:
Nom de la structure qui vous accueille physiquement :
Adresse (numéro, rue)*:
Complément d’adresse :
Code postal *:
Ville*:
Pays *:
Des déplacements sont-ils prévus ? Oui  Non 
Si oui, les mentionner *:
Votre tuteur de stage dans l’organisme d’accueil :
Civilité* (Mr –Mme - Melle)
Nom*:
Fonction*:
Tel.:
Mail *:
Votre enseignant référent à l’Université Lille 1:
Nom*:
Prénom*:
Tel.:
Mail *:
4. Contenu et Modalités du stage
Domaine du stage* (il sera à choisir dans une liste déroulante)
Mission du stage* (votre mission en quelques mots) :
Activités prévues*(les tâches que vous allez devoir réaliser) :
Compétences à développer *:
*Mentions obligatoires
Prénom*:
Période*: du
_ _ / _ _ /_ _ _ _ au _ _ / _ _ / _ _ _ _
Nombre d’heures maximal de présence par semaine* :
Temps plein 
Temps partiel 
lundi  mardi  mercredi  jeudi  vendredi  samedi 
Durée du stage en équivalent temps plein* :
semaines
Commentaires sur le temps de travail: préciser les éventuelles périodes d’interruption, les conditions de travail
particulières- travail de nuit, le dimanche, les jours fériés… - ou les variations du temps de travail au cours du stage –
par ex 2 jours par semaine jusque telle date puis temps plein. Eventuellement, vous pourrez joindre votre planning de
stage à la convention.
5. Gratification
Gratification mensuelle *:
euros (valeur numérique)
Avantages en nature prévus (carte transport, ticket restaurant, hébergement fourni, …) :
Indemnités prévues pour frais (indemnité de transport, de logement,…):
Le montant de la gratification et des avantages perçus est (A cocher)
 > 15% du plafond horaire de la Sécurité Sociale (3,60€/heure)
 <= 15% du plafond horaire de la Sécurité Sociale
Commentaires : vous pouvez donner ici des compléments d’information sur votre gratification (prime de fin de stage
si résultats, …)
*Mentions obligatoires
Informations sur les rubriques à remplir
Pour accéder à l’application GICS :
- vous devez connaître votre identifiant Lille 1 (de la forme nom.prenom ou initiale.nom) et votre mot de passe
permettant d’accéder au portail de l’université. Si vous avez oublié ces informations, connectez-vous à
http://sesame.univ-lille1.fr ou présentez-vous au A3 (scolarité-inscription) muni de votre carte d’étudiant.
Vous devrez également consulter régulièrement les messages envoyés à votre adresse de messagerie Lille 1 (de la
forme [email protected]) : c’est à cette adresse que vous serez averti du résultat du traitement de
votre convention.
1. L'étudiant stagiaire
Vous aurez à choisir l’adresse qui sera inscrite sur votre convention parmi les 2 adresses que vous avez fournies lors
de votre inscription à l’université. Si aucune de ces adresses ne vous convient, rapprochez-vous de votre secrétariat
pédagogique pour une modification.
Vous aurez également à choisir la formation dans laquelle s’intègre votre stage parmi les formations où vous êtes
inscrit(e).
Vous devez indiquer s’il s’agit d’un stage intégré (obligatoire ou optionnel, il donne lieu à des ECTS) ou libre.
Attention : un stage libre ne peut pas se dérouler pendant les périodes d’enseignement et il doit être en lien avec
le contenu de votre formation.
Une assurance responsabilité civile vous garantit la prise en charge financière des dommages (corporels ou
matériels) que vous pouvez causer à autrui dans le cadre de vos activités.
Avant le stage, vous devez souscrire un contrat d’assurance qui couvre votre responsabilité civile. L’assurance
responsabilité civile de l’étudiant peut résulter de l’assurance responsabilité civile de ses parents. Cette assurance
peut également être contractée auprès d’une mutuelle étudiante, par exemple.
Vous devrez présenter une photocopie de votre contrat d’assurance Responsabilité Civile pour retirer les exemplaires
de vos conventions auprès de votre secrétariat pédagogique.
2. L’organisme d’accueil
Le numéro SIRET est un identifiant d'établissement. Il comporte 14 chiffres et est composé de deux parties : la
première, constituée des 9 premiers chiffres, est le numéro SIREN de l'entreprise (ou unité légale ou personne
juridique) à laquelle appartient l’établissement ; la seconde (le NIC) se compose d'un numéro d'ordre à quatre chiffres
attribué à l'établissement et d'un chiffre de contrôle, qui permet de vérifier la validité de l'ensemble du numéro SIRET.
L’INSEE attribue à chaque établissement un code caractérisant son activité principale par référence à la
nomenclature d'activités française (NAF) : c’est le code APE composé de 4 chiffres et d’une lettre.
Plusieurs
sites
permettent
de
retrouver
les
www.societe.com,www.infogreffe.fr,www.manageo.fr.
informations
concernant
un
établissement :
Pour vérifier que le numéro de SIRET qu’on vous a donné est le bon, n’hésitez pas à consulter le site de l’INSEE :
http://avis-situation-sirene.insee.fr . Vous saisissez le SIREN (9 premiers chiffres) puis le NIC (5 derniers chiffres) dans
le formulaire qui vous est proposé.
*Mentions obligatoires
3. Contenu et Modalités du stage
-> Un stage ne peut aller au-delà de l’inscription administrative, soit le 30 septembre.
-> La convention doit être enregistrée et validée au minimum 2 semaines avant le début du stage.
-> Le cumul des durées de stage dans un même établissement sur une même année universitaire ne peut pas
excéder 6 mois équivalent temps plein, soit 26 semaines.
La durée d’un stage se calcule en équivalent temps plein, c’est-à-dire le temps exact que vous allez passer dans
l’entreprise :
Un jour = 7 heures
Un mois = 22 jours
4. Service d’accueil – Lieu du stage – Encadrement
Lieu du stage
Si votre stage se déroule à l’étranger il faut :
•vous assurer de l’absence de danger manifeste dans le pays (www.diplomatie.gouv.fr/fr)
•vérifier que vous disposez d’une assurance complémentaire prenant en charge les éventuels frais médicaux et le
rapatriement.
Enseignant référent
Si votre enseignant référent (tuteur universitaire) ne vous est pas attribué avant le stage, veuillez indiquer
les nom, prénom, téléphone et mail de votre responsable de formation ou du responsable des stages dans
votre formation.
5. Gratification
Une gratification est obligatoire lorsque la durée de stage au sein d'une même entreprise, administration publique,
assemblée parlementaire, assemblée consultative, association ou au sein de tout autre organisme d'accueil est
supérieure à deux mois consécutifs ou, au cours d'une même année scolaire ou universitaire, à deux mois consécutifs
ou non, le ou les stages font l'objet d'une gratification versée mensuellement.
Pour le calcul de la présence du stagiaire, ouvrant droit à gratification, 1 mois correspond à une présence effective de
22 jours, consécutifs ou non, et 7 heures de présence, consécutives ou non, comptent pour 1 jour.
Cela signifie que la gratification est obligatoire dès lors que le stagiaire est présent à partir de la 309e heure incluse,
même de façon non continue.
Exemple pour un stage à temps plein :
Du 01 avril 2016 au 01 juin 2016 : le stage devra être gratifié dès lors que le stagiaire aura effectué au moins une
heure de stage le 01 juin 2016.
Vous pouvez retrouver les textes sur le site de Pass’Pro (pass-pro.univ-lille1.fr).
La gratification minimale est fixée à 546 € pour 151.67h/mois (ou 554.40€ pour 154h par mois). En fait, la
gratification est horaire : 15% du plafond horaire de la sécurité sociale, soit 3,60 €/heure. Renseignez-vous auprès de
votre organisme d’accueil pour être sûr(e) de ce qu’il entend quand il vous propose 546€/mois !
Cette gratification vous est due quelque soit le montant des avantages (transports, tickets restaurants, logements…)
qui vous sont accordés.
Par contre, le dépassement du seuil des 15% du plafond horaire de la Sécurité Sociale s’apprécie en tenant de votre
gratification et des avantages perçus.
*Mentions obligatoires