Physiologie et exploration de la motricité ano

Physiologie et exploration de la motricité ano-rectale
Mécanisme de la continence
Journées Inter-Universitaires de DES
Rouen – Avril 2014
Sommaire
I.
II.
III.
IV.
Anatomie du complexe rectoanal
Mécanisme de la continence
Mécanisme de la défécation
Explorations fonctionnelles
I. Anatomie du complexe recto-anal
• Le complexe musculo-ligamentaire
– Sphincter anal externe
– Releveurs de l’anus
– Paroi rectale et sphincter interne
• Le système d’innervation
– Volontaire
– Automatique
Appareil musculaire
Colonne recto-anale mesure environ 15 cm de long
Structures pariétales et sphinctériennes ano-rectales
peuvent être séparées en 3 groupes élémentaires
Paroi rectale et sphincter anal interne
Muscles élévateurs et structures
ligamentaires d’ancrage
Sphincter anal externe
Appareil musculaire
Sphincter anal externe
Muscle strié constitué de trois couches
concentriques formant un anneau de 7 à 10
mm d’épaisseur sur 25 à 30 mm de hauteur
Partie profonde
liée aux fibres du muscle puborectal, participe
pour partie au tonus de fermeture du canal
anal, et effecteur principal de la continence
dite urgente ou volontaire
Partie superficielle
formant une boucle autour du canal anal
insérée en avant sur le centre tendineux du
périnée et en arrière sur le coccyx en entrant
dans la constitution du ligament anococcygien
Partie sous-cutanée
liée en avant aux muscles
bulbocaverneux, aux
faisceaux transverses
superficiels du périnée et
aux téguments
Appareil musculaire
Muscles élévateurs et
structures ligamentaires
d’ancrage
En forme d’entonnoir
Constitué par les fibres
de l’élévateur de l’anus,
du fascia pelvien et des
muscles coccygiens
Participent par leur
forme au soutien des
structures pelviennes et
rectales
Séparent le pelvis et les
fosses ischio-rectales
Appareil musculaire
Paroi rectale et sphincter anal interne
Fibres lisses
organisées en deux
couches principales
longitudinale
externe
circulaire
interne
Couche circulaire interne épaissie dans sa partie basse pour former
sphincter anal interne
structure circulaire continue épaisse de 3 à 4 mm
entourant la partie haute et moyenne du canal anal,
assure une activité tonique permanente qui participe
majoritairement aux pressions de repos du canal anal.
Innervation de la région
Innervation mixte somatique et végétative
Innervation somatique
- Passe par les fibres du nerf
pudendal
- Contrôle le sphincter externe
- Relais médullaire sacré donnant
racines S2 – S3 – S4
- Soumis à un contrôle supramédullaire
- Responsable de la continence
volontaire
- Innerve la peau périanale et la
marge anale
Innervation de la région
Innervation végatative
Plexus
hypogastrique
supérieur
Plexus
hypogastrique
inférieur
- Association sympathique
parasympathique
- Passe
par
hypogastriques
les
et
plexus
- Contrôle la motricité de la paroi
rectale et le sphincter anal
interne
- Reçoit
les
informations
sensitives de plénitude rectale et
de la sensibilité discriminative
Le sphincter anal interne possède une innervation extrinsèque
via le système végétatif, mais également une innervation
intrinsèque myogène à l’origine du réflexe recto-anal inhibiteur
II. Mécanisme de la continence
• Organe réservoir : côlon distal
• "Sphincter ouvert" : charnière recto-sigmoidienne
• Organe compliant = système capacitif : rectum
• Organe résistant = système résistif : anus, sphincters interne
et externe, sangle puborectale
Réservoir colique
Charnière recto-sigmoïdienne
"Sphincter ouvert"
Stockage des matières solides :
côlon descendant et sigmoïde
Rectum : système capacitif
• Propriétés viscoélastiques de la paroi
Relation tension-volume de la paroi non linéaire : adaptation d’un volume
important pour une faible pression
• Contrôle nerveux
Nerf hypogastrique, voie inhibitrice NO
Anus : système résistif
Charnière recto sigmoidienne
Sangle pubo-rectale
Sphincters interne et externe
Canal anal : longueur 2-3cm
Zone de haute pression 5 à 9 kPa
Continence : conditions basales (au repos)
• Vacuité rectale
• Canal anal : haute pression
– 5 à 9 kPa sur 3 cm
– Rôle du sphincter interne +++
qui assure une barrière de
pression permanente
– Angle ano-rectal
• Rectum : basse pression
(1 kPa)
Pression anale > Pression rectale
Pas d’issue de gaz ou de matière
Effets de la posture et de l’activité
Paroles, rire, toux, port de charge
 Pression abdominale
 Pression rectale
Continence menacée
Contraction réflexe du SE
et de la sangle pubo-rectale
 Pression anale
et de l’angulation ano-rectale
Réflexes recto-sphinctériens (1/2)
Réflexe d’échantillonnage = séquence motrice stéréotypée
Distension d’un ballonnet intra-rectal avec un faible volume d’air :
Contenu rectal
Contraction rectale propulsive
(réflexe recto-rectal)
Canal anal : ouverture réflexe, analyse
discriminative de la nature du contenu
par les récepteurs de la muqueuse
Relâchement du SI
(RRAI : réflexe inné)
Protection de la continence
Contraction du SE
(RRAE : réflexe acquis)
Voie efférente : nerf honteux
Réflexe spinal sacré
Réflexes recto-sphinctériens (2/2)
III. Mécanisme de défécation
Conditions environnementales favorables
Contraction soutenue du colon terminal
+ poussée abdominale
Abaissement du plancher pelvien
Relâchement de la sangle pubo-rectale
Disparition de l’angulation recto-anale
Contrôle nerveux
Contrôle nerveux
Cortex cérébral
Cordons postérieurs de la moelle
Voie lemniscale
Perception de
plénitude rectale
Conditions favorables
Capacités adaptatives du rectum
Evacuation autorisée
Evacuation différée
IV. Explorations Fonctionnelles
• Manométrie anorectale
• Défécographie
• Exploration éléctrophysiologique périnéal
Manométrie anorectale
Matériel
• 2 types de sondes
-
à cathéter perfusé
à cathéter à air
• Capteurs de pressions
reliés à la sonde
transforment
signal
mécanique en signal
électrique
• Enregistrement
tracé
d’un
Manométrie anorectale
Cathéter perfusé à 4 voies de pression
Ballonnet intra rectal simule arrivée
matières fécales dans le rectum
Permet l’étude des réflexes et de la
sensibilité rectale
Manométrie anorectale
Paramètres étudiés
Pressions
Repos
Contraction volontaire
Etude de la synergie
abdomino-pelvienne
Poussée volontaire
Epreuve d’expulsion du ballonnet
Réflexes
Sensibilité rectale:
volumes seuils
Réflexe recto anal inhibiteur
Réflexe recto anal excitateur
Sensibilité
Volume seuil de 1er besoin
Volume maximal tolérable
Compliance
Manométrie anorectale
Tracé de contraction anale volontaire
Manométrie anorectale
Réflexes recto-anaux
Pression
intrarectale
RRAI
RRAE
Manométrie anorectale
Tracé de compliance rectale
Courbe pression /
Volume obtenue par
distension progressive
ballonnet intra-rectale
Pente de la courbe
reflète
compliance
rectale
Le rapport
volume
maximum tolérable/
pression maximum =
compliance maximale
Manométrie anorectale
Synergie recto-anale et poussée volontaire
Manométrie anorectale
Synergie recto-anale et poussée volontaire
Défécographie
Technique
Étude radiographique de l’évacuation
du rectum
Étude de la morphologie statique et
dynamique de la région anorectale au
repos, en retenue et à l’exonération
Reproduit
des
physiologiques:
Position assise
Consistance du
contraste
conditions
produit
Marquage des organes de voisinage
Homme: grêle
Femme: + vessie, vagin
de
Défécographie
Aspects normaux
–
–
–
–
1-au repos
2-en retenue
3 -en poussée
4-évacuation du rectum
5-Évolution de l’évacuation
6- évacuation complète du
rectum
– 3 paramètres
– - jontion anorectale et
sa position
– -angle anorectal
– -ouverture ou non du
canal anal
3 paramètres à décrire:
Position de la jonction
anorectale
Angulation anorectale
Ouverture ou non du canal
anal
1- aspect de repos
2-en retenue
3- en poussée
4-évacuation du
rectum
– 5-évolution
– 6évacuation complète
du rectum sans résidus
Défécographie
Aspects pathologiques
Exploration éléctrophysiologique périnéal
Intérêts
Diagnostic
Topographique
Pronostic
Recherche d’une lésion
nerveuse périphérique
Atteinte tronculaire,
radiculaire ou plexique
Estimation des capacités
de récupérations
Temps de latence
distale du nerf pudendal
Latence
sacrées
EMG
Potentiels évoqués
corticaux
Exploration éléctrophysiologique périnéal
EMG de détection
Enregistrement de l'activité électrique du sphincter anal grâce l'insertion
d'une aiguille dans le sphincter,
L'activité électrique est mesurée au repos et lors d'une contraction
volontaire de ces muscles.
L'interprétation :
Tracé de type myogène  existence d'une maladie musculaire
Tracé de type neurogène  existence d'une lésion nerveuse
Exploration éléctrophysiologique périnéal
Temps de latence distale du nerf pudendal
Stimulation d’une branche
du nerf pudendal par voie
endorectale
Recueil sur le sphincter anal
par l'électrode de surface à
la base du doigt au contact
du sphincter
Électrode endo-anale
Pôle de stimulation située sur l'extrémité pulpaire du
doigt de l'examinateur, pole de recueil en regard la MCP
Toute augmentation du
temps de latence témoigne
d'une atteinte du nerf
pudendal
Exploration éléctrophysiologique périnéal
Potentiels évoqués corticaux
Stimulation électrique périnéale
Recueil par microélectrodes sur le
scalp
enregistrant
l'activité
électrique superficielle corticale
Ce test explore l'ensemble des
voies somesthésiques : nerf
pudendal, cordons postérieurs
médullaires, voies lemniscales du
tronc cérébral, thalamus, cortex
pariétal
Ne permet pas de déterminer le
niveau de la lésion
Exploration éléctrophysiologique périnéal
Etude des latences sacrées
Stimulation de l'afférent sensitif
par électrodes externes (nerf
clitoridien, nerf dorsal de la
verge)
Recueil par électrode de contact
dans le sphincter anal
Etudie l'intégrité de l'arc réflexe
nerf pudendal-métamères S2S3S4
Tout allongement ou le non
recueil de la réponse, témoignent
d'une perturbation sur l'arc
réflexe
Physiologie et exploration de la motricité ano-rectale
Mécanisme de la continence
Journées Inter-Universitaires de DES
Rouen – Avril 2014